ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF

Senin, 28 Oktober 2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF
DI RUANG MELATI RSUD BATANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF DI RUANG MELATI
RSUD BATANG

Disusun oleh :

Kelompok 4
 RSUD BATANG

1. Anggi Munandir N.P (11.1451.P)

2. Eviana (11.1474.P)
3. Ircham Basofi (11.1493.P)
4. Nur Fadhilah (11.1519.P)
5. Siti Ulfiyaturrosidah (11.1538.P)

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2013

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Data Demografi
Tanggal masuk : 31 Desember 2012
No. Register : 270757
Ruang / Kamar : Melati / 2
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2012
Diagnosa : CHF

Biodata Klien
Nama : Tn. T
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
 Alamat : --

Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tani
Hub. Dengan klien : Bapak

b. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya

DS : Pasien di dalam masyarakat kadang mengikuti kegiatan seperti : pengajian dan kerja bakti
c. Faktor Lingkungan
DS : Pasien mengatakan keadaan lingkungan cukup bersih terdapat jendela yang dibuka setiap hari,
terdapat ventilasi, kamar mandi dan tempat sampah.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
DS : Sesak nafas, edema, asites dan nyeri dada

b. Keluhan utama
DS : Nyeri
P : nyeri CHF R : dada
Q : tekanan S : skala 7
T : terus menerus
DO : tampak gelisah, merintih menahan nyeri

c. Riwayat penyakit dahulu

DS : 1 bulan yang lalu pasien sesak dan nyeri dada tetapi tidak dibawa ke dokter.
 d. Riwayat penyakit keluarga

Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : pasien
: tinggal dalam 1 rumah
DS : dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan

a. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

a. Pada penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
DS : Pasien jika sakit tidak langsung ke dokter tetapi menunggu ada uang lebih baru berobat ke
dokter.
 b. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Nutrisi – Metabolik
DS :
Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : habis 1 porsi Habis 1 porsi
Makan siang : habis 1 porsi Habis 1 porsi
Makan malam : habis 1 porsi Habis 1 porsi
Kudapan : buah -
Minum : + 6 gelas + 6 gelas

c. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Eliminasi

DS : nyeri BAK
Sebelum sakit Selama sakit
BAK
Frekuensi : + 4-5 x/hr Frekuensi :-
Jumlah Urine :- Jml urine : 350 ml
Warna :- Warna :-
Bau : khas urine Bau : khas urine
Masalah : ada
BAB
Frekuensi : 2 hari sekali Frekuensi :-
Jumlah Urine :- Jml feses :-
Warna :- Warna :-
Konsistensi :- Konsistensi : -
Masalah : tidak ada

d. Riwayat Aktivitas dan Latihan

DS : Pasien selama sakit dalam melakukan aktivitas seperti berpakaian, makan dibantu oleh keluarga.
DO : Tingkat fungsi aktivitas 3, Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
Tampak keluarga membantu pasien makan
 e. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Istirahat Tidur
DS
Sebelum sakit
Tidur siang : 1 – 2 jam
Tidur malam : + 6 jam

Selama sakit
Tidur siang : + 1-2 jam
Tidur malam : + 6 jam
Keluhan : terbangun karena batuk

f. Pola Kognitif Perseptual – Keadekuatan alat Sensori

DS : Pasien belum mengetahui penyebab dan perawatan penyakitnya (pola kognitif)
DO : Pendengaran, perabaan, penglihatan baik (pola perseptual). Orientasi terhadap tempat, waktu,
maupun orang baik (pola kognitif)
g. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Konsep Diri
a. Sikap terhadap diri : baik
b. Dampak sakit terhadap diri : tidak dapat aktivitas mandiri
c. Keinginan untuk mengubah diri : ada
d. Gugup / relaks : relaks
e. Postur tubuh : sedang
f. Kontak mata : ada
g. Ekspresi wajah : lemas

h. Pola Peran dan Tanggung Jawab

DS : Pasien berperan sebagai kepala keluarga karena sakit dan dirawat di RS, pasien tidak dapat
menjalankan perannya.

i. Pola Seksualitas / Reproduksi

 DS : Pasien menikah 15 tahun yang lalu dan mempunyai 2 orang anak laki-laki, yang pertama berusia
9 tahun, yang ke 2 berusia 6 tahun..

j. Pola koping / toleransi stress

Stresor : penyakitnya
Metode koping yang bisa digunakan : berdoa
Efek penyakit terhadap tingkat stres : ada
Ekspresi : lemes

k. Riwayat Keperawatan Untuk Nilai / Kepercayaan

: Islam
keagamaan : DS selama sakit dan dirawat di RS klien belum pernah sholat
4. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
Kesadaran : composmentis
BB sebelum sakit : 60 kg
BB selama sakit :-
TB : 168 cm
b. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,00oC
Nadi : 88 x / mnt
Rr : 28 x / mnt

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
si : Rambut hitam, bersih, distribusi rata.
i : Tidak rontok, tidak ada benjolan atau lesi.

si : Tidak ada pembesara kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, jup sebelah kanan 6
cm dan sebelah kiri 5,6 cm.
2) Mata dan Telinga
si : Konjungtiva pucat, sklera putih, distribusi alis rata, lingkar gelap dibawah kelopak mata (-)
nglihatan : normal
a
si : bersih
ndengaran : baik
3) Hidung
si : Simetris, lubang hidung dalam kotor, sama besar.
4) Mulut dan Tenggorokan
si : mukosa lembab, lidah kotor
5) Kulit
i : turgor baik
6) Dada
si : bentuk funnel chest, pengembangan kanan dan kiri sama.
ltasi : krakel
i : taktil fremitus melemah
i : suara perkusi redup.
7) Perut
si : perut besar
ltasi : bising usus 20x/mnt (normal)
i : kembung
8) Genetalia
si : bersih, terpasang kateter
9) Ekstremitas
: tangan kanan terpasang infus dan tidak bengkak, tangan kiri tidak terpasang infus.
: kaki kanan dan kiri edema.

5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

a. Pemeriksaan Darah
31/12/2012
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
 Leukosit 7,59 [ 10^3/UL] L : 4,8 – 10,8 P : 4,8 – 10,8
Eritrosit 5,85 [ 10^6/UL] L : 4,7 – 6,1 P : 4,2 – 5,4
Hemoglobin 12,7 [g/dl] L : 14 – 18 P : 12 – 16
Hematokrit 36,4 [%] L : 42 – 52 P : 37 – 47
MCV 62,2 - [fL] 79,0 – 99,0
MCH 21,7 - [P9] 27,0 – 31,0
MCHC 34,9 [g/dl] 33,0 – 37,0
Trombosit 216 [ 10^3/UL] 150 – 450
RDW-SC 21,2 + [%] 11,5 – 14,5
RDW-SP 39,5 [fL] 35 – 47
PDW [fL] 9,0 – 13,0
MPV [fL] 7,2 – 11,1
P-LCR [%] 15,0 – 25,0
DIFERENTIAL
Neutrofil Absolut 5,92 [ 10^3/UL] 18 – 8
Limfosit Absolut 1,19 [ 10^3/UL] 0,9 – 5,2
Monosit Absolut 0,44 [ 10^3/UL] 0,16 – 1
Ensinofil Absolut 0,01 [ 10^3/UL] 0,045 – 0,44
Basofil Absolut 0,03 [ 10^3/UL] 0 – 0,2
Neutrofil 78,0 [%] 50 – 70
Limfosit 15,7 [%] 25 – 40
Monosit 5,8 [%] 2–8
Eosinofil 0,1 [%] 2–4
Basofil 0,4 [%] 0–1
LED I/II 10/20 L : 0 – 15 P : 0 – 20

b. Pemeriksaan EKG
 31/12/2012
Hasil : Abnormal EKG

6. Medikal Managemen
a. O2, IV Theraphy

Penjelasan
Medical Manag Tgl. Therapy Indikasi dan Tujuan Respon
Umum
Ringer Laktat 31-12-2012 Cairan IV Asidosis metabolik Baik
O2 Oksigen
Ringer Laktat 01-01-2013 Cairan IV Asidosis metabolik Baik
O2 Oksigen
Ringer Laktat 02-01-2013 Cairan IV Asidosis metabolik Baik
b. Obat-obatan
Cara dosis dan Cara Kerja Obat,
Obat Injeksi Tgl. Therapy Respon
Frekuensi Fungsi dan Klasifikasi

Furosemid 31-12-2012 3x1 amp Diuretik Baik

Ceftrioxon 1x2 gr Antibiotik
Furosemid 01-01-2013 3x1 amp Diuretik Baik
Ceftrioxon 1x2 gr Antibiotik
Furosemide 02-01-2013 3x1 amp Diuretik Baik
Ceftrioxon 1x2 gr Antibiotik

Cara dosis dan Cara Kerja Obat,

Obat Oral Tgl. Therapy Respon
Frekuensi Fungsi dan Klasifikasi
 Captropil 31-12-2012 3x12,5 Captopril : obat untuk Baik
Ambroxol 3x1 hipertensi
ISDN 3x1
Captropil 01-01-2013 3x12,5 Ambroxol : obat untuk Baik
Ambroxol 3x1 batuk
ISDN 3x1
Captropil 02-01-2013 3x12,5 ISDN : obat untuk Baik
Ambroxol 3x1 jantung
ISDN 3x1

c. Diet

Penjelasan Indikasi Makanan

Jenis Diet Tgl. Therapy Respon
Umum dan Tujuan Spesifik
DJ 31-12-2012 Diet khusus Pada Bubur, Baik
penyakit / pasien sayur dan
gangguan gangguan buah.
DJ 01-01-2013 Baik
jantung jantung Sayur :
(CHF) wortel,
DJ 02-01-2013 Baik
kol, sawi.
Buah :
semangka

B. ANALISA DATA
Tanggal Data Penyebab Masalah
31-12- D P : nyeri spontan Agen cidera Nyeri akut
2012 S Q : tertekan biologi
 : R : dada
S : skala 7
T : terus menerus
Tampak merintih menahan nyeri,
gelisah
D
O
:
31-12- D Sesak Perubahan Gangguan
2012 S Tampak cuping hidung, kontraksi membran kapiler pertukaran gas
: otot dada alveoli
D
O
:
31-12- D Pasien mengatakan kakinya Menurunnya curah Kelebihan volume
2012 S bengkak jantung cairan
: Tampak kaki kanan dan kiri
bengkak dan asites
D
O
:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologi yang ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri CHF S : skala 7
Q : tertekan T : terus menerus
R : dada
DO : tampak merintih menahan nyeri, gelisah.
2. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolur yang ditandai dengan :
DS : sesak
DO : tampak cuping hidung, retraksi dinding dada.
3. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolur yang ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan kakinya bengkak
DO : tampak kaki kanan dan kiri bengkak
Asites

INTERVENSI
Nama : Tn.T No. Register : 270757
Umur : 33 Th Diagnosa medis : CHF

Hari / Dx.
Tujuan Intervensi Rasional
Tgl/ Jam Kep
31-12- 1 Pasien 1. Kaji skala nyeri 1. Identifikasi
2012 mengatakan nyeri karakteristik nyeri.
berkurang setelah 2. Menentukan derajat
dilakukan 2. Observasi tanda-tanda nyeri
tindakan nyeri. 3. Mengurangi nyeri
keperawatan 3. Kolaborasi dengan
selama 3x24 jam dokter pemberian obat
dengan kriteria analgetik. 4. Meningkatkan
hasil : 4. Ajarkan teknik relaksasi kenyamanan
- Skala nyeri dari 7 nafas dalam 5. Memberikan
menjadi 4 5. Lakukan penyuluhan informasi.
- Tampak rileks kesehatan sesuai indikasi
31-12- 2 Pasien 1. Auskultasi bunyi nafas 1. Menyatakan adanya
2012 mengatakan sesak kongesti paru
berkurang setelah2. Pertahankan tirah baring2. Memudahkan aliran
dilakukan / semi fowler oksigen
tindakan 3. Anjurkan pasien nafas 3. Mencegah
keperawatan dalam atelektasis atau
selama 3x24 jam pneumonia.
dengan kriteria 4. Kolaborasi pemberian 4. Meningkatkan
hasil : O2 sesuai indikasi. konsentrasi O2
- Tampak relaks alveolus.

31-12- 3 Pasien 1. Pantau haluran urine 1. Haluran urine

2012 mengatakan 2. Pantau / hitung mungkin sedikit
edema berkurang keseimbangan 2. Mengatur
setelah dilakukan pemasukan dan keseimbangan
tindakan pengeluaran selama 24 cairan.
keperawatan jam. 3. Mengurangi edema.
selama 3x24 jam3. Ubah posis dengan 4. HT dan JVP
dengan kriteria sering. menunjukkan
hasil : 4. Pantau TD dan JVP bila kelebihan cairan.
- Tampak tenang ada
- Edema berkurang
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn.T No. Register : 270757
Umur : 33 Th Diagnosa medis : CHF

Hari / Dx.
Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Tgl/ Jam Kep
31-12- 1 1. Mengkaji skala nyeri S: Pasien
mengatakan
2012
nyeri.
O: Skala
nyeri 7

2. Mengobservasi tanda-tanda nyeri. S: nyeri

O: Tampak
merintih.

S: Obat mau
3. Mengkolaborasi dengan dokter
saya minum.
pemberian obat analgetik. O: Pasien
minum obat.

4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: terasa

nyaman
dalam
O: rileks

S: Pasien
5. Melakukan penyuluhan kesehatan
mau
sesuai indikasi mendengarka
n.
O: menjawab
 pertanyaan.
31-1-2012 2 1. Mengauskultasi bunyi nafas S: Pasien
mau
diperiksa.
O: Suara
krekel.

2. Mempertahankan tirah baring / semi S: Terasa

nyaman.
fowler
O: RR
27/mnt.

S: terasa
3. Menganjurkan pasien nafas dalam
nyaman
O: rileks

S: Sesak
O: Pemberian
4. Mengkolaborasi pemberian O2 sesuai
2lt/mnt.
indikasi.

2-1-2013 3 1. Memantau haluran urine S: Terpasang

DC.
O: 350ml

2. Memantau / hitung keseimbangan

S: Sering
pemasukan dan pengeluaran selama 24 minum.
O: Masukan
jam.
600ml,
pengeluaran
350ml.
3. Mengubah posisi dengan sering.
S: Pasien
mau diubah.
O: Posisi
semifowler.

4. Memantau TD dan JVP bila ada

S: Pasien
mau diukur.
O: TD
 120/80, JVP
kiri 5cm,
kanan 5,2
cm.

EVALUASI
Hari / Dx.
Perkembangan Paraf
Tgl/ Jam Kep
31-12- 1 S : Pasien mengatakan nyeri masih kuat
2012 : Tampak merintih, cemas
O : Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgetik.
P - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

31-12- 2 S : Pasien sesak

2012 : Tampak cuping hidung, retraksi dinding
O : dada
: Masalah belum teratasi
A Lanjutkan intervensi:
- Atur posisi semi fowler
P - Anjurkan pasien nafas dalam
- Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

31-12- 3 S : Pasien mengeluh bengkak

2012 : Tampak edema pada kaki kanan dan kiri
 O : Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Atur posisi sering
P - atur pemasukan dan pengeluaran cairan

2-1-2013 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri

: Tampak merintih, dan cemas
O : Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgetik.
P - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2-1-2013 2 S : Pasien mengatakan masih sesak

: Tampak cemas
O : Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Atur posisi semi fowler
- Anjurkan pasien nafas dalam
P - Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

2-1-2013 3 S : Pasien mengatakan masih bengkak

: Tampak edema pada kaki kanan dan kiri
O : Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Atur posisi sering
P - atur pemasukan dan pengeluaran cairan

03-01- 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2013 : Tampak rileks
O : Masalah teratasi
 : Lanjutkan intervensi:
A - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgetik.
P - Memantau skala nyeri

3-1-2013 2 S : Pasien mengatakan sesak berkurang

: Tampak rileks, tidak terpasang oksigen
O : Masalah teratasi
: Lanjutkan intervensi:
A - Atur posisi semi fowler
- Pantau pernafasan pasien
P

3-1-2013 3 S : Pasien mengatakan bengkak berkurang

: Tampak rileks
O : Masalah teratasi
: Pantau masukan dan pengeluaran cairan
A
P
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ; Edisi 8 ; Volume 2, Jakarta ;
EGC.

Diane D,2000, Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku Bruner & Suddarth, Jakarta ; EGC.

Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC.

Ni Luh Gede Yasmin SKp, Proses Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler, Jakarta ; EGC.

Sylvia G. Price, 1997, Patofisologi, Jakarta ; EGC.