TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Initial : Tn. T
Umur : 26 Th
Alamat : JL. Cipete, No: 17, RT: 21, RW: 13, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Informan : Keluarga dan klien

B. ALASAN MASUK RS
Tn. T masuk Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 13 Desember 2011karena
kecelakaan sepeda motor.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N : 82x/mnt, S : 36,6 C, RR : 19x/mnt
2. Ukur : TB : 165 cm, BB : 50 kg
3. Keluhan fisik : ( √ ) ya
Jelaskan
DS: Klien mengatakan : nyeri di sekitar luka bekas operasi amputasi di kaki kiri, dengan
skala nyeri 8, dengan karakteristik seperti tertusuk-tusuk, dengan intensitas terus-
menerus selama ±5 menit, nyerinya timbul saat merubah posisi dan berkurang jika
relaksasi napas dalam dan distraksi.
DO : Klien terlihat meringis dan memegangi daerah dekat luka post op.

D. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri
DS:Klien mengatakan kaki kirinya sudah tidak ada, badannya kurus, rambutnya lurus
hitam, dan kulitnya hitam.
DO: Klien terlihat melamun, kaki kirinya diamputasi, kurus dan klien tampak malu
dengan kondisinya saat ini.
b. Identitas Diri
DS: Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki dan klien mengatakan namanyaTn. T, umur
26 th, dan beragama islam.
DO: Klien tampak mampu menyebutkan nama, jenis kelamin, umur dan agamadengan
benar dan Klien adalah seorang laki-laki.
c. Peran
DS: Klien mengatakan: Cemas karena klien tidak mampu melaksanakan perannya sebagai
ayah dari tujuh orang anak yang masih kecil-kecil dalam mencari nafkah.
DO: Klien terlihat sering termenung melihat kakinya saat ini dan saat keluarga datang
berkunjung, klien tampak lebih banyak diam.
d. Ideal diri
DS: Klien mengatakan sangat berharap dapat melakukan aktivitas seperti dulu lagi.
DO: Klien terlihat lebih banyak diam dan raut wajahnya tampak muram.
e. Harga diri
DS : Klien mengatakan : Malu, memikirkan kakinya yang sudah tidak ada dan merasa dirinya
sudah tidak berarti lagi, takut ditinggalkan oleh istri dan anak-anaknya, khawatir
bagaimana dengan pekerjaannya nanti karena klien adalah tukang ojek yang harus
menghidupi keluarganya.
DO : Klien terlihat malu, sering menunduk dan terlihat lebih banyak diam saat keluarganya
datang dan ketika perawat akan melakukan perawatan luka.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang Berarti
 DS : Klien mengatakan istri dan anaknya adalah orang yang berarti baginya juga keluarga
adalah hal yang terpenting dalam kehidupannya.
DO : Klien terlihat sedih saat mengatakan hal mengenai keluarganya, saat berbicara nada
suara klien bergetar dan mata klien terlihat mengeluarkan air mata.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
DS : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai tukang ojek dan aktif
dalam kegiatan masyarakat.
DO : Klien terlihat sering dikunjungi oleh rekan-rekan organisasinya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
DS : Klien mengatakan malu bertemu dengan orang lain.
DO : Klien terlihat diam jika ada orang lain menjenguk dan tampak jarang berbincang-
bincang dengan pasien lain.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
DS : Klien mengatakan seorang muslim dan mengatakan sejak dirawat di rumah sakit jarang
melakukan ibadah sholat.
DO : Klien terlihat tidak melakukan shalat 5 waktu.
b. Kegiatan Ibadah :
DS : Klien mengatakan malas untuk beribadah pada waktu sakit karena merasa frustasi.
DO : Klien terlihat tidak melaksanakan sholat sebagai seorang muslim dan terlihat tidak
pernah berdoa.
Masalah keperawatan : Distress spiritual.
4. Sistem pendukung :
YA TIDAK YA TIDAK
Keluarga (√) ( ) Teman sejawat (√) ( )
Profesional ( √ ) ( ) Kelompok sosial (√) ( )
DS : Klien mengatakan keluarga, perawat, teman dan tetangganya selalu memberi
motivasi untuknya.
DO : Klien terlihat sangat semangat setelah mendapat dukungan oleh semua pihak
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( √ ) Bicara dengan orang lain ( - ) Minum alcohol
( - ) Mampu menyelesaikan masalah ( - ) Reaksi lambat/berlebih
( √ ) Teknik relaksasi ( - ) Bekerja berlebihan
( - ) Aktifitas konstruksi (√ ) Menghindar
( - ) Lain-lain ( - ) Mencederai diri
Masalah keperawatan : Tidak ada
E. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Post operasi amputasi kaki kiri
Terapi Medik : Analgetik

Jakarta, Desember 2011

Kelompok 1

DATA FOKUS

Nama / Umur : Tn.T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Klien mengatakan nyeri disekitar luka Klien terlihat meringis dan memegangi
bekas operasi amputasi di kaki kiri, daerah dekat luka post op.
dengan skala nyeri 8, dengan
karakteristik seperti tertusuk-tusuk, Klien terlihat melamun, kaki kirinya
dengan intensitas terus-menerus selama diamputasi, kurus dan klien tampak malu
±5 menit, nyerinya timbul saat merubah dengan kondisinya saat ini.
posisi dan berkurang jika relaksasi napas
dalam dan distraksi. Klien terlihat lebih banyak diam dan raut
wajahnya tampak muram.
Klien mengatakan kaki kirinya sudah
tidak ada, badannya kurus, rambutnya Klien terlihat malu, sering menunduk dan
lurus hitam, dan kulitnya hitam. terlihat lebih banyak diam saat
keluarganya datang dan ketika perawat
Klien mengatakan dirinya seorang laki- akan melakukan perawatan luka.
lakidan klien mengatakan namanya Tn.
T, umur 26 th, dan beragama islam. Klien terlihat sedih saat mengatakan hal
mengenai keluarganya, saat berbicara
Klien mengatakan : Cemas karena klien nada suara klien bergetar dan mata klien
tidak mampu melaksanakan perannya terlihat mengeluarkan air mata.
sebagai ayah dari tujuh orang anak yang
masih kecil-kecil dalam mencari nafkah. Klien terlihat diam jika ada orang lain
menjenguk dan tampak jarang
Klien mengatakan sangat berharap dapat berbincang-bincang dengan pasien lain.
melakukan aktivitas seperti dulu lagi.
Klien terlihat tidak melakukan shalat 5
Klien mengatakan : Malu, memikirkan waktu.
kakinya yang sudah tidak ada dan Klien terlihat tidak melaksanakan sholat
merasa dirinya sudah tidak berarti lagi, sebagai seorang muslim dan terlihat
takut ditinggalkan oleh istri dan anak- tidak pernah berdoa.
anaknya, khawatir bagaimana dengan
pekerjaannya nanti karena klien adalah Klien terlihat sangat semangat setelah
tukang ojek yang harus menghidupi mendapat dukungan oleh semua pihak
keluarganya.

Klien mengatakan istri dan anaknya

adalah orang yang berarti baginya juga
keluarga adalah hal yang terpenting
dalam kehidupannya.

Keluarga klien mengatakan sebelum

sakit klien bekrja sebagai tukang ojek
dan aktif dalam kegiatan masyarakat.

Klien mengatakan malu bertemu dengan

orang lain.

Klien mengatakan seorang muslim dan

mengatakan sejak dirawat di rumah sakit
jarang melakukan ibadah sholat.

Klien mengatakan malas untuk beribadah

pada waktu sakit karena merasa frustasi.
 ANALISA DATA

Nama / Umur : Tn.T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / 1

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 DS: Luka post Nyeri Kelompok
Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi
amputasi kaki
bekas operasi amputasi di kaki kiri,
kiri
dengan skala nyeri 8, dengan
karakteristik seperti tertusuk-tusuk,
dengan intensitas terus-menerus
selama ±5 menit, nyerinya timbul saat
merubah posisi dan berkurang jika
relaksasi napas dalam dan distraksi.

DO:
Klien terlihat meringis dan memegangi
daerah dekat luka post op.
Tanda vital: TD : 130/80 mmHg, N :
82x/mnt, S : 36,6 ˚C, RR : 19x/mnt
Diagnosa medik : Post operasi
amputasi kaki kiri
Terapi medik : analgetik.
2 DS: Nyeri di sekitar Gangguan Kelompok
Klien mengatakan : kaki kiri kebutuhan
istirahat & tidur
- Badannya terasa lemas
- Sudah 2 hari tidak dapat tidur
karena memikirkan luka
postoperasi pada kakiu kirinya
DO:
Klien terlihat:
- wajahnya pucat
- Mata klien terlihat cekung dan
terdapat lingkaran hitam pada kelopak
mata bagian bawah.
- Klien kadang terlihat menguap.
- Klien tampak lemas.
3 DS: Intake yang Resiko Kelompok
Klien mengatakan : tidak adekuat : gangguan
- Tidak nafsu makan anoreksia pemenuhan
- Badannya terasa lemas kebutuhan
nutrisi : kurang
DO: dari kebutuhan
- Klien terlihat hanya makan ½ dari tubuh
porsi yang disediakan di rumah sakit.
- Klien tampak lemas.
- Tanda-tanda vital : TD =130/80
MmHg, Nadi = 82x/mnt, RR = 19x/mnt,
S = 36,6ºC
- TB : 165 cm, BB : 50 kg
- Konjungtiva tampak anemis.
4 DS: Perubahan Gangguan Kelompok
Klien mengatakan : status konsep diri:
- malu dan sedih dengan kondisinya kesehatan: post Peran
saat ini. op amputasi
- malu bertemu dengan orang lain kaki kiri
- dirinya sudah tidak berarti lagi
- cemas, dan siapa yang akan
mengurus anak dan istrinya kalau
tidak sembuh penyakitnyadan
beraktifitas seperti keadaan normal.
- cemas memikirkan penyakitnya
- malas untuk beribadah pada waktu
sakit karena merasa frustasi.
- terdapat benjolan di kakisebelah
kiri.

DO:
- Klien tampak malu dengan
kondisinya saat ini.
- Klien terlihat melamun.
- Klien terlihat sedih karena tidak
bisa beraktifitas seperti dulu.
- Klien terlihat raut wajahnya tampak
muram.
- Klien terlihat tidak bersemangat
- Klien terlihat malu bertemu dengan
orang lain.
- Klien terlihat diam.
- Klien terlihat sedih saat
mengatakan hal mengenai
keluarganya.
- Saat berbicara nada suara klien
bergetar dan mata klien terlihat
mengeluarkan air mata.
- Terdapat benjolan
pada kakisebelah kiri.
- Postur tubuh klien tinggi, kurus.
 DIAGNOSA

Nama / Umur : Tn. T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I

MASALAH DIAGNOSA TANGGAL NAMA

NO
Keperawatan Ditemukan Teratasi Jelas
1 Gangguan rasa nyaman : 25 Februari 2018 26 Februari 2018 Kelompok
nyeri b.d pertumbuhan
jaringan abnormal di kaki kiri.
2
Gangguan istirahat dan tidur
3 b.d nyeri disekitar kaki kiri. 25 Februari 2018 26 Februari 2018 Kelompok

Resiko gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi 25 Februari 2018 26 Februari 2018
4 : kurang dari kebutuhan Kelompok
tubuh b.d intake yang tidak
adekuat : anoreksia.

Gangguan konsep diri :

peran, harga diri rendah,
body image b.d post operasi Kelompok
25 Februari 2018 26 Februari 2018
amputasi kaki kiri.

INTERVENSI

Nama / Umur : Tn. T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I
Meliputi tindakan keperawatan independen dan interpenden

NO Rencana
Tanggal Data Rasional Paraf
Dx tindakan
25 1 Tujuan : 1. Kaji keluhan 1. Membantu dalam Kelompok
Februari Nyeri klien nyeri klien mengidentifikasi rasa ketidak I
2018 berkurang setelah perhatikan nyamanan : nyeri.
dilakukan tindakan intensitas skala
intervensi dalam nyeri (1-10). 2. Meningkatkan relaksasi
waktu 3 x 24 jam. 2. Berikan danmeningkatkan rasa
KH : tindakan nyaman klien.
- Nyeri klien kenyamanan
berkurang dasar dan
- Klien merasa lebih aktivitas 3. Mengalihkan perhatian klien
nyaman hiburan. dan mengurangi rasa nyeri.
- Klien tidak terlihat 3. Anjurkan klien
kesakitan untuk relaksasi 4. Meningkatkan kenyamanan
- Klien menjadi lebih tarik nafas klien dan mengurangi
rileks dalam dan peningkatan rasa nyeri.
- TTV : TD = hembuskan 5. Peningkatan frekuensi nadi
130/80mmHg, Nadi perlahan serta indikasi adanya nyeri.
= 82x/mnt, RR = distraksi 6. Mengurangi rasa nyeri.
 18x/mnt, S = 36,6 terhadap nyeri.
ºC 4. Atur posisi
yang nyaman
yang dapat
mengurangi
nyeri.
5. Kaji TTV
meliputi TD,
Nadi, RR dan
suhu.
6. Kolaborasi
dengan dokter :
pemberian obat
analgetik sesuai
program.
25 2 Tujuan : 1. Lakukan kajian1. Memberikan informasi dasar Kelompok
Februari Kebutuhan istirahat gangguan dalam menentukan rencana I
2018 dan tidur klien masalah tidur, keperawatan.
kembali terpenuhi karakteristik,
setelah dilakukan dan penyebab 2. Meningkatkan relaksasi otot
intervensi dalam kurang tidur untuk beristirahat.
waktu 3 x 24 jam. klien. 3. Pemenuhan kebutuhan
KH : 2. Lakukan nutrisi yang cukup untuk
- Badan klien mandi air meningkatkan kualitas
menjadi segar hangat sebelum istirahat.
- Klien dapat tidur tidur. 4. Meningkatkankelelapan tidur.
6 – 8 jam setiap 3. Anjurkan
malam makan yang 5. Lingkungan yang tidak
- Klien menjadi cukup satu jam tenang dapatmengganggu
rileks dan lebih sebelum tidur. kebutuhan istirahat.
nyaman 6. Meningkatkan kebutuhan
- Mata klien tidak 4. Berikan susu istirahat dan tidur.
terdapat lingkaran hangat sebelum
hitam bawah di tidur.
bawah mata 5. Jaga
- Wajah klien ketenangan
telihat tidak pucat lingkungan
- Klien tidak klien.
menguap.
-
Klien tidaktamp6. Kolaborasi
ak lemas. dengan dokter :
pemberian obat
tidur, seperti
diazepam.
25 3 Tujuan : 1. Pantau intake 1. Mengidentifikasi defisiensi Kelompok
Februari Nutrisi klien makanan setiap nutrisi. I
2018 kembali terpenuhi hari.
dalam waktu 3 x 242. Dorong pasien2. Membantu dalam identifikasi
jam. untuk makan malnutrisi protein-kalori.
KH : diet tinggi kalori
- Nafsu makan klien kaya nutrient,
bertambah dengan 3. Mempercepat perbaikan
 - Klien masukan cairan jaringan yang rusak dan
menghabiskan 1 adekuat. memperlancar pencernaan.
porsi makanan 3. Anjurkan untuk
yang diberikan banyak 4. Membuat waktu makan lebih
rumah sakit mengonsumsi menyenangkan, yang dapat
- Badan klien tidak makanan yang meningkatkan intake yang
lemas tinggi protein adekuat.
- Konjungtiva emis dan kaya serat. 5. Mengidentifikasi yang
- TTV : TD = 4. Ciptakan menyebabkan tidak nafsu
130/80mmHg, Nadi suasana makan makan.
= 60 – 80x/mnt, RR yang
= 18x/mnt, S = 36,6 menyenangkan.
ºC 6. Mengetahui status gizi dan
- TB: 165 cm, BB: kebutuhan nutrisi klien.
55 kg 7. Meningkatkan nafsu makan
5. Dorong klien.
komunikasi
terbuka
mengenai
masalah
anoreksia. 8. Meningkatkan nafsu makan
6. Timbang berat klien.
badan klien
setiap hari. 9. Membantu mengkaji
7. Tawarkan keadaan klien.
makanan yang
disukai klien 10. Mengidentifikasi kebutuhan
selama tidak diet klien.
bertentangan
dengan diet
klien.
8. Hidangkan
makanan selagi
hangat.
9. Kaji TTV
meliputi: TD,
Nadi, suhu, RR.
10. Kolaborasi
dengan tim gizi
25 4 Tujuan : 1. Bina 1. Dasar mengembangkan Kelompok
Februari Harga diri klien hubungan tindakan keperawatan. I
2018 meningkat setelah saling percaya
dilakukan tindakan dan
intervensi selama menjelaskan
3x 24 jam. semua 2. Merencanakan intervensi
KH : prosedur dan lebih lanjut.
- Klien tidak tujuan dengan
merasa malu lagi singkat dan 3. Motivasi dapat meningkatkan
jika bertemu jelas. kepercayaan diri.
dengan orang lain 2. Kaji penyebab
- Klien mau gangguan
menerima keadaan harga diri 4. Penerimaan oleh orang lain
dirinya sekarang rendah, body meningkatkan perasaan
 - Klien dapat image, peran. makna diri
berinteraksi 3. Berikan 5. Jalan untuk mendekatkan diri
dengan baik motivasi
pada perawat kepada klien 6. Support sistem dapat
- Klien dapat dengan memotivasi dalam
melaksanakan melibatkan peningkatan harga diri klien
hubungan sosial orang terdekat.
secara bertahap 4. Sampaikan
- Kepercayaan diri hal-hal positif 7. Meningkatkan kepercayaan
klien meningkat sesuai realita diri.
- Klien dapat
melakukan 5. Gunakan
perannya sebagai sentuhan
ibu rumah tangga tangan jika
- Percaya diri klien perlu
meningkat 6. Libatkan
keluarga dan
orang terdekat
untuk
memberikan
support.
7. Berikan
reinforcement
yang positif

IMPLEMENTASI

Nama / Umur : Tn. T / 26

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari /
NO NAMA
Tanggal CATATAN
Dx JELAS
Pukul
25 1 dan 3 - Mengkaji TTV
Februari R = TTV Klien K
2018 TD : 130/80mmHg E
RR : 18x/mnt L
08.00 N : 82x/mnt O
S : 36,6 °C M
1 - Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas P
nyeri (1-10). O
08.15 R = Klien mengatakan nyerinya K
1 dengan skala 8.
- Memberikan analgetik sesuai dengan anjuran I
09.00 dokter.
R = Klien mengatakan nyeri sudah agak
3 berkurang setelah diberi obat analgetik.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
09.30 kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
adekuat.
4 R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit.
10.15 - Membina hubungan saling percaya dan
 menjelaskan semua prosedur dan tujuan
dengan singkat dan jelas.
R = Klien mengerti dan percaya pada perawat
2 serta meminta perawat untuk memberikan
dukungan mental.
13.00 - Memberikan susu hangat sebelum tidur.
3 R = Klien mengatakan mengantuk setelah
minum susu.
15.30 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
1 adekuat.
R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
18.20 makanan dari rumah sakit.
1 - Memberikan tindakan kenyamanan dasar
dan aktivitas hiburan.
19.00 R = Klien mengatakan sedikit agak rileks.
3 - Mengatur posisi klien yang nyaman yang
dapat mengurangi nyeri.
19.25 R = Klien mengatakan nyerinya agak berkurang.
4 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
21.00 adekuat.
R = Klien mengatakan selera makannya
membaik.
2 - Membina hubungan saling percaya dan
menjelaskan semua prosedur dan tujuan
22.05 dengan singkat dan jelas.
R = Klien mengatakan kekhawatirannya dengan
1 dan 3 kondisinya sekarang. K
- Memberikan susu hangat sebelum tidur. E
25 R = Klien mengatakan ingin tidur setelah L
Februari minumsusu. O
2018 M
- Mengkaji TTV P
07.00 1 R = TTV klien O
TD : 125/80mmHg K
RR : 18x/mnt
07.30 3 N : 82x/mnt I
S : 37,1 °C
- Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas
08.40 dalam dan hembuskan perlahan.
4 R = Klien lebih rileks dan lebih lega.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
09.30 adekuat.
1 R = Klien mengatakan lahap mengonsumsi
makanan yang disediakan.
- Memberikan motivasi kepada klien
10.30 denganmelibatkan orang terdekat.
2 R = Klien mengatakan terima kasih dan lebih
bersemangat.
- Mengatur posisi klien yang nyaman yang
13.10 1 dapat mengurangi nyeri.
 R = Klien mengatakan
nyerinya semakinberkurang.
15.30 - Memandikan klien dengan air hangat
1 sebelumtidur.
R = Klien mengatakan lebih segar.
3 - Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas
15.45 dalam dan hembuskan perlahan.
R = Klien mengatakan lebih rileks setelah
16.00 1 menghembuskan nafas perlahan-lahan.
- Memberikan reinforcement yang positif.
R = Klien mengatakan lebih percaya diri.
18.30 - Menciptakan suasana makan yang
1 menyenangkan.
R = Klien mengatakan merasa sangat nyaman
dan senang untuk makan.
18.45 - Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas
3 nyeri (1-10).
R = Klien mengatakan nyerinya berkurang
dengan skala 5.
19.30 4 - Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas
dalam dan hembuskan perlahan.
R = Klien mengatakan lebih rileks dan lebih
20.30 nyaman.
2 - Menciptakan suasana makan yang
menyenangkan.
R = Klien mengatakan merasa sangat nyaman
21.40 dan senang untuk makan.
1 - Memberikan motivasi kepada klien K
denganmelibatkan orang terdekat. E
R = Klien mengatakan terima kasih dan L
25 keluarga klien mengatakan akan mengikuti O
Februari saran perawat. M
2018 - Memberikan susu hangat sebelum tidur. P
1 R = Klien mengatakan mengantuk setelah O
08.00 minum susu. K

08.25 - Mengkaji TTV I

1 R = TTV klien
TD : 120/80mmHg
RR : 19x/mnt
09.15 3 N : 83x/mnt
S : 37,2 °C
- Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas
10.15 nyeri (1-10).
4 R = Klien mengatakan nyerinya berkurang
dengan skala 3.
- Memberikan analgetik sesuai dengan anjuran
11.00 dokter.
R = Klien mengatakan nyeri sudah agak
berkurang.
2 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
adekuat.
13.15 3 R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit.
- Membina hubungan saling percaya dan
16.00 menjelaskan semua prosedur dan tujuan
1 dengan singkat dan jelas.
R = Klien mengerti dan percaya pada perawat
serta meminta perawat untuk memberikan
17.00 1 dukungan mental.
- Memberikan susu hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan mengantuk setelah
17.30 3 minum susu.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
19.00 4 adekuat.
R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit.
20.00 - Memberikan tindakan kenyamanan dasar
dan aktivitas hiburan.
2 R = Klien mengatakan sedikit agak rileks.
- Mengatur posisi klien yang nyaman yang
dapat mengurangi nyeri.
22.00 R = Klien mengatakan nyerinya agak berkurang.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan
adekuat.
R = Klien mengatakan selera makannya
membaik.
- Membina hubungan saling percaya dan
menjelaskan semua prosedur dan tujuan
dengan singkat dan jelas.
R = Klien mengatakan kekhawatirannya dengan
kondisinya sekarang.
- Memberikan susu hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan ingin tidur setelah
minum susu.
 EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari / Tanggal / No.

CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
25 Februari 2018 1 S :Klien mengatakan rasa nyeri Kelompok I
sedikit berkurang.
09.00 O :Klien terlihat sedikit nyaman dan
rileks.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervens
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien
perhatikan intensitas skala nyeri
(1-10), berikan tindakan
kenyamanan dasar dan aktivitas
hiburan, anjurkan klien untuk
relaksasi tarik nafas dalam dan
hembuskan perlahan serta
distraksi terhadap nyeri, atur posisi
25 Februari 2018 2 yang nyaman, kolaborasi dengan Kelompok I
dokter : pemberian obat analgetik
16.30 sesuai program.

S :Klien mengatakan tidak bisa tidur

dengan nyenyak.
O :Klien terlihat lebih nyaman namun
tidak dapat tidur.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Lakukan mandi air hangat sebelum
tidur, berikan susu hangat sebelum
3 tidur, dan jaga ketenangan
lingkungan klien.
25 Februari 2018
Kelompok I
11.00 S :Klien mengatakan nafsu
makannya bertambah.
O :Klien terlihat menghabiskan satu
porsi makanan.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Kaji TTV klien, ciptakan suasana
makan yang menyenangkan,
pantau
intake makanan setiap hari,dorong
pasien untuk makan diet tinggi
4 kalori kaya nutrient, dengan
masukan cairan adekuat, dan
25 Februari 2018 mendorong komunikasi terbuka
mengenai masalah anoreksia. Kelompok I
16.00
S :Klien mengatakan lebih percaya
 diri dengan kondisi tubuhnya saat
ini.
O :Klien terlihat termotivasi.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Motivasi kepada klien dengan
melibatkan orang terdekat.

EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari / Tanggal / No.

CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
25 Februari 2018 1 S : Klien mengatakan rasa nyeri berkurang Kelompok I
dengan skala 6.
07.00 O :Klien terlihat lebih nyaman dan rileks.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien perhatikan
intensitas skala nyeri (1-10), berikan
tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas
hiburan, anjurkan klien untuk relaksasi tarik
nafas dalam dan hembuskan perlahan
serta distraksi terhadap nyeri, atur posisi
yang nyaman, kolaborasi dengan dokter :
pemberian obat analgetik sesuai program.

S :Klien mengatakan bisa tidur dengan

nyenyak.
O :Klien terlihat lebih nyaman dan lebih lelap.
A :Masalah teratasi sebagian.
25 Februari 2018 2 P :Lanjutkan intervensi Kelompok I
Lakukan mandi air hangat sebelum
08.30 tidur, berikan susu hangat sebelum
tidur, dan jaga ketenangan
lingkungan klien.
 S :Klien mengatakan nafsu
makannya bertambah.
O :Klien terlihat menghabiskan 1
porsi makanan dari rumah sakit
A :Masalah teratasi.
25 Februari 2018 3 P :Pertahankan intervensi Kelompok I
Kaji TTV klien, ciptakan suasana
15.00 makan yang menyenangkan, pantau
intake makanan setiap hari,dorong
pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan
masukan cairan adekuat, dan
mendorong komunikasi terbuka
mengenai masalah anoreksia.

S :Klien mengatakan lebih percaya

diri dengan kondisi tubuhnya saat
ini.
O :Klien terlihat sangat termotivasi.
A :Masalah teratasi sebagian.
25 Februari 2018 4 P :Lanjutkan intervensi Kelompok I
Motivasi kepada klien dengan
20.00 melibatkan orang terdekat.

EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari / Tanggal / No.

CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
Kamis / 15 S1 :Klien mengatakan tidak Kelompok I
Desember 2011 merasakan nyeri lagi.
08.00 O :Klien terlihat sangat nyaman dan
rileks.
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien
perhatikan intensitas skala nyeri (1
10), berikan tindakan kenyamanan
dasar dan aktivitas hiburan,anjurkan
klien untuk relaksasi tarik
nafas dalam dan hembuskan
perlahan serta distraksi terhadap
nyeri, atur posisi yang nyaman,
 kolaborasi dengan dokter :
pemberian obat analgetik sesuai
program.

Kamis / 15 S2 :Klien mengatakan bisa

Desember 2011 tidur dengan lelap.
09.00 O :Klien terlihat lebih nyaman
dan lebih lelap.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi
Lakukan mandi air hangat sebelum
tidur, berikan susu hangat sebelum Kelompok I
tidur, dan jaga ketenangan lingkungan
klien.

Kamis / 15 S :Klien mengatakan nafsu

Desember 2011 3 makannya bertambah.
13.00 O :Klien terlihat menghabiskan 1
porsi makanan dari rumah sakit.
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi dx
Kaji TTV klien, ciptakan suasana
makan yang menyenangkan, pantau
intake makanan setiap hari,dorong
pasien untuk makan diet tinggi kalori Kelompok I
kaya nutrient, dengan masukan
cairan adekuat, dan mendorong
komunikasi terbuka mengenai
masalah anoreksia.

Kamis / 15 S :Klien mengatakan percaya diri dengan

Desember 2011 4 kondisi tubuhnya saat ini.
16.00 O :Klien terlihat sangat termotivasi.
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi
Motivasi kepada klien dengan
melibatkan orang terdekat.

Kelompok I