PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON COLECISTITIS AGUDA

VALORACION

1.1 DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS: Nicanora Aquise Hancco

EDAD: 40 años
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
RAZA: Mestiza
IDIOMA: Castellano
RELIGION: Católica
DIRECCION: Avenida villa hermosa 607, miguel grau, paucarpata
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
OCUPACION ACTUAL: Ama de casa
OCUPACION ANTERIOR: Independiente
FECHA DE NACIMIENTO: 08-06-1977
LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
FECHA DE INGRESO: 22-02-18
SERVICIO: Cirugía mujeres
NUMERO DE CAMA: 409-D
INFORMANTE: Paciente

1.2 Causa de la Consulta: Paciente con dolor abdominal peri umbilical el cual presenta nauseas
y vómitos.

1.3 Enfermedad actual

Paciente refiere que hace un día inicio cuadro con dolor abdominal en región peri umbilical,
tipo continuo, de moderada intensidad, que se irradiaba a región escapular izquierda, no
atenuaba con ningún medicamento, además horas después se agrega nauseas y tres vómitos
de contenido liquido motivos por el cual acude al servicio de emergencia del HRHDE donde la
entrada a SOP y posteriormente su hospitalización.

FUNCIONES BIOLOGICAS

-Apetito: Disminuido
-Sed: Normal
-Sueño: Alterado (por dolor)
-Orina: Normal
-Heces: Normal

ANTECEDENTES PERSONALES

A- Fisiológicos

-Nacida por parto: Eutócico

-Atención: Hospitalaria
-Lactancia: Materna exclusiva hasta los ocho meses de edad
-Inmunizaciones: Aparentemente completa para la época
-Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal
B-Generales

-Alimentación: variada tres veces al día a predominio de carnes rojas

-Hábitos Nocivos: Te (-), café (-), alcohol (una vez cada tres meses) hasta emborracharse
tabaco (un cigarrillo al mes) drogas (niega)
-Antecedente Educativos: 5to de secundaria completo, independiente

C-Patológicos

-Enfermedades congénitas: Niega

-Enfermedades eruptivas: Niega
-Alergias: Niega, niega alergias alimentarias
-Intoxicaciones: por alcohol (vino) hace 20 años
-Transfusión: Niega
-Cirugías: Operada por catarata en el ojo derecho hace 5 años en HRHDE
-Hospitalización: por peslonefritis complicada hace 7 años en HRHDE por 15 dias
-Otras enfermedades: Hta (-), asma (-), Tbc (-), Itus recurrentes (+)

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

-Vivienda: Propia familiar

-Material: noble
-Servicios: Agua, desagüé, luz
-Crianza de animales: 2 perros, 1 gato, patos, conejos, cuyes, gallinas
-Recojo de basura: Tres veces por semana

ANTECEDENTES FAMILIARES

-Padre: 70 años (aparentemente sano)

-Madre: Fallecida a los 63 años (desconoce la causa)
-Hijos: 1 hija, 1 hijo (hijo varón 17 años sordo mudo por accidente) hija mujer de 3 años
aparentemente sana

EXAMEN FISICO

1- Aspecto general: paciente en REG, REH, REN, LOTEP, constitución normal posición decúbito
dorsal activa con fascies dolorosas colabora con el examen físico y el interrogartorio.

2-Signos vitales:

FC: 62 X`
FR: 18 X`
PA: 110/70
Tº: 37º
SAT: 93%

3-Medidas antropométricas

Talla: 73 kg
Peso: 1.65
IMC: 26,8
4-Exploracion Física Céfalo o Caudal

-Piel : tibia trigueña , tenzor y elasticidad conservados, signos del pliege(-) TCSC abundante
cantidad, huella de BCG en hombro derecho, uñas cortas en regular estado de conservación e
higiene, tacto conservado, cabello negro en regular estado de conservación e higiene de
adecuada implantación y distribución, se evidencia cicatrices de quemadura en hombro
izquierdo y pierna izquierda

-Cabeza : normocefala, de consistencia dura, no se palpan tumoraciones

-Ojos : simetricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas rosadas, escleros limpios ,
pupilas isocoricas, fotoreactivas, agudesa visual conservada
-Nariz: Normorrrinea, pirámide nasal de adecuada conformación e implemnetacion, fosas
nasales permeables, olfato conservado
-Oidos: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, conducto auditivo
externo, audición conservada
-Boca : Simetrica móvil, labios húmedos rosados, encías rosadas, lengua rosada humeda
central móvil, dientes completos en regular estado de conservación e higiene, mucosas orales
rosadas humedas
-Faringe: No congestiva
-Cuello: Cilindrico móvil no se palpan adenopatías, no se palpa tiroides
-Torax y pulmones : Simetrico y móvil, no se evidencia signos de retracción amplexasion y
elasticidad conservada, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
auscultan ruidos hidroaereos
-Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofenetricos , rítmicos en los 4 focos, no se auscultan
ruidos agregados, pulso periférico simetrico, presentes en las 4 extremidades