You are on page 1of 9

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra de CHIRURGIE Nr.2

Şeful catedrei:conferintiar universitar Vladimir Cazacov


Conducătorul grupei: dr.m., conferenţiar universitar,Alexandru Iliadi

Foaia de observaţie clinică


a bolnavului Bulba Vitalie

Curator : Cirtica Cristina,studentul anul V, facultatea


MEDICINĂ Nr.1 gr.M1313

CHIŞINĂU 2017

I. ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale

Numele şi prenumele Bulba Vitalie


Virsta 11.07.1975, 42 ani
Domiciliul: adresă Mun. Balti
Starea civilă Căsătorit, 1copil
Locul de muncă Şomer
Data şi ora: internarii 19.02.2018 / în jurul orelor 10:00
Diagnosticul instituției care a trimis: Colecistita calculoasa, Chist pancreatic,
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Chist pancreatic
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul definitiv clinic:

2. Acuzele la momentul curatiei


Pacientul la momentul curatiei, bolnavul acuza dureri de intensitate moderata in regiunea
plagii post-operatorii.
Acuze la momentul internarii:
La momentul internarii, bolnavul acuză dureri in centura de intensitate mare, dureri difuze
abdominale, preponderent in hipocondrul sting cu iradiere in spate, vome post-prandiale cu
ameliorarea starii de sanatate, slabiciune pronuntata, scadere ponderala 15 kg in ultimele 2
luni.

3. Istoricul actualei boli


Se consideră bolnav de aproximativ 5 ani, cind pentru prima data a fost stabilit
diagnosticul de litiaza biliara. Pacientul a urmat tratament medicamentos cu respectarea
regimului dietetic. Cu 3 ani in urma in rezultatul unei mese copioase, a suportat primul acces
de pancreatita acuta, a fost internat de urgenta in sectia ATI a SCM or. Balti.Periodic
pacientul mai avea accese de durere in centura, s-a adresat la medic, in urma USG s-a
depistat un chist de dimensiuni mici la nivelul capului pancreasului. La indicatia medicului
chistul pancreatic trebuia supravegheat in dinamica.In ianuarie 2018, in urma unei mese
copioase pacientul din nu a avut un acces de pancreatita, acuzind dureri severe sub forma de
centura, vome post-prandiale in numar de 2, 3ori pe parcursul zilei, scadere in greutate, 15
kg in ultimele 2 luni,scaderea poftei de mincare, inapetenta, slabiciune generala pronuntata.
S-a adresat la medic si a fost trimis la SCR pentru stabilirea tacticii de tratamen.
4.Istoricul vieţii bolnavului.
 Date biografice succinte: S-a născut în or Balti fiind al doilea copil în familie din
trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A
crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă
conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Alimentaţia
– suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.
 Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 18 de ani, in calitate de
șofer, condiţiile de muncă satisfacatoare, cu respectarea regimului de muncă și odihnă (cu
unele excepții).
 Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde
normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 1 copil.
 Deprinderi nocive:periodic fumeaza, alcool nu consuma
2
 Antecedente personale patologice:HVA in copilarie
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse
alimentare, polen - neaga .
 Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.

II. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinică a bolnavului.


 Starea generală:satisfacatoare.
 Conştiinţa: clară.
 Poziţia bolnavului:activă.
 Expresia feţii: obișnuită.
 Constituţia: tip constituţional-normostenic, corespunde exteriorului cu vîrsta,
dezvoltarea fizică normală.
 Tegumentele și mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupții cutanate,
depigmentația, leziunele de grataj, ulcerațiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente.
 Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil.
 Unghiile:fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și fără aspect de sticlă de
ceas.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea pliului în regiunea Traube
nu depășește – 3 cm
 Edeme periferice:absente
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile,
forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și
durerea la palpare.
 Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
 Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor
jugulare absente.
 Muşchii:slab dezvoltaţi, atrofie locala a muschilor gambei stingi.
 Ţesutul osos:absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
 Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii.

2. Aparatul respirator.
 Acuze: din partea sistemului respirator nu prezintă.
 Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respurator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențeleși
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.
- Frecvența respirației– 19/min
 Palpația:

3
 Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutiacomparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar. Este respectată o simetricitate
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plămînilor:


Drept Stîng
Linia Coasta VI Pînă la coasta IV
medioclaviculară apoi inf.
Linia axilară Coasta VII Coasta VIII
anterioară
Linia axilară Spaţiul i/cIX Coasta X
posterioară
Linia scapulară Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebrală La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebr. T
XII
 Auscultaţia:Auscultativ, pe toată aria suprafeței pulmonare se determină murmur
vezicular, raluriabsente, frotație pleurală – absentă. Bronhofonia în regiunile simetrice se
propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu sunt prezente.

3. Aparatul cardiovascular
 Acuze:absente
 Inspecţia.
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
 Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac)și a vaselor mari nu se atestă.
 Percuţia.
 Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cmla exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
 Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
 Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
 Configuratia cardio-vasculara:

Dreapta Stinga
4
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă
al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclavicularăstîngă

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul


intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex - clare,
ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-76/min
Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.
 Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera radială
puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 76/min, deficit
de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul
dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare se determină dilatarea varicoasă a
gambei drepte, palpator segmente puțin dure şi/sau dureroase se determină de asemenea la
gamba dreaptă.
Tensiunea arterială: braţul stîng 120/80 mm Hg
braţul drept 120/80 mm Hg

4. Aparatul digestiv.
Acuzele. La momentul curatiei acuze din partea sistemului digestiv nu sunt
- Dureri în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice
(eructație, pirozis, greața, vomă), senzație de greutate în abdomen (meteorism, mărirea în
volum a abdomenului), hemoragie (esofagiană, gastrointestinală) - absente

Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-
pală, curată.Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează. Limba
este umeda, de culoare zoză, crăpături nu se observă.
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participă la actul de respirație. Semne de
ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Nu prezintă semne de iritare a peritoneului.
La nivelul portinii mediane a bdomenului este prezenta plaga post-operatorie, de
aproximativ 25 cm, iar sub hipocondrului drep se vizualizeaza 4 drenuri de evacuare.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere pe traiectul plagii post-operatorii si la nivelul
drenajelor.Semnul Blumberg și negativ.
5
Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice.
Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - timpanism
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate..
- Ficatul
Percutia după Kurlov – dimensiunile 12*10*8 cm
Palpația – marginea moale, consistența elastică
- Splina: dimensiuni la percuție 8*6 cm
- Scaunulcu frecvența o dată la 2 zile, consistența (oformat, culoare obișnuită)

5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglari. Edeme pe față, palpebrale, dureri în regiunea lombara –
absente.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție.
Urina are culoare obișnuită.
Palparearinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza;
senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare,
de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.


In baza acuzelor la internare : dureri in centura de intensitate mare, dureri difuze
abdominale, preponderent in hipocondrul sting cu iradiere in spate, vome post-prandiale cu
ameliorarea starii de sanatate, slabiciune pronuntata
In baza istoricului actualei boli : Se consideră bolnav de aproximativ 5 ani, cind pentru
prima data a fost stabilit diagnosticul de litiaza biliara. Pacientul a urmat tratament
medicamentos cu respectarea regimului dietetic. Cu 3 ani in urma in rezultatul unei mese
copioase, a suportat primul acces de pancreatita acuta, a fost internat de urgenta in sectia
ATI a SCM or. Balti.Periodic pacientul mai avea accese de durere in centura, s-a adresat la
medic, in urma USG s-a depistat un chist de dimensiuni mici la nivelul capului
pancreasului. La indicatia medicului chistul pancreatic trebuia supravegheat in dinamica.In
6
ianuarie 2018, in urma unei mese copioase pacientul din nu a avut un acces de pancreatita,
acuzind dureri severe sub forma de centura, vome post-prandiale in numar de 2, 3ori pe
parcursul zilei, scadere in greutate, 15 kg in ultimele 2 luni,scaderea poftei de mincare,
inapetenta, slabiciune generala pronuntata.
Stabilim urmatorul diagnostic prezumctiv: Colecistita cronica calculoasa. Chist pancreatic.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI


REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigatiilor:

1. Analiza generală a sîngelui


2. Analiza urinei
3. Analize biochimice
4.USG
5.CPGR
6.RMN in regim colangiografic

Rezultatele:Analiza generala a singelui 19.02.2018

resultatul Norma
Hb 135 120,0-140,0 g/l

Er 4,2 4,0-5,0 * 1012 l


IC 0,96 0,85-1,05
Leucocite 13,8 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 380 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 1 1-6%
Segmentate 69 47-72%
Euzinofile 0,0 0,5-5,0%
Bazofile 0,02% 0-1,0%
Limfocite 20 19-37%
Monocite 13,8 3-11%
VSH 4 2-10 m/h
Analiza biochimica a singelui 19.02.2018
Protrombine 100%
Fibrinogene 3,30g/l

Bilirubine tot 20,0mcmol/l


indirecta 14,0 mcmol/l
directa 6,0 mcmol/l
Uree 4 mmol/l
Proteina totala 70,1g/l
Creatinină 90,7mmol/l

7
Analiza urinei 28.10.2017
Cantitatea 50 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1012
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat 1-2

Limfocite 3-4

RMN in regim colangiografic:


Formatiune de volum in regiunea adiacenta cefalopancreasului, aprox. 7,7x5,9, hipodensa,
cu capsula.

V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

Chist pancreatic. Colecistita cronica calculoasa


VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE.
MEDICAMENTE.

Se indica tratament chirurgical.


Protocolul operator 21.02.18
Descrierea interventiei chirurgicale: Colecistectomie.Transectie de coledoc.
Chistpancreatojejuno si hepaticojejunoanastomoza pe ansaY a la Roux. Prelucrarea si
delimitarea cimpului operator. Laparatomie xifoombelicala. S-a intrat in bursa omentala.
La revizie in regiunea cefalocorporala a pancreasului se determina pseudochist masiv de
aprox. 12x10, dur la palpare, palpator pancreasul este dur pe tot traiectul, coledocul dilatat
pina la 2 cm, colecistul de aprox 8x4 cm, peretii ingrosati, palpator in lumen se determina
calculi.S-a efectuat prelucrarea, ligaturarea si sectionarea ductului si arterei cistice.
Colecistectomie. Transectie de coledoc cu suturarea capatului distal.S-a efectuat
deschiderea pseudochistului cu evacuarea de aprox 300 ml de lichid transparent. Montarea
chistopancreatojejuno- si hepatico- jejunoanastomozei pe ansa Y a la Roux. Hemostaza pe
parcurs. Drenarea cavitatii peritoneale cu 4 tuburi de dren ( 2subhepatic, 1 la nivelul
anastomozei pancreatice, i in bazinul mic)
Diagnosticul post-operator: Pancreatita cronica indurativa. Pseudochist pancreatic format.
Compresia CBP. Megacoledoc. Colecistita cronica calculoasa.

Medicamentos
1. Sol NaCl 0,9 %-500 ml, in perfuzie
2. Sol Glucoza 5%-500 ml, in perfuzie
3. Sol. Tramadol 2%-2ml, de 3xori/zi, i/m
4. Sol Papaverin 2m, de 3 orixzi , i/m
5. Sol. Ceftazidim 2g de 2 ori x zi, i/v, 7 zile
6. Caps. Fluconazol 150 mg N2
7. Zibor 2500 UI, s/c
8
VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

22.02.18
Pacinetul este transferat din sala de operatie. Starea generala satisfacatoare, gravitate
medie.Constiinta clara.Tegumentele curate,calde, uscate. Edeme periferice absente.
Auscultativ respiratia se transmite bilateral, uniform. SpO2=98%. Raluri absente.
TA=123/80mmHg,FCC-78b/min.
Abdomenul moale p/o. Peristaltism absent. Eliminari neinsemnate pe drenaje.

23.02.2018
Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, la palpare se determina dureri pe traiectul plagii post-
operatorii, participă în actul de respirație.
VIII. PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă,
reabilitarea.

Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bună.

You might also like