Professional Documents
Culture Documents
CHIŞINĂU 2017
I. ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale
2. Aparatul respirator.
Acuze: din partea sistemului respirator nu prezintă.
Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respurator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențeleși
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.
- Frecvența respirației– 19/min
Palpația:
3
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutiacomparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar. Este respectată o simetricitate
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze:absente
Inspecţia.
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac)și a vaselor mari nu se atestă.
Percuţia.
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cmla exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta Stinga
4
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă
al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclavicularăstîngă
4. Aparatul digestiv.
Acuzele. La momentul curatiei acuze din partea sistemului digestiv nu sunt
- Dureri în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice
(eructație, pirozis, greața, vomă), senzație de greutate în abdomen (meteorism, mărirea în
volum a abdomenului), hemoragie (esofagiană, gastrointestinală) - absente
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-
pală, curată.Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează. Limba
este umeda, de culoare zoză, crăpături nu se observă.
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participă la actul de respirație. Semne de
ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Nu prezintă semne de iritare a peritoneului.
La nivelul portinii mediane a bdomenului este prezenta plaga post-operatorie, de
aproximativ 25 cm, iar sub hipocondrului drep se vizualizeaza 4 drenuri de evacuare.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere pe traiectul plagii post-operatorii si la nivelul
drenajelor.Semnul Blumberg și negativ.
5
Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice.
Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - timpanism
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate..
- Ficatul
Percutia după Kurlov – dimensiunile 12*10*8 cm
Palpația – marginea moale, consistența elastică
- Splina: dimensiuni la percuție 8*6 cm
- Scaunulcu frecvența o dată la 2 zile, consistența (oformat, culoare obișnuită)
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglari. Edeme pe față, palpebrale, dureri în regiunea lombara –
absente.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție.
Urina are culoare obișnuită.
Palparearinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza;
senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare,
de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.
resultatul Norma
Hb 135 120,0-140,0 g/l
7
Analiza urinei 28.10.2017
Cantitatea 50 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1012
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat 1-2
Limfocite 3-4
Medicamentos
1. Sol NaCl 0,9 %-500 ml, in perfuzie
2. Sol Glucoza 5%-500 ml, in perfuzie
3. Sol. Tramadol 2%-2ml, de 3xori/zi, i/m
4. Sol Papaverin 2m, de 3 orixzi , i/m
5. Sol. Ceftazidim 2g de 2 ori x zi, i/v, 7 zile
6. Caps. Fluconazol 150 mg N2
7. Zibor 2500 UI, s/c
8
VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.
22.02.18
Pacinetul este transferat din sala de operatie. Starea generala satisfacatoare, gravitate
medie.Constiinta clara.Tegumentele curate,calde, uscate. Edeme periferice absente.
Auscultativ respiratia se transmite bilateral, uniform. SpO2=98%. Raluri absente.
TA=123/80mmHg,FCC-78b/min.
Abdomenul moale p/o. Peristaltism absent. Eliminari neinsemnate pe drenaje.
23.02.2018
Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, la palpare se determina dureri pe traiectul plagii post-
operatorii, participă în actul de respirație.
VIII. PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă,
reabilitarea.
Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bună.