Técnicas de Esterilización

Esterilización quirúrgica

Essure: Esterilización Trans-cervical

El micro-inserto Essure fue introducido en el 2002 como el primer dispositivo anticonceptivo permanente colocado por histeroscopía
aprobado por la FDA. Actualmente más de 750 mil mujeres se han sometido al procedimiento y aunque este está diseñado para ser
permanente, ocasionalmente se presentan para una remoción del mismo.

Muchas técnicas y productos se han investigado para la esterilización transcervical. Aún así, hasta el momento la mayoría resultó
tener altas tasas de fallo y de complicaciones, como lo fue el uso de agentes corrosivos como el ácido nítrico, obstrucciones
mecánicas con materiales como el silicón  y electrocirugía para destruir el tejido tubario.   

 Essure es un pequeño resorte flexible que se inserta en las trompas de Falopio y a  través del cérvix.    Essure causa una
inflamación estéril,  puede ser tan efectivo como la esterilización quirúrgica,  y  cuando se usa de acuerdo a sus instrucciones, no
requiere utilizar otro anticonceptivo adicional.

La esterilización por histeroscopía evita la necesidad de realizar incisiones y de entrar a la cavidad abdominal, disminuye el riesgo de
injuria, dolor postoperatorio y permite una recuperación más rápida. Puede ser realizada en la oficina con sedación o bloqueo
paracervical.Es  una opción para mujeres que no son candidatas a laparoscopía.  Estas ventajas podrían hacer que disminuya el
número de esterilizaciones quirúrgicas.

Producto

Essure se compone de fibras de acero inoxidable y polietileno tereftalato (PET) cubiertas por una bobina externa de níquel-titanio,
todo empacado con un sistema de uso único.  La bobina empacada se encuentra comprimida, pero una vez colocada esta se
expande y  las fibras de PET estimulan el crecimiento del epitelio que recubre el lumen de la tropa, que termina por infiltrase en el
dispositivo y en cuestión de semanas produce oclusión tubaria.

Para confirmar esto, se recomienda una histerosalpingografía  a las 12 semanas, y se le dice a la paciente que debe planificar con
otros métodos hasta que se confirme la oclusión tubaria por este medio. 

Essure tiene una eficacia del 99.83%, equiparando el resultado obtenido por los métodos quirúrgicos de esterilización.  Tiene
también un alto porcentaje de satisfacción en las usuarias.

Procedimiento

Para el procedimiento se utiliza el dispositivo de esterilización histeroscópica que viene con el Essure; un histeroscopio rígido,
pinzas histeroscópicas y solución salina para que actúe como el medio de distensión (tibia para evitar espasmo tubárico).

No requiere anestesia, pero se ha recomendado la premedicación con AINEs, y si la paciente no puede tolerar el procedimiento, se

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recomienda el uso de benzodiacepinas.

Primero se hace la preparación cervical de rutina para histeroscopia y se llena de solución salina la cavidad (la menor cantidad
posible para evitar el edema tisular), se inspecciona con el  histeroscopio, si se visualizan las trompas y no hay problemas de
accesibilidad, se procede a abrir el empaque de Essure y se realiza la colocación.

Para esto se coloca la funda de introducción en el canal de trabajo del histeroscopio, se posiciona en frente la entrada a la trompa
uterina, se coloca el dispositivo dentro de la funda y con una guía se introduce en el lumen tubárico y una vez colocado en la
posición deseada se presiona el botón de despliegue que hace que la bobina metálica se expanda y que el dispositivo quede fijo en
la trompa. Luego se extrae el sistema de inserción  y se repite el procedimiento con la otra trompa.

Essure se inserta en la porción proximal de la luz de las trompas de Falopio, el microinserto provoca una respuesta tisular benigna,
de naturaleza local, fibrótica y oclusiva, que consigue que se fije firmemente el dispositivo en el interior de la trompa, de esta manera
provee esterilización permanente por la oclusión de las trompas.

Ventajas

 No hay que hacer una incisión, menos dolor postoperativo, se puede realizar en pacientes con problemas de adherencias y con
comorbilidades que no recomienden el uso de laparotomía o laparoscopia.

Efectividad

 El procedimiento ha demostrado sersimilar o mejor que otros métodos de esterilización. En un estudio de 50 mil pacientes a las que
se les realizó la esterilización transcervical con Essure, solamente se reportaron 64 embarazos (0,0013%).

En un seguimiento de 5 años se calculó el riesgo de embarazo con el procedimiento de tan solo de 2,6 por cada 1000 casos (0,26%),
lo que es menor que la mayoría de procedimientos quirúrgicos para la esterilización, que en promedio tienen un riesgo de embarazo
de hasta 1,31% a 5 años.

Contraindicaciones

Contraindicado en casos de:

Inseguridad acerca de la esterilización permanente

Embarazo o sospecha de embarazo

Menos de 6 meses desde un aborto o un parto

Infección pélvica activa o reciente

Patología tubaria que imposibilite el acceso a esta desde la cavidad uterina

Alergia al medio de contraste que imposibilite la confirmación por histerosalpingografía

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Posibles complicaciones

 Infrecuentes, se han reportado efectos adversos en menos de 1 por cada 5000 pacientes. Entre los efectos no deseados
secundarios a la esterilización se han visto:

Perforación tubaria o uterina (se ha reportado hasta en un 2,8% de los casos)

Expulsión de uno o ambos dispositivos (menos del 1% en un seguimiento de 42 meses)

Dolor pélvico (retirar Essure si se descartan otras etiologías de dolor pélvico)

Infección  (riesgo similar a otros procedimientos histeroscópicos )

Otras: Alergia al níquel, embarazo ectópico.

Ciertos efectos pueden estar asociados al uso de Essure y pueden manifestarse unos meses posterior a la inserción de Essure, tal
como  dolor abdominal, sangrado irregular, menstruación dolorosa, spotting durante la ovulación, metrorragia:

Sangrado uterino anormal

5-12%

Metrorragia 

23% los primeros meses

Remoción

Menos de 15 casos se han reportado en la literatura y la mayoría de estos fueron 3 meses posteriores a la inserción. Esta se puede
hacer mediante histeroscopia o por laparoscopia dependiendo del criterio del médico.

Se presenta mayor dificultad después de las 12 semanas de haber colocado el dispositivo, por esto se recomienda la remoción
histeroscópica en este intervalo o en los dispositivos parcialmente expulsados. En el caso en que se prefiera el método
laparoscópico se recomienda salpingectomía antes que salpingostomía.

Adiana

Adiana es un método anticonceptivo novedoso para la esterilización quirúrgica permanente por vía histeroscópica, aprobado en 2005
por la FDA. Actualmente es utilizado en 27 países de la Unión Europea.    Este método no requiere de incisiones y no requiere
anestesia para su colocación.

Mecanismo de acción

Un catéter es colocado dentro de la trompa de Falopio, a través del ostium tubárico con el uso de un histeroscopio. El catéter libera

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energía mediante  radiofrecuencia a bajas dosis, lo que produce una lesión superficial de aproximadamente 1 cm de largo,  luego se
inserta un pequeño dispositivo de silicona, el cual creará un tejido cicatricial que al cabo del tiempo obstruirá la trompa. 

Este procedimiento se realiza en forma bilateral.  Se ha descrito un porcentaje de éxito de colocación del dispositivo de un  94% y
después de un segundo intento se alcanzó una tasa del 95%

El tiempo medio para la colocación del dispositivo es de 12 minutos. Al igual que con ESSURE, se debe esperar un mínimo de tres
meses para que el tejido de granulación producido alrededor de Adiana, obstruya por completo la luz tubárica.  Esto será
comprobado mediante histerosalpingografía, entre tanto, la paciente debe utilizar un método contraceptivo alternativo.

Una diferencia con el métodoEssure es que este dispositivo ADIANA queda en su totalidad contenido en el interior de la trompa, sin
que el extremo alcance la cavidad uterina, lo cual no influye ni dificulta la posibilidad de realizar pruebas uterinas posteriores o una
posible FIV. 

Beneficios del método Adiana

Es  un procedimiento definitivo. Una vez confirmada la obstrucción de ambas trompas, no se tiene que usar otro método
anticonceptivo alternativo.

No se requiere realizar incisiones, ni tampoco anestesia.

Es un método efectivo, con una índice del 98.4%.

La recuperación es rápida. La mayoría de mujeres pueden retornar a sus actividades normales el mismo día de la inserción.

El dispositivo no utiliza hormonas que puedan afectar el ciclo menstrual

Los dispositivos están íntegramente en el interior de las trompas.

Complicaciones

Mínimo riesgo de embarazo

Colocación incorrecta del dispositivo

Síntomas durante o inmediatamente después del procedimiento; calambres leves o moderados, spotting  o sangrado vaginal, dolor
pélvico o lumbar, náuseas.

Para la colocación de Adiana después de un parto se recomienda esperar, como mínimo 3 meses

Técnicas de esterilización femenina: Laparotomía y Laparoscopía

Existen técnicas de esterilización no reversibles que tienen como finalidad eliminar definitivamente la capacidad reproductiva de la
pareja. Cuando se suman las técnicas masculinas y femeninas, la esterilización quirúrgica continúa siendo el método más habitual
para el control de la natalidad utilizado por parejas. Las técnicas quirúrgicas para ocluir la permeabilidad tubárica incluyen la
aplicación de dispositivos mecánicos, la electrocoagulación de la trompa y la escisión tubárica, con o sin separación

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Laparotomía

En la intervención por vía de laparotomía, se acostumbra realizar una incisión horizontal pequeña a nivel suprapúbica, se disecan los
planos hasta llegar a la cavidad abdominal y posteriormente se realiza la técnica de esterilización definida por cada cirujano en cada
caso.

Técnica de Pomeroy: Resección media de la trompa después de ligar el segmento con dos suturas reabsorbibles.

Método de Irving: Se reseca la porción media de la trompa y el muñón principal de cada trompa se vuelve hacia el útero y se sutura
en una pequeña incisión de la pared uterina, creando un asa ciega.

Método de Uchida: Se inyecta una solución de adrenalina-salino (1:1000) debajo de la mucosa de la porción media de la trompa,
separándola de la trompa subyacente. Se realiza una incisión de la mucosa del borde antimesentérico de la trompa, y se reseca un
segmento de la trompa bajo tracción, de tal forma que el muñón proximal ligado se retraerá debajo de la mucosa cuando ésta se
libere. Entonces, se cierra la mucosa con suturas, encerrando el muñón proximal y separándolo del distal[1].

Colocación de una pequeña cinta Silastic o Anillo de Falope: Se agarra la porción media del istmo con las pinzas pasadas a
través de una sonda cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Se tira de un asa de la trompa hacia la sonda y se empuja
el cilindro externo, liberando el anillo de Silastic alrededor de la base del asa de la trompa, lo que producirá una necrosis isquémica.

Si no se puede tirar rápidamente de la trompa hacia el aplicador, el cirujano debe parar y pasar a electrocoagulación, ya que correría
el riesgo de lacerar la trompa con el aplicador del anillo de Falope. Con el laparoscopio debe  inspeccionarse de cerca la trompa
para comprobar que todo el grosor de ésta ha pasado a través del anillo de Falope.

Clip de plástico y de metal Hulka: Se coloca a través de la porción media del istmo, asegurándose de que el aplicador forma el
ángulo adecuado con la trompa, y ésta está completamente  contenida en el clip antes de cerrarlo[1].

Clip de Filshie: Es un dispositivo con forma de bisagra, realizado en titanio y un recubrimiento de silicona. El clip de Filshie también
se debe colocar  con un ángulo adecuado, en la porción ístmica media. Se debe comprobar que el yunque de la patilla posterior se
vea completamente a través del mesosálpinx, para asegurarse que todo el grosor de la trompa está dentro de las patillas del clip,
antes de cerrarlo.Debido a su bajo índice de embarazo, ha desplazado al clip de Hulka.

 Comparación de las técnicas de esterilización

La salpingectomía parcial es usada durante la esterilización postparto (idealmente realizada dentro de las 48h después del parto
vaginal o durante la cesárea). Por otro lado, el uso de dispositivos oclusivos, como el anillo o el clip, es un método comúnmente
usado en la esterilización de intervalo (como mínimo 6 meses después del nacimiento).

El uso de dispositivosoclusivos, más que la ligadura y la transección, tiene la ventaja de la rapidez y facilidad del procedimiento.

Los dispositivos oclusivos no pueden colocarse si la trompa está engrosada por una salpingitis previa, mientras la electrocoagulación
bipolar puede realizarse en cualquier trompa.

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Con el anillo de Falope el dolor es mayor durante las primeras horas luego de la colocación, aunque puede evitarse bañando las
trompas con unos pocos mililitros de lidocaína justo antes de poner el anillo.

El riesgo de complicaciones debido a la realización de esterilización usando tanto técnicas laparoscópicas y laparotómicas es bajo.
La minilaparotomía tiene un índice similar de complicaciones intraoperatorias que la esterilización laparoscópica, pero un índice
mayor de complicaciones postquirúrgicas, tanto en el período postoperatorio como en el intervalo.

Las complicaciones aumentan con el uso de anestesia general, cirugía abdominal o pélvica previa, antecedentes de EPI, obesidad y
diabetes mellitus. La salpingitis como complicación quirúrgica es rara; es más frecuente con la electrocoagulación que con técnicas
no eléctricas.

La esterilización laparoscópica tiene una serie de ventajas con respecto a los procedimientos abiertos. La pérdida de sangre
intraoperatoria, la dehiscencia de la herida y los hematomas son más frecuentes en la minilaparatomíaque en la laparoscopía. Por
otro lado, la operación puede ser llevada a cabo usando sólo 10mm de extensión con la obvia ventaja cosmética. Además, el
abordaje laparoscópico permite la visualización óptima del útero y anexos, así como de otros órganos intraperitoneales.

Los métodos más efectivos a los 10 años fueron la electrocoagulación unipolar (se ha abandonado debido al riesgo de quemaduras
en el intestino) y la salpingectomía parcial.

Los menos efectivos fueron la electrocoagulación bipolar y el clip de Hulka-Clemens (no se incluyó el clip de Filshie). La
electrocoagulación tiene un índice muy bajo de fracasos a largo plazo si se coagula una adecuada porción de la trompa (coagulación
en 3 o más sitios).

Los fallos en los anillos de Falope y los clips generalmente se deben a una mala colocación, y si se produce una gestación,
normalmente es intrauterina. Después de  la electrocoagulación bipolar, el embarazo puede ocurrir por una fístula tuboperitoneal, y
en más del 50% de los casos el embarazo es ectópico. Si la energía eléctrica es insuficiente, permanece una pequeña banda de la
trompa uterina que mantiene intacta su luz y permite un embarazo intrauterino.

Muchos fracasos aparecen en el mes posterior a la laparoscopía como resultado de una gestación establecida antes de realizarse la
esterilización. Otra causa de fracasos es la presencia de alteraciones anatómicas, normalmente adherencias que rodean u ocultan
una o ambas trompas. Sin embargo, a pesar de estos posibles fallos, las técnicas quirúrgicas se consideran bastante seguras y
efectivas.

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TODOS LOS DIBUJOS SON TOMADOS DE:

Wheeless, Clifford.  Roenneburg, Marcella.   Atlas of Pelvic Surgery – online edition - .

http://www.atlasofpelvicsurgery.com/home.html