NASKAH KERJASAMA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

DENGAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI DIII – FARMASI
Nomor : B / 05 / IV / 2010 / RUMKIT
Nomor : 103 / FA.2 / E.22 / IV / 2010

TENTANG
PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
DI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Sepuluh yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. NAMA : Dr. Syafrizal, MM

NRP : 58040992
JABATAN : KARUMKIT BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO
ALAMAT : Jl. Ahmad Yani No. 116 Surabaya

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. NAMA : Dra. Prihardini, Apt

JABATAN : Dekan Fakultas Farmasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
ALAMAT : JL. Wachid Hasyim No. 65 Kediri

Bertindak untuk dan atas nama Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri, selaku Dekan
yang membawahi Fakultas Farmasi Program Studi DIII – Farmasi untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam hal peningkatan kecakapan dan ketrampilan Praktek Kerja
Lapangan bagi Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
dengan ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Yang dimaksud dalam naskah kerja sama ini :

1. Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA merupakan Rumah Sakit Pemerintah Propinsi Jawa Timur
berkedudukan di Surabaya yang disamping berfungsi memberi pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, juga digunakan untuk pendidikan tenaga kesehatan serta
penelitian, selanjutnya disebut Rumah Sakit.
2. Program Studi DIII – Farmasi Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri yang selanjutnya PIHAK KEDUA adalah institusi yang mempunyai
fungsi pendidikan calon tenaga Asisten Apoteker Diploma III, selanjutnya disebut
Program Studi DIII - Farmasi.

BAB II
DASAR DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini didasarkan atas saling membantu dan saling mendapat manfaat.
2. Kerjasama ini bertujuan untuk :
a. Peningkatan penyelenggaraan pendidikan calon tenaga kesehatan dengan program
yang berorientasi kepada masyarakat serta meningkatkan pengabdian Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri kepada masyarakat.
b. Peningkatan pengetahuan ketrampilan dan pengabdian para calon tenaga kesehatan
dalam rangka peningkatan, pemerataan dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
c. Meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di rumah sakit.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3

Kepala Rumah Sakit adalah Penanggung Jawab Tertinggi dalam pengelolaan pelayanan,
pendidikan, penelitian dan masalah administrasi umum, serta keuangan Rumah Sakit.
 Pasal 4

Dekan Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri adalah Penanggung
Jawab Tertinggi Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan
bertanggung jawab secara administratif kepada Rektor Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri dan Kepala Badan Penyelenggara Pendidikan Bhakti Wiyata.

BAB IV
RUANG LINGKUP DAN WILAYAH KERJA
Pasal 5

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi :

1. Pemanfaatan Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan di Rumah Sakit sebagai tempat
Praktek Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
yang meliputi Program Studi DIII – Farmasi.
2. Pemanfaatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sebagai Pusat
Pengembangan Ilmu dan Teknologi bagi peningkatan upaya kesehatan masyarakat.

BAB V
KETENAGAAN / PERSONALIA
Pasal 6

Dekan Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dapat meminta
tenaga pengajar dan pembimbing kepada Kepala Rumah Sakit dengan mengajukan
permohonan kepada Kepala Rumah Sakit.

Pasal 7

Tenaga Medis atau Keperawatan ( PP 32 / 1996 ) yang mengajar dan atau membimbing
praktek di Rumah Sakit harus mendapat tugas/ ijin/ seijin Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.

Pasal 8

Tenaga pembimbing praktek tersebut pada pasal 6 dan pasal 7 diangkat dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Dekan Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri dengan mendapat imbalan dari Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan telah disepakati bersama.
 BAB VI
PELAKSANAAN DAN EVALUASI PRAKTEK
Pasal 9

Para Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang akan
menjalankan praktek di Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya
diserahkan oleh Dekan Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
dengan surat penugasan.

Pasal 10

Persiapan penyusunan jadwal penyelenggaraan dan evaluasi praktek di Rumah Sakit

dijalankan bersama oleh pejabat yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit dengan Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dengan mengingat daya tampung mahasiswa praktek
di Rumah Sakit dan kepentingan mutu pelayanan di Rumah Sakit.

Pasal 11

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri mengajukan proposal rencana praktek
sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum waktu praktek.

Pasal 12

Jadwal praktek dan evaluasi praktek ditentukan bersama oleh Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri dengan pihak Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya.

BAB VII
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 13

1. Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang
menjalankan praktek di Rumah Sakit mendapatkan bimbingan dari pembimbing praktek
sesuai tujuan praktek.
2. Para Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang
menjalankan praktek di Rumah Sakit berhak menggunakan fasilitas Rumah Sakit yang
ada sesuai tujuan pendidikan dengan bimbingan oleh pembimbing praktek.
 Pasal 14

1. Para Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang
menjalankan praktek di Rumah Sakit berkewajiban mentaati tata tertib, peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit, sopan santun serta menjunjung tinggi kode etik profesi.
2. Para Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang
menjalankan praktek di Rumah Sakit wajib memelihara fasilitas sarana dan prasarana
yang ada di tempat praktek.
3. Mahasiswa yang dikarenakan suatu hal menyebabkan kerusakan alat/ kerugian bagi
Rumah Sakit wajib mengganti alat/ menutup kerugian tersebut.
4. Mahasiswa yang sakit pada saat melaksanakan praktek di Rumah Sakit maka biaya
pemeriksaan dan pengobatan ditanggung oleh mahasiswa sendiri sesuai ketentuan dan
kebijakan yang berlaku.
5. Mahasiswa Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang
menjalankan praktek di Rumah Sakit berkewajiban menyelesaikan pembayaran
retribusi yang ditetapkan Rumah Sakit melalui Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri sebelum melaksanakan praktek.

Pasal 15

Para Mahasiswa yang telah selesai menjalankan praktek di Rumah Sakit akan diserahkan
kembali kepada Dekan Fakultas Farmasi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri oleh
Rumah Sakit.

Pasal 16

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri membantu melengkapi fasilitas, sarana
praktek di Rumah Sakit sesuai dengan kemampuan yang telah disepakati.

BAB VIII
LAIN-LAIN
Pasal 17

Demi kesempurnaan kerjasama ini kedua belah pihak mengadakan rapat koordinasi dan
evaluasi minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
 Pasal 18

Apabila terjadi perselisihan, akan diselesaikan bersama secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 19

1. Keputusan bersama ini berlaku untuk waktu 2 (dua) tahun dan dapat diubah dan
diperpanjang atau diakhiri atas persetujuan bersama.
2. 3 (tiga) bulan sebelum keputusan ini berakhir akan diadakan evaluasi bersama untuk
menentukan langkah selanjutnya.

Pasal 20

1. Hal – hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan Bersama ini akan diatur kemudian
atas dasar musyawarah dan mufakat.
2. Surat Keputusan Bersama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinjau kembali bila ternyata ada ketidaksesuaian dalam
penetapan.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun, yang
telah disepakati dan ditandatangani bersama.

DITETAPKAN DI : SURABAYA
PADA TANGGAL : 29 APRIL 2010

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Dekan Fakultas Farmasi
H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri

Dr. Syafrizal, MM Dra. Prihardini, Apt

NRP. 5840992