3rd Last edited September 2015

PART 1 - Tutorial
National License step l
________________________
By Pipu Tavornshevin
(P’Book BM19)
พิภู ถาวรชีวนิ

Faculty of Medicine Vajira Hospital

Navamindradhiraj University

 1
 PV ตรงกับ อ คณะวิทย์ มาก
Content Patho ตรง อ คมสั นต์ มช

• BIOCHEM / BIOLOGY OF CELL / GENETIC /

TISSUE RESPONSE / MULTISYSTEM PROCESS
/
/ SPECIMEN COLLECTION / IMMUNE

• HEMATO / NEURO / CVS / SKIN / MUSCULO /

RESPI / GI / RENAL / REPRO (female-male)/
ENDOCRINE

• Quantitative method (BMPV)

มีเพิ่มเติมบางส่ วน update 2015 แล้วจ้า
ไม่ มี : Microbiology, Pharmacology,
Gender/Ethnic/Behavior consideration
Let’s GO !!
Biochem

4
Genetics
 Q : ให้สาย templates DNA
5' TTACTGAC3' ให้หา mRNA

[3'GUCAGUAA5„]
 Genetics

- polyadenylation signal : AAUAAA จะเติม polyA ที่ปลาย 3„

- Transition : แทนด้วยเบสประเภทเดียวกัน
Transversion : แทนด้วยเบสคนละประเภท

- functional mRNA = exon + untranslated region

; จะให้ intron มาหลอก
Q: mutation at intron-exon junction กระบวนการใด
จะเสี ย : RNA processing
เพิม่ เติม NL2015
ทบทวน Hardy Weinberg equilibrium
• Q1 :โรค x เป็ น AR prevalence1/10000 มีสดั ส่ วนคนเป็ น
carrier เท่าไร … 1/50, 1/100 , 1/200

• Q2. พ่อแม่คู่หนึ่งมีลูกชาย 2 คนเป็ น hemophilia A และลูกสาวปกติ

1 คน ลูกสาวได้แต่งงานกับชายที่เป็ น hemophilia A มีลูกชายคนแรก
เป็ น hemophilia A ลูกคนต่อไปจะมีโอกาสที่ลูกเป็ น hemophilia
a เท่าใด … 5% / 25% / 50% / 75% / 100%

• Q3.พ่อแม่ปกติ มีลูกคนแรก เป็ น down chromosome

(47, XY +21) โอกาสที่ลูกคนต่อไปจะเป็ น down เป็ นเท่าไหร่ …
1,5,10,25,50
เพิม่ เติม NL2015
• Epigenetic : DNA methylation, acetylation
= altering gene activity without changing DNA sequence
เปลี่ยน phenotype ไม่เปลี่ยน genotype(ch 15q11-13)

• Prader willi syndrome

(ฝั่งพ่อ)
= obesity, short stature,
hypogonadism, CNS
dysfunction, MR(common)

• Angleman(ฝั่งแม่)
= jerky puppet like movement,
laughter, MR
 Malnutrition
- ขาดสารอาหาร ขาดโปรตีน กินมังสา(ขาด B12) > ขาดกรดอะมิโนจาเป็ น(8 ตัว)
ทุพโภชนาการ บวมนา้ แรกเกิด พบ fatty liver จาก synthesis
apolipoprotein ลดลง
[Kwashiokor : M E A L - malnutrition, edema, anemia,
liver(fatty)]

- B12(cyanocobalamin) : stocking-glove sensory neuropathy

- ไม่ไดักินไขมัน กินแต่น้ าตาล/โปรตีน แต่ TG ขึ้น จาก liver สร้าง endogenous

TG ได้(จาก acetyl CoA ไง) – VLDL

- กินอาหารเฉพาะโปรตีนเพื่อลดน้ าหนัก > as fasting stage > ร่ างกายใช้ fat

metabolize to ketone body แทน
: Acetyl CoA >> Acetoacetate > acetone(หายใจ) ,
beta-hydroxybutyrate
Q : กินอาหารไขมันสู ง
ผ่ านไป 12 ชม เจออะไร
??
http://www.jlr.org/content/29/4/469.full.
 Starvation/Exercise

• ออกกาลังกายส่ าเสมอ(aerobic) > เพิ่ม mito > maximal O2 consumption เพิ่ม

• Q : วิง่ ระยะสั้น 100m ใช้ Cr-P
• Q : ตื่นเต้น วิง่ จากผับไฟไหม้ : ใช้ glycolysis เยอะ(anaerobic)

• Q : ญ ท้อง 10wk GA อาเจียนมาก(แพ้ทอ้ ง hyperemesis gravidarum)

กินน้อย ฉี่ เข้ม น่าจะตรวจเจออะไร
: ขาดอาหาร > ดู urine ketone
Q : ทางานบ้ านมาทั้งวัน ใช้ พลังานน
ใดเป็ นอับดับแรก ??
A : liver glycogen
Ketone
3 form
Q : ในภาวะอดอาหาร ไตจะเกิดกระบวนการใด ??
A : In prolonged starvation the kidney begins
significant gluconeogenesis, eventually achieving levels
nearly equivalent to those of the liver.

The main substrate for

gluconeogenesis in the
kidney is glutamine
Exercise
 Alcohol
- Alcohol(ethanol) > acetaldehyde > mitochondria เข้าได้
เลยทันที ; กินเหล้าเลยรู ้สึกร้อนทันที
: เมาค้าง กินอะไรจะช่วย : Caffeine เพราะช่วยเพิม่ metabolic
rate ให้ใช้ acetaldehyde

- ติดสุ ราเรื้ อรัง

Hepatic encephalopathy
: NH4 >> urea ไม่ได้ ; alteration in mental
status&cognitive function , asterixis(flapping
tremor,liver flap)
>> ใช้ Lactulose รักษา
 Alcohol
กินเหล้ า ควรให้ vitamin B1 ด้ วย 
Liver cirrhosis > ย่อยสารอาหาร lipid ไม่ได้ (หลัง่ bile น้อยลง)
B1(Thiamine) def
: alcohol ยับยั้งดูดซึ ม B1 , ตับแข็ง active B1 ได้นอ้ ยลง
> เหน็บชา ตาเข๋ เดินเซ จิตวิปะริ ต
: beriberi + Wernicke
; ถ้าเป็ นมาก amnesia = Korsakoff's psychosis

Q : ดื่มสุ ราเรื้ อรัง ผืน่ แดงตามตัว, ท้องเสี ย, มึนๆงงๆ >> ขาด

Niacin(Nicotinic acid) ; อ่านดีๆ ไม่ใช่ขาด B1 เสมอไป
(Alcoholic induced/Isoniazid induced)
 Diabetes mellitus
- DM > ตาจะเกิด cataract จาก sorbitol pathway
(glucose > fructose)

- type 1 DM : ketone เกิดเยอะ > HCO3 ต่า (DKA)

ฉี ด insulin รักษา > insulin induced hypoglycemia > ต้อง
เพิม่ lipolysis จะเจอ free FA สู งได้
(เกิด glycogenesis เยอะ)

- Insulin : เพิม่ - glycogen synthesis , fatty acid synthesis

ลด. - proteolysis , lipolysis ,
gluconeogenesis

Q: DM1 ติดเชื้อง่าย + DKA สารใดส่ งเสริ ม

: cortisol เพราะทั้งลด immune response
+ เพิม่ insulin resistance
 Nutrition

- B1 : ใช้ใน Kreb‟s cycle(mito – decarboxylation) ,

PPP(transketolase/transaldolase เป็ น enz ใน RBC เจาะเลือดเอา
ไปตรวจ)
ขาด เกิดจาก : 1. กินเหล้า(ไม่ให้สร้าง active form - TPP)
2. กินอาหาร/ข้าวขัดขาว
3. อาหารหมักดอง(ปลาร้า)/ชา

- B3 : 3D ไม่มี tryp – Diarrhea , Dementia , Dermatitis

(photosense ได้ แยกกับ SLE ตรงที่ SLE no neuro symptom)

- B6(pyridoxin) : Isoniazid ทาให้ขาดได้

- B9(folic acid) : Uracil >> Thymine , NTD(spina

bifida/anencephaly ; wk 4)
พวกนี้คือ vitamins กลุ่ม ???

B1 – Thiamine : TPP Water

B2 – Riboflavin : FAD soluble
B3 – Niacin : NAD
B5 – Panthothenic : CoA
B6 – Pyridoxine Q : โจทย์บอกว่าย่อยไขมันไม่ได้
= ขาด fat soluble vitamin
B7 – Biotin (malabsorption syndrome)
B9 – Folate
B12 – Cobalamin Fat soluble : A D E K
(A – retinol)
C – Ascorbic acid
 Poisoning
- CarbaminoHb : HbCO2 > น้ าเงิน (venous blood)
OxyHb สี แดง / DeoxyHb ม่วงฟ้า

- CyanoHb : กิน มันสาปะหลัง CN toxicity

> inhibit cytochrome C oxidase ; แก้โดยให้ Thiosulfate

- CarboxyHb : HbCO > cherry red

- SulfHb : เขียว จากยา sulfonamide

- MetHb : ไส้กรอก nitrite > iron Fe3+(ปกติ 2+) จับ O2 ไม่ ได้
CarboxyHb
: HbCO
 Other
- Cholesterol
: 1. cell membrane
2.surfactant(phosphatidylcholine/Lecithin)
3.lipoprotein

- สารตั้งต้นที่ใช้สงั เคราะห์ glycogen : UDP-Glucose-1-P (C-

1 เป็ น reducing end , เติม phosphate เพื่อเพิ่มพลังงานในการเกิด
rxn)

- Hydroxylation of Proline
ทาให้ collagen แข็งแรง ต้องใช้ vit C as cofactor (พวกเด็ก
ไม่ชอบทานผัก ผลไม้ เลือดออกได้ง่าย)
Other
- Aspartame = น้าตาล P A G : Phe + Asp + Gly. ;
ห้ ามคน PKU กิน

- Fe ถูกควบคุมโดย
Hepcidin จากตับ
ถ้า Fe มาก > hepcidin มาก
> ยับยั้งดูดซึ มจากลาไส้ +
้
ยับยังการปล่ อยเหล็กจาก Mø

- antioxidant : vit C , vit E(α-tocopherol) ,

beta-carotene(dx of vit A)
Paraquat สารกาจัดวัชพืช(ยาฆ่าหญ้า) : เกิด ROS ที่อนั ตราย ทา
ให้ไตวาย หายใจล้มเหลว (ระวังหลอกว่าทาสวนแล้วตอบ OPs)
Organophosphate
 Other
- Albinism : ขาด Tyrosinase > ขาด melanin ที่
skin/hair/eye(visual impairment ได้)
(Vitiligo ขาด melanocyte)

Q : Albinismเกิดจากความผิดปกติของการ
เจริญของ cell อะไร ??
A : Neural crest cell
Cranial and spinal neural crest:
major derivatives GAMES:
• Glial cells (of peripheral ganglia)
• Arachnoid (and pia) , adrenal medulla , aorta
• Melanocytes
• Enteric ganglia
• Schwann cells

• ท่องจาที่มาจาก Neural crest cell

Other

- maltase def > Pompe ปั้มปิ้ ง วิง่ ไม่ ได้

(severe muscle type 2 weakness&cardiomegaly)

- ขาด Phenylalanine > ขาด Tyrosine > Hypopigment

- เด็กมี brown fat : mito เยอะ แถมมี uncoupling protein >

lipolysis > NADH มาก > H+ gradient shunt ผ่าน
thermogenin > heat

เด็กแรกเกิด 3 วัน คลอดที่บา้ น PT prolong เกิดจากอะไรผิดปกติ :

Glutamate carboxylation(อยูใ่ น vit K cycle)
 กินวิตามินหลายชนิดมากกกก
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหัว ผิวแห้ ง ปวด
ข้ อ หัวล้ าน ???
...
หมอสิ วชอบจ่ าย ... แหม่ ๆ
A : vitamin A overdose
 เพิม่ เติม NL2015

• purine metabolism (gout) + gout attack from alcohol

• พวกไขมันต่างๆex chylomicron, VLDL, HDL,LDL,IDL

• ท่องกรด amino ที่จาเป็ นให้ได้
• Carboxyhemoglobin เกี่ยวกับชายหนุ่มนอนหมดสติในรถ
• Gluconeogenesis ,glycolysis
• Regulation ของ Pathway ต่างๆ NADH/NAD+ ratio
• Glycogen storage disease enz
เพิม่ เติม NL2015

1. ดื่ม alcohol ทาให้เกิด acute gout attack ด้วยกลไกใด

A. Increase purine synthesis
B. Increase purine degradation
C. Increase urea cycle activity
D. Decrease uric acid excretion
E. Decrease purine salvage pathway

มันจะขัดขวางการขับออก + ขับ Alcohol แทน uric

้
Credit : อ.วรัญญา, อ.อาภาภรณ์ ภาควิชาวิทยาศาสตร ์การแพทย ์พืนฐาน
คณะแพทย์วชิระ
อ.พรพรรณ เภสัช มหิ ดล พญาไท
เพิม่ เติม NL2015

2. (giving the picture of tube containing turbid

yellow liquid ), It is overnight standing plasma.
Which enzyme may be defect.
• A. Lingual lipase
• B. Hepatic lipase
• C. Pancreatic lipase
• D. Lipoprotein lipase
• E. Hormone-sensitive lipase

้
Credit : อ.วรัญญา, อ.อาภาภรณ์ ภาควิชาวิทยาศาสตร ์การแพทย ์พืนฐาน
คณะแพทย์วชิระ
 เพิม่ เติม NL2015

3.Malignancy ของ organ/system ใด ที่ตอ้ งใช้ molecular

genetic ในการ diagnosis
• Liver / Colon / Breast / Prostate / Hemopoietic system

4. Hepatic encephalopathy ขาดอะไรใน TCA cycle

• 1. Malate 4. Oxaloacetate
• 2. Acetyl CoA 5. Alpha-ketoglutalate
• 3. Succinyl CoA
ปกติ enzyme นี้ใช้ในการเปลี่ยน Ammonia > Glutamate
้
Credit : อ.วรัญญา, อ.อาภาภรณ์ ภาควิชาวิทยาศาสตร ์การแพทย ์พืนฐาน
คณะแพทย์วชิระ
 Skeletal muscle and the liver

• Glucose-alanine cycle, is the series of reactions in which

amino groups and carbons from muscle are transported to
the liver. When muscles degrade amino acids for energy
needs, the resulting nitrogen is transaminated to pyruvate to
form alanine

• It is quite similar to the

Cori cycle in the cycling of
nutrients between skeletal
muscle and the liver.
Glucose > Lactate
urea cycle ไปเชื่อมกับ TCA ยังไง ??
Biology of cell

42
 Organelles
SER : สร้าง steroid[sex hormone/vitD/cortisol/phospholipid]
ทาลาย detoxication
ให้แผนภาพของเซลล์ที่มีลูกศรชี้ที่ organelle ต่างๆมาแล้ว
Nissl body : RER in neuron ถามว่า amylase สร้างจากที่ไหน มีแบบนี้ 2 ข้อเลย

Golgi complex : post translation modification protein

(เติม carb) ส่ งออกนอก cell

ถ้า >> protein ใน cell ใช้ ribosome สร้าง เช่น estrogen receptor, receptor ต่างๆใน
cell

Peroxisome : ทาลาย alcohol & H2O2

catabolism of very long fatty acids
(เปลี่ยนเป็ น short FA) and amino acids
Q : Insulin สร้ างจาก organ ใด ??
A : RER นะ เย่ ๆๆ
 Other
- Old MI รอบๆจะเจอ : hypertrophy
; coagulative necrosis ไม่ใช่การปรับตัว อ่านดีๆว่าเค้าถามอะไร

- Multiple injury fracture > 2 วันถัดมา(48-72hr) จะมี

sudden severe dyspnea : Fat embolism
Q: ทา lumbar surgery แล้วนอน รพ อีกสัปดาห์ถดั มามีอาการทางสมอง
เกิดจาก
: DVT
(เกิดจาก Fat embolism ไม่ได้อยูแ่ ล้ว เพราะมันไม่มี BM
ต ้องเป็ น long bone)
 เกิดจาก ???

Decompression syndrome
 Other

- shock(hypotension) จากไรก็ได้ > ถัดมาจะพบ Pulmonary

diffuse alveolar damage(DAD) ทาลายเนื้อปอดฉับพลัน
รุ นแรง ; เด็ก = hyaline membrane disease

- ABO incompatible : complement mediated

cytotoxicity reaction(ABO-IgM fix complement)
 Cell injury
Bcl-2 : inhibit apoptosis ; cell CA ชอบสร้าง

Bax : pro apoptotic

Cyclin cycle = Cyclin dependent kinase(cdk)

เกี่ยวกับ cycle cell แบ่งตัว
 Cell injury
• มี 2 แบบ rev / irrev(nec&apop) ; สาเหตุหลัก : oxygen
deficiency(hypoxia,ischemia)

1. rev - cell swell , mito swell , autophagocytosis(autophagy) ,

degranule ribosome > syn protein ลดลง(ขนสารออกไม่ได้) > lipid
deposit : Fatty change(heart,liver)
** ถ้า Rev cellular injury : swelling of ต่างๆ , granular/vacuolated
cytoplasm , detachment of cytoplasm , plasma membrane blebing

2. irrev - cell membrane rupture , lysosome rupture , nuclear

condensation

nucleus : karyolysis(หายไปเลย) , pyknosis(เล็กลง) ,

karyorrhexis(pyknosis เสี่ ยงๆ)

แยกเป็ น apoptosis กับ necrosis

 2.1 Apoptosis
(ในรอบ menstrual , viral hepatitis induced apoptosis ,
thymic involution)
: cell shrinken , chromatin condensation ,
cytoplasmic bleb , phagocyte of apoptotic cell
: apoptosis - membrane จะปกติ(necrosis แตก), ไม่มีอกั เสบ
(เพราะเกิดไวมาก) เช่น Menstrual

- physiologic : form finger/toes, cell surface in intestinal

mucosa, involution of thymus gland(ไขมันจะเข้าไปแทนที่)

- pathologic : Hep virus-induced liver cell apoptosis ,

Immune injury related keratinocyte(Civatte body in
Lichen planus)

- Apoptosis defect : esophageal stenosis ,

syndactyly
 2.2 Necrosis 6 แบบ
Coagulative : solid organ – ตับ ไต หัวใจ ม้าม
Liquefactive : Brain/Abscess
(Neu มี lytic enz ย่อย)
Caseous : กึ่งแข็งกึ่งเหลว 3 โรค
– TB / fungal granuloma / Melioidosis(Burk)

Q : abscess is a pus-filled area in the liver ??

 2.2 Necrosis 6 แบบ
Fat : non-enz - พวกไขมันเยอะๆโดนกระแทก : ก้ น, breast
(ก้อนแข็งๆ ขอบไม่เรี ยบ สงสัยมากกว่า CA)
enz - Acute pancreatitis
> Lipase ย่อยไขมัน : saponification
> Calcification : free FA bind with Ca
white specks
 2.2 Necrosis 6 แบบ

Fibrinoid : arteriole เส้นเลือดต่างๆ สารไปสะสมดูเหมือน fibrin(สี ชมพู)

Dry(mummification) – noninfected
ischemic necrosis
Wet – มีเชื้อ infect Dry gangrene หรื อมีการตายของ
อวัยวะกลวง
(ลาไส้)
 Chemo&Radiation

เป็ น apoptosis หรื อ necrosis ???

Cyclophosphamide แนะนา ??? ดื่มน้ ามากๆ
เพิม่ เติม 2015

ข้อใดเป็ น extracellular of apoptosis

• 1. radiated cell
• 2. viral infected cell
• 3. cell damage DNA
• 4. cell หัวใจขาด O2
• 5. nerve ปลายสายเสี ย
Cell adaptation

• : rev ทั้งหมด(ยกเว้น dysplasia บางทีอาจ irrev) **ถ้าหยุดกลับมา

ปกติได้

1. Atrophy แค่เล็ก ไม่ตาย เช่น ขาหัก เข้าเฝื อก

; แต่อีกข้างจะ hypertrophy

2. Hypertrophy 3. Hyperplasia(พวกแบ่งตัวได้)

4. Metaplasia 5. Dysplasia(premalignant)
Repair

• 1' retention - มีดบาด แผลขอบเรี ยบ , strength 80%

d1-Neu , d3-Mø , d3-7-granulation tissue , d7-
collagen(เลยต้องตัดไหมก่อนวันที่ 7)

• 2' retention - แผลใหญ่ ขอบไม่เรี ยบ

จะมี wound contract by myofibroblast ก่อน

• Q: แผลหาย โดยไม่ตอ้ งปลูกถ่ายผิวหนัง

เพราะ persistence of skin appendage(ขน/ต่อมเหงื่อ)
เด็กถูกแก้วแตกบาด สามวันต่อมาเป็ นหนอง เซลล์อะไร response ….
 Pigment/Ca deposit
• Hemosiderin
: สะสมสารจากการสลาย Hb ,
.Prussian blue ,
ปกติพบใน Mø in BM , rusty
brown สี สนิม

>> เยอะมาก สะสมใน tissue :

Hemochromatosis

ตายจากcomplication :
DM/HF/hypopitui
 Pigment/Ca deposit
- Lipofuscin
: from radical peroxidation of membrane lipids, อยู่
ใกล้ๆ membrane ของ cell , yellow-brown
มักเจอใน cell แก่ๆ(สัมพันธ์กบั atrophy) คือ myocardium
, hepatocyte

Ex. Dark chocolate brown color throughout

(ทัว่ โดยตลอด) หัวใจเล็กลง(สัมพันธ์กบั atrophy)

- Calcification 1) Dystrophic : normal serum Ca

สะสมในพวก organ ตายแล้ว
2) Metastatic : hyperCa
 Others

- stem cell = differentiation + self renewal

- Spermiogenesis : เปลี่ยนแปลง spermatid > spermatozoa

(สร้าง acrosome , neck/midpiece/tail , shed cytoplasm)
- Spermiation : การขับของ mature sperm to sertoli cell

• Liver abscess : fever + RUQ pain +/- tenderness

+ hepatomegaly
: amoebic liver abscess - Tx Metronidazole
: pyogenic liver abscess - กระจายทัว่ ตับ(Staph) ,
cluster(coliform bact) , swiss cheese(Burk pseudo)
 Others

• - site specific recombination ระหว่าง development :

Plasma cell

- cartilage : no blood vessel supply > heal slowly

อาศัยอาหารรอบๆ
- Heme สร้างจาก mitochondria

- Chronic bronchitis : ไอเสมหะเรื้ อรัง cilia โบกพัดลดลง

mucus gland hyperplasia (Reid‟s index)
- BBB : endothelial cell เชื่อมด้วย tight junction สารที่มี
ประจุจะผ่านระหว่าง cell ไม่ได้ (H+,HCO3-)
Human
development and
Genetic
- Congenital disorder
66
 Human development and Genetic
- Congenital disorder
- long bone : endochondral ossification - cartilage มาก่อน
flat bone : membranous ossification - ไม่ตอ้ งมี cartilage

- unilateral cleft lip : medial nasal process + maxillary

process
cleft palate : lateral palatine process
 Human development and Genetic
- Congenital disorder

• - laryngotracheal tube แยกจาก primitive foregut โดยใช้

trancheoesophageal septum (จาเหมือน TEF ไง ปกติตอ้ งมี
septum มาแยกให้)
 M/C Lt side, defect
of pleuroperitoneal
membrane

• Diaphragmatic hernia*,
• Gastroschisis,
• Omphalocele
มักจะมี
intestinal malrotation
ร่ วมด้วย
Human development and Genetic
- Congenital disorder
 Human development and Genetic
- Congenital disorder
- Kartagener syndrome
: cilia เสี ย B3S - Bronchiectasis , Situs inversus ,
Sinusitis , Sperm immotile

- Translocation เป็ นสาเหตุที่บ่อยสุ ดของ chromosomal disorder

ที่ทาให้เกิด recurrent spontaneous abortion ของคู่สมรส (แท้งมาก
สุ ด)

- familial hypercholesterolemia : AD
 Human development and Genetic
- Congenital disorder

- HbE = non disease ไม่นบั เป็ นโรคนะ

Q: แม่ตรวจครรภ์ พบลูกเป็ น Beta thal Hb E ถามว่าลูกในครรภ์จะมี
Hb ใด : HbF ไง(หลอก)

- Oligohydraminos : renal agenesis ขับน้ าออกมาไม่ได้ มัก

ตายจาก pulmonary hypoplasia
 Human development and Genetic
- Congenital disorder

• Down syndrome : มักมี GI abnormal - Duodenal atresia

95% non disjunction : 47,XY +21
4% Robertsonian translocation : 46,XY
ถ้าพ่อ/แม่มี 45,XY t(q14,q21) ลูกจะมีโอกาสเป็ น 33%
1% Mosaicism(non maternal) : 46,XY/47,XY +21

• - Alpha fetoprotein
สู ง : NTD
ต่า : Down
>> tumor marker : HCC ,
Endodermal sinus(yolk sac) tumor
 Human development and Genetic
- Congenital disorder
- Fragile X syndrome
:หน้ายาว หูใหญ่ ไข่โต familial MR , X linked Dominant
เป็ น trinucleotide repeat region(มี anticipation)
; Huntington ก็มี

- Rocker bottom feet เท้าเหมือนขา

โยกเก้าอี้ : Edward(clenched hand
มือกาเกยกัน) , Patau(cleft lip&palate)
Biology of
tissue response
to disease
75
Repair
: Resolution ดีสุด (= regeneration) - skin ; ตรงข้ามกับพวก
fibrosis(liver, abscess, อะไรที่ทาลายเนื้อเยือ่ จานวนมาก)
Bone เนื้อเยือ่ ที่ใช้เวลาซ่อมนานที่สุด(ถึงต้องใส่ เฝื อกนานๆไง)

ปัจจัยแผลหายช้า : แผลติดเชื้อ , DM , steroid ,

poor perfusion

30min-6hr - Neu , day1-2 - Mø ,

day3-7 - granulation tissue , 2-3wk – fibrosis
: ถ้า MI 4hr - coag necrosis , 12 hr Neu ,
day 3 Mø , day 7 granulation ,
2wk dressler syndrome(ข้างนอกอักเสบด้วย)
 Tumor
• stage tumor : clinic symptom + histo/image
; นิยมใช้ TMN system ประเมิน prognosis
(grade ดู Histo : N/C ratio & pattern cell
ใช ้ประเมิน aggressive/malignancy)

- tumor bone มันแพร่ ไป joint ไม่ได้ เพราะมี

cartilage relative barrier

- CA colon
: FAP - mutation of tumor suppressor gene
(APC gene)
HNPCC - mutation of DNA mismatch repair
gene(MMR)
Others

- หัวโน บวม / หน้าผากชนโต๊ะ บวมแดง

: เกิดจาก vascular permeability เพิม่

- NO : eNOS > endothelial - sm m relaxation &

vasodilation
iNOS > inducible - cytotoxic metabolite

- เสริ มอกด้วย silicone > แทรกซึ มเข้าเนื้อเยือ่ > เต้ามีกอ้ นแข็ง :

Histiocyte หรื อใช้ไหมเย็บแผลแล้วไม่ตดั ออก
 Others

• CO poisoning : CarboxyHb : cherry red ตายแบบแดงๆ ,

เพิ่ม O2 affinity , Tx : O2

• Alcohol(ethanol) : degenerative brain(สมองฝ่ อ),

Fatty liver, Pancreatitis, Testicular trophy

• OP(parathion) : AchE-I

• Paraquat(herbicide วัชพืช หญ้า) : free radical ROS >

ATN, Hepatic necrosis, DAD(pulmonay fibrosis
ตายจากนี่***)
Multisystem
process

81
 Multisystem process
- Bitot's spot : vit A def.
vit A overdose : N/V, HA,ผิวหนังแห้ ง,ปวดข้ อ
,hyperostosis
- Zn : T cell differentiation

- ชา/กาแฟ มีสารทาลาย B1 ในอาหารได้***(ปลาร้ามี thiaminase) + อาจ

ขาดเหล็กได้
B1 : decarboxylation(mito), trasketolase/
transaldolase(PPP) เจาะเลือดตรวจจาก RBC

- Tetrachloroethylene : โรงงานซักผ้า/ร้านซักแห้ง(dry cleaning)

> ตับเสี ย + SJS
้
ถ ้าโรงงานผลิตเสือผ้าทนไฟ(Asbestos) : Mesothelioma
 Physiology

• 1. Heat stroke จากตากแดดนานๆ ไม่มีเหงื่อ ตัวร้อน

>> ต้องรี บ ลดอุณหภูมิอย่ างรวดเร็ว ให้ แช่ ถังนา้ แข็ง
: ตายได้ เพราะเกิด protein denaturation ของ Heat shock
protein(HSP-70) ปกติทาหน้าที่ระบายความร้อน กระตุน้ ต่อมเหงื่อ
ขยายหลอดเลือด หายใจเพิ่ม กินน้ า บลาๆ

• 2. แช่น้ าอุ่น 40'c เทียบแช่น้ าเย็น จะกาจัดความร้อนทางไหนเพิม่ :

Insensible water loss(หายใจระบายออก)
; sweating ไม่ได้ เพราะ อยูใ่ นน้ าเหงื่อระเหยไม่ได้ , no
conduct/convect เพราะตัวน้อยกว่า 40 จะดูดความร้อน
 Physiology
• 3. ชาวเขาอยูท่ ี่สูง(hypoxia)
>> erythropoietin เพิม่
เพิม่ 2,3-DPG ช่วยให้ RBC ปล่อย O2 สู่ เนื่อเยือ่ ได้มากขึ้น
; ในภาวะ hypoxia, lung disease

• 4. Decompression sickness ขึ้นจากดาน้ า เปลี่ยนจากความดันสู งไป

ต่าเร็ วๆ N2 ขยายตัวในเลือดเกิดฟองแก๊ส
>> เกิด aseptic osteonecrosis ตามมาได้

• 5. หายใจ hyperven ก่อนดาน้ า พอดาแล้วหมดสติ

: hyperven > PCO2 ต่า(hypocapnea) > กระตุน้ ผ่าน
chemoreceptor reflex ได้ยากกว่า > hypoxemia > hypoxia
มากเรื่ อยๆ หมดสติก่อน
 Physiology

• 6. อยูอ่ ากาศหนาวเป็ นปี ย้ายมาอากาศร้อน จะมีการเปลี่ยนแปลงใดที่ต่างไป

จากตอนแรกที่เพิ่งกลับมาไทย : เหงื่อมีความเข้มข้น Na ลดลง
(พอเกิน 4-6wk จะเกิด acclimatization มีการหลัง่ Ald เพิ่ม
สงวน Na ได้)

• 7. อุจจาระ อาเจียน เสี ยน้ า

> ริ มฝี ปากจะแห้งก่อน , poor skin turgor ,
postural hypotension

>> increase sym, Ald

 Physiology

• 8. ออกกาลังกาย
> metabolite ของกล้ามเนื้อ** > Ergoreflex(work)
เพิ่ม sym
> ลด insulin resistance

: Anaerobic respi > Hb เป็ นตัวรักษาสมดุลกรดเบส (จับ H+ + ปล่อย

O2 ให้ tissue)

ออกกาลังกาย - เลือดไป กล้ ามเนื้อ เยอะสุ ด รองลงมาด้วย หัวใจ*

- เลือดไป ไต ลดลง ; ผิวหนังจะลดลงช่วงหลังๆ
 Physiology

• 9. Hemorrhage : sym tone เพิ่ม(vasocon/HR) , restore

blood volume(capillary fluid shift เพราะ hydrostatic
pressure in plasma ลดลง interstitial volume จะกลับเข้ามา
ทาให ้ Hct จะ ต่า!!! (ใช้ ประเมิน/ติดตามการรักษา)

• 10. Renin หลัง่ เมื่อ renal pressure ลดลง , Na into MD

cell ลดลง , sym activity เพิ่ม
 Electrolyte

: เห็น 3 ตัว Na Cl HCO3 ให้คิด anion gap ก่อน(ปกติไม่เกิน 12)

เห็น HCO3 เลขตัวเดียวเมื่อไหร่ > wide anion gap
(M U D P I L E S)

1. RTA : metabolic acidosis with normal anion gap

: ขับกรดไม่ได้ > แลกกับ K ดูดกลับไม่ได้ > hypoK > proximal
muscle weakness

Methanol : metabolic acidosis with wide anion gap ทาให้

หายใจแบบ mito ไม่ได้ (กรดเลยเยอะไง)

Opoid toxicity กด respi > respiratory acidosis

 Electrolyte

• 2. Cushing 's syndrome : cortisol เยอะกระตุน้ mineralo

receptor ได้ > ดูด Na ขับ K (hypoK**)

• 3. กินเค็มติดต่อกัน 3 มื้อ
> ADH เพิ่ม / กินน้ าเพิ่ม > ANP จะสู งขึ้นอย่างชัดเจน

• 4. Hyperventilation syndrome : RR เพิ่ม > PCO2 ลด >

alkalosis > Ca bind > freeCa ลดลง(แต่ไม่เกิด hypoCa นะ)
> spasm
 Electrolyte

• 5. PCO2 = 1.5(HCO3) + 8 เมื่อ compensate แล้ว

• 6. Congenital Pyloric stenosis > อ้วกๆพุง่ > loss H +

Cl > metabolic alkalosis
(HCO3 สู งขึน้ )
เพิม่ เติม NL2015
Specimen
collection &
Lab interpretation

92
Specimen collection &
Lab interpretation
• - CSF ส่ งภายในไม่เกิน 1 hr
Acute bact meningitis อยากตรวจเร็ วสุ ด + เหมาะหาเชื้อ : Latex
agglutination ตรวจ S. Pneumo, N. Mening, H. Influ, S.
Agalac, E. Coli
Rabies ทา direct fluorescence

• - จะตรวจ Ab to virus เจาะเลือดมาตอนเย็น แต่จะส่ งพรุ่ งนี้เช้าควร : ปั่ นแยก

ก่อน แล้วแช่ตูเ้ ย็น(4'c) ไม่แช่แข็งนะ

• - A B C ห้ามแช่ตูเ้ ย็น (anaerobe , blood , CSF)

H&N ห้ามแช่ตูเ้ ย็น (H. influ, S. pneumo, N.)
Urine ส่ งไม่ได้ภายใน 2hr >> ให้แช่เย็น 4 องศา
Specimen collection &
Lab interpretation
- Urine ส่ งเพาะเชื้อดีสุด (formal Dx) เพราะเชื้อมันจะน้อย

- ส่ งชิ้นเนื้อ : ตัดมาแช่ 10% Formalin

95% alcohol ใช้ส่งเซลล์ cytology เช่น Papanicolaou
stain(Pap smear)
Glutaldehyde ใช้ส่ง EM

- HbA1C อยูน่ าน 90 วัน (แต่อายุ RBC จะ 120 วัน)

- อ่อนเพลีย ตัวเหลือง ตาเหลือง ตับโต ฉี่ เข้ม

ตรวจเพื่อยืนยัน > HBcAg , AntiHBc IgM
Specimen collection &
Lab interpretation
• - กาญจนบุรี ตราด ระนอง : Endemic area + ไข้สูงทุกวันเย็นเป็ น
cycle > ควรตรวจ thick&thin blood smear(ทา Thick ก่อน)

- Nocardia (skin abscess&respi) ส่ งแบบไม่ใส่ สารไรเลย ที่

อุณหภูมิหอ้ ง

- blood ถ้าตรวจเกิน 1 ชม : K จะออกจาก RBC ได้

EDTA >> ทาให้ K สู ง

- คนหลงป่ า ขาดน้ าอาหาร 5 วัน > K จะต่า เพราะร่ างกายเก็บ Na แลกขับ K

ออกเยอะ
Antiseptic

: get rid of bacteria on tissues มีชีวติ ,

cannot destroy spore
• 70-95% alcohol
• Iodophor: povidone iodine
• Chlorhexidine
Disinfection except spore!!
: get rid of bacteria on inanimate objects ไม่มีชีวต
ิ

Low level:, but not pseudomonas mycobacteria, and spores

• - quaternary ammonium

Intermediate level: including mycobacteria, but not spore

• - 3-8% formaldehyde, 70-95% alcohol, iodophor, 0.4-5%
phenol, 1:100 Chlorine

High level: except for spore

• - 2% Glutaraldehide, 0.55% ortho-phthalaldehyde, 6%
hydrogen peroxide, 1:10 chlorine, hypochlorite 650 ppm
Spore killing

• Physical sterilant
: moist heat 121-132 C 15 min(15lb/inch2), dry
heat 160 C 2 hr, filtration, radiation

• Gas vapor sterilant

: Ethyline oxide, formaldehyde/glutaraldehyde (20
hr+), 30% hydrogen peroxide
Antisepsis, Disinfection, Sterilization

NL2015 : ถามว่าอุปกรณ์ใดที่ใช้วิธี ไม่ Moist heat

(autoclave) ??

Ans : ก็ Gas Vapor ได้บา้ ง

*Autoclave อาจทาลาย heat-labile object เช่น
พลาสติก ละลายได้ + พวกกระดาษ เสี ยหายได้
Immune
process

10
0
 Complement
• C3b > opsonization
C3a,C5a > anaphylatoxin

- Deficiency :
C3 – recurrent pyogenic infection
(C3 alternative pw ฆ่า bact เอง)
C4 – ทาลาย immune complex ไม่ได้
> SLE (C4 classical pw)
C5-C9(MAC) – Neisseria

• NK cell - cytotoxic : kill virus infected cell, Tumor

- secrete cytokine : IFN-gamma(เป็ น innate
source ที่สาคัญ) > activate Mac(ให้ IL-12)
Adaptive
Adaptive

กลไกการกาจัดเชื้อ
Bact : IFN-gamma, Macrophage, Neu
virus** : type I IFN (IFN-alpha, beta),
NK cell, CD8 cell

parasite : Th2, eosinophil, IL-4/5, IgE

ลูกได้ IgA กับ IgG จากแม่ ในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด จากนั้นจะหมด

เพิม่ เติม NL2015

• 35 years old female present with multistage of

vesicle along T4 dermatome. She feels pain and
burning sensation on the lesions.
Which of the following will be found
microspically?

A. Neutrophil
B. Eosinophil
C. Epitheliod cell
D. Multinucleated giant cell
E. Pleomorphic basal cell
Hypersensitivity type

1) IgE mediated on mast cell : allergen food , เวลาสั้ นๆ

Acute phase : LT > potent bronchoconstriction
แรงสุ ด(กว่า histamine แต่นี่เร็ วสุ ดหลัง่ ทันที)

2) Ab mediated fixed cell&tissue

: rheumatic heart disease, hyperacute rejection(minute)

3) immune complex : serum sickness ให้

antivenom(serum), SLE, poststrep GN***
 Hypersensitivity type

• 4) delay type cell mediated : T cell , hapten contact dermatitis ,

นาฬิกาโลหะ, RA,
แมลงกัดมา 1 วันมีตุ่ม(Ag น้ าลายแมลง) , GVHD
: tuberculin test (PPD skin test) ตรงนั้นจะพบ Mø + helper T
cell

• - ฉี ด booster บาดทะยัก > เจ็บตรงที่ฉีด บวม เป็ นแผล

เพราะเกิดจาก complement**
(Ag ที่ฉีดเข้าไปจับกับ Ab ตรงนั้น > C' activate)
Hypersensitivity : ที่ออกบ่อยๆ tuberculin test: ชอบออกกลไก
allergy (TypeI, IgE), = Th1 cell, macrophage,
serum sickness (type III), cytokine(IFN-gamma)
contact dematitis (type IV, delayed)
 เพิม่ เติม NL2015

• 1. A 5-year-old boy has a PPD skin test performed due

to the exposure to his father recently diagnosed with
tuberculosis. He received BCG vaccination at birth. The
test reveals 15 mm of induration.
Which of the following cells are present in the
induration?
1. NK-cell and cytotoxic T cell
2. Macrophage and helper T cell
3. Mast cell and basophil
4. Plasma cell and multinucleated giant cell
Hypersensitivity : Drug
• 1) Antihistamine

ถามว่า montelukast มีกลไกอย่างไร …

leukotriene receptor antagonist
• 2)corticosteroid : suppress cytokine/chemotaxis เป็ นหลัก
(suppress ทุกอย่างยกเว้น Neutrophilia)

• 3) Calcineurin inhibitor ไปลด IL-2 production(กด T cell)

(use for Atopic dermatitis)
: Cyclosporin , Tacrolimus

• Allergen immunotherapy : เพิม่ Treg cell,

เพิม่ IL-10, TGF-beta และ เพิม่ blocking Ab(IgG,IgA)
Autoimmune
- AIRE : autoimmune regulator เป็ น central tolerance
- Foxp3 : T reg

- Molecular mimicry มักมาหลัง infection

พบใน Rheumatic fever(poststrep) : J O N E S
- Amyloidosis : congo red positive
- Scleroderma – systemic form or CREST syndrome
- Dermatomyositis – periorbital lilac rash, erythema on
dorsal of hand
Immunodeficiency
1. B cell defect
: ติดเชื้อทางเดินหายใจปี ละหลายครั้ง : IgG เสี ย เพราะ sinopulmonary
tract infection
; ถ้า IgA def อาการจะไม่รุนแรงเท่านี้ , absent GC , เกิดหลังคลอด
4-6 เดือน

- เสี ย BTK gene(B cell/Bruton tyrosine kinase) :

XLA(Bruton’s agammaglobulinemia)

- IgG, IgA ต่า จาก T cell เสี ยได้นะ เพราะ

มัน Th2 >> class switching(CD40)
Immunodeficiency
• 2. T cell defect : recurrent/opportunistic
(viral,intracellular,fungi,PCP), associated with
DiGeorge syndrome(CATCH22 syndrome)
severe กว่า B cell defect > เลี้ยงไม่โต

CATCH 22 syndrome
Cardiac defects,
Abnormal facies,
Thymic hypoplasia,
Cleft palate,
Hypocalcaemia resulting from 22q11 deletions.
Immunodeficiency

• 3. SCID : very severe เสี ยทั้งคู่ เกิดจาก defect common

gamma chain(เป็ น receptor ของ cytokine หลายตัวที่ใช้ใน
B/T cell) or RAG def. or ADA def. (ทั้ง BCR/TCR
ใช้ RAG for VDJ recombination)
Immunodeficiency

• 4. Innate :
• CGD > Neu ขาด NADPH oxidase(superoxide)
Nitroblue tetrazolium test(NBT) : superoxide
dismutase เสี ยกลไก phagocytosis

• LAD : เสี ย Integrin/Selectin เกาะกับ endothelial ทาให้

migrate ออกมาข้างนอกไม่ได้ >> Neutrophilia
***no pus !! แม้จะมี Neutrophilia , Delay umbilical
cord seperation
Immunodeficiency : ให้อาการมาแล้วถามว่าอะไรเสี ย

T cell : opportunistic infection (candida)

B cell : ติดเชื้อ respi บ่อยๆ
phagocyte(CGD) : หนอง NBT/DHR test
complement : Neisseria
 Infection
- Live vaccine : โปร วี วัณ หัดคาง โร่
- OPV, VZV, TB, MMR, Rota ไม่ควรให้ในคนท้อง + คน
สู งอายุ + คน T cell defect

- bact infect > ต่อมน้ าเหลืองโต เจอ Follicular hyperplasia ถ้า

paracortical hyperplasia(T cell) จะติดพวก intracellular

- ตัดม้าม opsonization ทาลาย encapsulated ไม่ได้

: S. Pneumo , H. Influ , N. Mening

คนเป็ น MM > Ab production เสี ย** > ติด S. Pneumo ง่าย

Infection

• Virus เช่น สุ กใส >> CMI(Cytotoxic T cell)

โรคจะรุ นแรงถ้าขาด CMI
Bact : Salmonella(Enteric fever) เป็ น intracell อาศัย CMI
เหมือนไวรัสไง
TB , Nocardia ด้วย (เหมือน fungi Neu กินได้ไม่ดี)

• NK cell เป็ นด่านแรกของ virus ก่อน adaptive มา : kill virus

infected cell(intracell)
: virus จะลด MHC class l > Inhibitory signal ลด > NK
ทาลาย
 Infection

• S. Aureus มี protein A > ทา Latex test ใช้ตวั เคลือบ คือ IgG +

Fibrinogen(นึกถึง coagulase ไง ทาให้เลือดแข็งๆ)

• S. agalactiae : normal flora ช่องคลอด

> เด็กเกิด meningitis
มี sialic acid(capsule) > ป้องกัน C' จับ + ทาลาย
C5a(anaphylatoxin > chemotaxin สาหรับ PMN***)
 Infection
• Reed-sternberg cell มาจาก B cell , positive
CD15&30 negative CD45
ไม่ใช่ pathognomonic : พบใน Hodgkin
lymphoma, IM(reactive lymphadenopathy),
CMV(owl's eye) แยกโดยอาการ
 Others

- tumor หลบ immune โดย reduce immunogenicity

- CH1&2 domain in Fc portion(constant domain) กาหนด

ชนิด Ab

- immunoelectrophoresis : precipitation เกิดแถบสี ขาว

- MG หนังตาตก กล้ามเนื้ออ่อนแรง
มักพบ thymus hyperplasia/thymoma ร่ วม
ด้วย***(hypersense type 2 : autoAb)
 Others
• - TNF-alpha : potent chemoattractant of Neu
; Anti-TNF ยารักษา Rheumatoid arthritis

- IFN-alpha : antiviral state interfere + viron

• Graft reject ตรวจ

1) major : HLA Ag(MHC class ll : DP DQ DR)
2) minor : Blood group Ag
Hematopoietic &
Lymphoreticular system

12
1
1) Sterile : culture
2) ฟ้า - ใส่ ทนั ทีกนั clot : Sodium citrate > Coagulogram
3) แดง - ปล่อยให้ clot : Plain tube
> Serum ดู Ab, enz, electrolyte,
BUN/Cr, ...
4) เขียว - Heparin : Chromosome study,
Troponin, Lactate
5) ม่วง - EDTA > CBC , PCR , HbA1C
6) เทา - NaF > fasting blood sugar
Hypoxia
- ทาให้สร้าง 2,3-DPG > O2 aff ลดลง
> ปล่อย O2 จาก Hb ให้เนื้อเยือ่ ดีข้ ึน
้
ขึนเขา/ความดั นอากาศสู ง > Erythropoietin เพิ่ม

- Hct สู งได้ จาก

1) ภาวะ hypoxemia เช่น
่
บุหรี***(ปอดพั งไง) , อยูท่ ี่สูง ,
หัวใจพิการแต่กาเนิด
2) ขาดน้ า(จากไฟไหม้ ท้องร่ วง)
3) disease : PV , DHF , RCC
 Thal
• - ให้เลือดบ่อยๆ > Iron overload > Hemosiderosis สะสมใน mø
(rev)
> Hemochromatosis สะสมตาม tissue ต่างๆ
: สะสมที่ตบั อ่อน - อาการคล้ายเบาหวานได้** เห็นน้ าตาลสู ง
สะสมที่ skin tissue ผิวสี คล้ า , สะสมที่หวั ใจ

Blood transfusion
• FNHTR : ไข้ หนาวสัน่ อาเจียน BPไม่ตก!! ; มักเกิดกับ Pt 30%
Acute Hemolytic TR : BP drop!!
Others
- Lead : inhibit Delta-ALA dehydratase
> สังเคราะห์ portoporphyrin ไม่ได้

- GI cancer > เลือดออกเยอะๆ > IDA ได้

- MM : plasma cell bind RANK receptor on osteoclast

> สลาย bone > hyperCa

- ตัดกระเพาะอาหารบางส่ วน > ขาด intrinsic factor for B12

Folate พบในผักที่ไม่ตม้ เพราะถูกทาลายด้วย heat
เจาะ BM aspiration
• เด็ก medial condyle of Tibia
• ผูใ้ หญ่ ASIS or PSIS
ให้รูป plasma cell มาแล้วถามว่า เซลล์
นี้สร้างจากทีไหน …
liver, spleen, thymus, bone
marrow,…
เพิม่ เติม NL2015 – Coagulation cascade

• antidote heparin … protamine sulfate

Neurology

13
0
 Parasympathetic
Innervation

ImageSource: intranet.tdmu.edu.ua
Neurology
• - ดูระดับของ Brainstem ว่าเสี ยที่ไหนจาก CN !!!
เวลามี CN หลายเส้นเสี ย > CN ที่ระดับต่ากว่าให้นึกถึง tract
UMN ที่มนั วิง่ ผ่านลงมา
ถ ้าไม่มอ ่
ี าการเกียวกั บ CN เลย ให้ตดั เรื่ อง brain stem ทิ้ง

• จิตเวช
- conversion disorder : motor weakness + sensory
(ไม่เจ็บ เห็นภาพซ้อน)
Hypochondriasis : กลัวว่าตัวเองจะเป็ นโรคร้าย หมอบอกไม่เชื่อ
somatoform disorder

- ฉี่ ที่สาธารณะไม่ได้ แต่ฉี่ที่บา้ นได้ : Social phobia

- ผูห้ ญิงถอนหายใจบ่อยๆ ไม่มีอาการอื่นร่ วม ตรวจปกติ
เกิดจาก : ความเครี ยด
Cortex
- Aphasia : Broca(BA44,45) ,

- Wernicke(BA22) ,

- Angular gyrus(BA39)
ถ้าเสี ยจะขาดการติดต่อระหว่าง visual-wernicke จะไม่เข้าใจภาษาเขียน แต่เข้าใจ
ภาษาพูด “Word blindness” = Alexia, Agraphia เขียนไม่ได้เพราะ
อ่านที่ตนเขียนไม่ได้ จะสะกดผิดๆ ลายมือเปลี่ยน

- ตัวเชื่อม Wernicke-Broca = Supramarginal gyrus

>> Conduct aphasia จะมีปัญหาการพูดตาม แต่ยงั พูดคาได้ถูกต้องและเข้าใจ
ภาษาพูดได้
 Cortex
• Frontal lobe lesion
: disinhibition(ยับยั้งชัง่ ใจไม่ได้) ,
deficit in concentration

• Parietal lobe lesion :

Rt : spatial neglect syndrome
(contralateral neglect)

Lt : Grestman syndrome 5 อาการ

- เขียน อ่าน คานวณ : agraphia alexia acalculia
finger agnosia, Rt to Lt disorientation
 ตา
1. PCA/occipital pole เสี ย > homonymous hemianopia
with macular sparing

2. Diplopia ภาพซ้อน

4. Horizontal nystagmus : Vestibular nucleus

5. อักเสบบริ เวณ cavernous sinus (แกะสิ ว)

: loss corneal blink reflex(เข้า 5-1 ออก 7)
loss all extraocular movement (CN3/4/6 อยูใ่ นนี้ไง)
• 3. PPRF เสี ย
(ตัวคุมกลอกตาไป
ด้านข้าง) > สัง่ LR6
ต่อไม่ได้

"Lateral gaze"
ตา

6. Lesion midbrain
: oculomotor palsy
- 3 อาการ : external strabismus(ตาเหล่ออกนอก) ,
ptosis , pupil dilate

ถ้าพูดถึง aneurysm ที่ทาให้เกิด = Post communicating artery

 ตา
7. Bilateral hemianopia
: optic chiasm compress by
1)pituitary adenoma ,
2)craniopharyngioma (child)
2)meningioma (adult)

: ให้ร่วมกับอาการ Acromegaly(มือ/เท้าใหญ่)
: Somatotroph adenoma

8. Multiple sclerosis (autoAb to central myelin)

อาการ : MLF เสี ย , Optic nerve เสี ย(มี myelinมาก)
 Microbiology
- Amoebic meningoencephalitis

1) Naegleria fowleri เข้าทางโพรงจมูก ไปว่ายน้ าในคลอง ; เชื้อรา

– Zygomycetes

2) Acanthomoeba ในน้ า ติดใน ICH , contact

lens(Pseudomonas common กว่า)

- Eosinophilic meningoencephalitis :
Angiostrongylus cantonensis พ.หอยโข่ง(หอยเชอรี่ )
Microbiology

Meningococcal meningitis
ติดกันทาง droplet หายใจ > ต้องให้ ABT ทุกคน
(Chemoprophylaxis : Ciprofloxacin , Rifampin)

TB meningitis : Lym 100% , glucose ต่า

; Fungus จะเหมือน TB เลย

Viral meningitis : lym , glucose ปกติ , protein สู ง

 Microbiology

- Bact meningitis
ทารก : E. Coli , Listeria , S. Agalac
เด็ก : S. Pneumo , H. Influ ,
N. Mening(มี rash เต็มตัวแบบ purpura จาก
exotoxin ของเชื้อ + hemorrhagic
ทีต่่ างๆ** เช่น Adrenal gland + DIC)

- JE encephalitis : ไข้ ปวดหัว ชัก + EPS(สัน่ , motor tone เพิ่ม -

cogwheel rigidity , generalized hyperreflexia with extensor
plantar response)
 Microbiology

- JC virus > PML(progressive multifocal

leukoencephalopathy)

- Guillain Barre syndrome

: ascending paralysis
- distal muscle weakness progress to
proximal ค่อยๆลามมาเรื่ อยๆ (degeneration of
motor neuron at motor cortex, ant
horn cell)
 Accident

- คนมี increase ICP(โอกาส hernia สู ง) ให้ทา

hyperventilation > PCO2 ต่า > vasoconstrict > ลดเลือดไป
สมอง

- นัง่ ขัดสมาธิ นานๆ ปวดร้าว จากการกด

: common peroneal nerve
; deep peroneal > dorsiflex + eversion ไม่ได้
 Accident
• - high noise level จะทาลาย
hair cell of organ of corti ที่
basal part ก่อน(ตรงฐานก้นหอย) :
รับเสี ยง high frequency
เพิม่ เติม NL2015

• A 35 yrs man mucisian presents with tinnitus. แล้วก็

Noise induce hearing loss
• a. cochlear
• b. tympanic mb. Pathophysio
: NIHL damage outer hair
• c. seminal canal
cell of organ of Corti
• d. ค้อนทั้งโกลน
• e. vestibulocochlear n.
เพิ่มเติม NL2015

• ตัด thyroid n. เสี ยง แหบ โดน branch ของ vagus n.

• มี mass ที่ left inferior meatus ตาแหน่งไหน ได้รับผลกระทบ

choice : maxillary sinus, ethmoidal sinus, sphenoid

frontal sinus, nasolacrimal duct
https://web.duke.edu/anatomy/Lab24/
Lab24_clip_image002_0012.jpg
 Accident

• หญิง ปวดหลังมานาน ปวดแปลบๆเหมือนไฟชอตร้าวไปที่ขา โดยเฉพาะ

เวลานัง่ นานๆ : เกิดจากส่ วนของ Pars interarticularis มักกด
dorsal root (มักมีสาเหตุจาก osteoporosis)

• ประสบอุบตั ิเหตุหลายที่ เช่น Femoral เจอบ่อย

> Fat embolism*** : petechiae in white matter
กระจายทัว่ สมอง
 Accident

- ตกบันได Hematomyelia - เลือดออกใน spinal cord

- type 1 DM เจอ blood glucose ต่า(แปลว่าฉีดมากไป) พบ

สมองบวม ไม่พบเลือดออกในสมอง มีอาการหมดสติ ชักทั้งตัว เกิดจาก ?
: จากการรักษา DKA ที่เกิดบ่อยใน DM type 1 (ฉีด insulin) >
น้ าตาลในเลือดต่าทันที > hypotonic น้ าเยอะ > hypoNa > น้ าดัน
เข้าสมอง
 Pathology
- Decorticate
: lesion midbrain รักษาได้
Decerebrate
: lesion pons รักษาไม่ได้แล้ว

- CP angle(schwannoma) เกิดบน CN8

: หน้าชา 5 + หน้าอัมพาต 7 + เดินเซ cerebellum + บ้านหมุน 8

Internal acoustic meatus

: หน้าอัมพาต เสี ยรสที่ลิ้น2/3หน้า + sensorineural hearing
loss
Pathology

Trigeminal neuralgia : ปวดหน้าตามแขนง nerve (burning

sensation) มักเป็ นที่ CN5-2/3(แถวขากรรไกรล่าง/รอบปาก) เจ็บเวลา
สัมผัส
Tx : Carbamazepine (antiepileptic)

Hippocampus (papez circuit)

จาความจาระยะสั้น*** recent memory จาเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นใหม่ไม่ได้.
; Alzheimer ก็เสี ยที่นี่ , จะมี neurofibrillary tangle/amyloid
plaque**
 Pathology
• Lenticulostriate a. = internal hemorrhage
มักเกิดจาก HT,DM (internal capsule hemorrhage)

• เด็กมี primitive reflex (Babinski) เกิดจาก : การทางานของ frontal

lobe ยังไม่พฒั นา** ถ้า adult เสี ย frontal lobe ก็จะกลับมามีได้

• AIDP : Guillian barre disease

- demyelinating of PNS(schwann cell)
- ascending paralysis ไล่จากปลายตัวไปหัว(ล่างไปบน),
ass with C. Jejuni
 Pathology

• Dystonia : สับเซตของ Athetosis (twisting) บิดๆ

ช้าๆ , อยูด่ ีๆ tone ก็มาก(หดเกร็ ง) พบมากที่หน้า
(blepharospasm ปิ ดตา) มือ(writer's cramp)

• ปวดหัว
: เป็ นๆหายๆ > Migraine มักมีแสงวาบในตา
: ปวดมากตอนเช้า พอสายๆหาย > Brain tumor
(หลังๆมีอาการ neuro ได้)
 Pathology

- เจาะ CSF ที่ระดับ L3-L4 ตรงกับ : L4 - iliac crest

; T4 นม , C4 ไหล่ , นิ้วโป้งเท้า L5

- Brown-Sequard syndrome : เสี ย hemisection of spinal

cord
: แขน hyporeflex(LMN) ขา hyperreflex(UMN) ; ได้ reflex
ไม่เหมือนกัน = บอก lesion ที่ spinal cord
Pathology

• Central pontine myelinolysis

: locked-in syndrome ขยับไรไม่ได้ pons เจ๊ง(ขยับได้แค่
CN3,4)
: เกิดจาก rapid treatment of hypoNa
Osmotic demyelinating disease

• Lateral medullary (Wallenberg) syndrome

:PICA
: pain&temp loss, Horner s yndrome(เล็ก ตก แห้ง ไม่งอก),
Dysphagia/Hoarseness, Ataxia
Pathology

• Cavernous sinus : CN 3-4-6 5/1(เข้า superior orbital

fissure) + CN5/2
Cavernous sinus syndrome โดน CN6 ก่อน(ใกล้
internal carotid artery ที่สุด)
ex. CC fistula : cavernous sinus ต่อเข้า carotid เลือด
ท้นกลับไปที่ตา ophthalmic vein > ตาจะแดงมากๆ
• Facial lesion
: UMN > stroke > เสี ยข้างตรงข้าม ครึ่ งหน้าล่าง (weak ปาก
อย่างเดียว)
: LMN > Schwannoma(CN8 กด CN7 หมด)
> Bell palsy(weak ทั้งครึ่ งหน้า ข้างเดียวกัน)
Pathology
• มองลาบาก
มองข้างไม่เห็น : Bitemporal hemianopia >
Pituitary adenoma/Cranio

• เดินขึ้นบันได : CN3(เอาเปลือกตาขึ้นไม่ได้)
เดินลงบันได : CN4(SO4 มองลงลาบาก)

มองที่มืดไม่ดี : vitA def

มองที่สว่างไม่ดี : cataract ex. DM
Pathology
Pathology
Pathology
CVS
17
3
- ชอบถาม ตาแหน่ง valve
+ murmur(sys/dias)
ว่าเป็ นโรคอะไร
 Murmur at mitral valve = 5th
intercostal space or apex!!
1) Rheumatic heart disease : mitral stenosis
(มันมี commissure fuse ไง) รู มาติก = รู มนั ตีบ !!!
: J ❤ N E S criteria

> migratory polyarthritis ปวดย้ายข้อเรื่ อยๆ > จะมีอะไรร่ วม :

myocarditis(fibrinoid necrosis at heart)

Infective endocarditis : mitral regurgitation - IVDU

, ถอนฟัน : ไออี ~ มีไข้ / ใจ mur / เจอ ซี ด / bleed เหยีย่ ว / เขียวจ้ า /
ม้ามโต
 Murmur at mitral valve = 5th
intercostal space or apex!!
• 2) 3&4th intercostal space ชิดขอบซ้าย sternum =
VSD**
พบ systolic thrill/murmur = TR <<< เกิดจาก
septum membranaceum ได้ (interventricular septum
membranous part)
แสดงว่า TR พบได้ใน VSD (เลือดไหลท้นมากระแทก valve
เกิด murmur ไง)

• 3) PDA ได้ยนิ ที่ตาแหน่งเดียวกับ pulm

valve(2nd ICS Lt sternal border)
 Embryo
Double aortic arch ผิดปกติที่ arch 4
: ฝั่งขวา right dorsal artery ไม่หายไป

Down : เสี ย endocardial cushion > เสี ยเครื่ องหมายบวก

(ASD,VSD,AV septal defect)
 Embryo
• Coarctation of aorta : BP แขน/ขา ไม่เท่ากัน
: infantile form ตายในท้อง/ตั้งแต่เด็ก ,
different cyanosis associated with
Turner syndrome

: postductal form มีชีวติ ได้จนโต ,

different pressure
มี develop collateral circulation เพื่อ bypass
obstruction ผ่าน internal thoracic artery ไปเลี้ยงขาทั้งหมด พบ
rib notching ได้
 Embryo
- Lt to Rt shunt
: Late cyanosis
: VSD(most common) ,
ASD , PDA

ถ้านานๆ turn Lt to Rt shunt ได้

“Eisenmenger syndrome”
(clubbing finger, 2‟polycythemia, cyanosis, lung
disease)
 Embryo
• Rt to Lt shunt
: Blue babies : 5T
> TOF , TGA , PTA , Tricuspid valve atresia
, TAPVR

TOF ออกบ่อย (ภาพหน้าถัดไป)

: 1.pulm valve stenosis(สาคัญสุ ด) ,
2.RV hypertrophy** ,
3.override aorta
4. VSD เขียวแต่กาเนิด
Knee-chest position( intraabdominal pressure เพิ่ม
> preload) เด็กนัง่ ลงกับพื้นแล้วดีข้ ึน
Physiology
 Physiology
• - EKG normal mean electrical axis : 60องศา
>> ถ้า มากกว่า 90องศา
= Rt axis deviation ex. RV hypertrophy
(เช่น จาก Pulm HT)
NL2015 สอนวิธีอ่าน axis
NL2015 สอนวิธีอ่าน axis
Venous return
Thoracoabdominal Pump

• Inspiration
: ↓intrathoracic pressure > ↑venous return

• Expiration
: ↑ intrathoracic pressure > ↓venous return

ท่านัง่ /ท่านอน มีผลยังไงต่อ Venous return ??

เพิม่ เติม NL2015

Preg. Woman with 38 week gestational age visits

hospital for ANC. She has dyspnea and sweating. Her
BP =90/60 mmHg while lying down in supine position
for 10 minutes
Which is the most likely mechanism?
• A. Vasovagal reflex
• B. Autonomic dysfunction
• C. Decreased tidal volume
• D. Decreased venous return
• E. Decreased FRC
 Physiology

• - EKG change :
ST elevate บอก : MI
PR interval prolong บอก : AV block
disease : AF(จากหลายจุด, 300ครั้งต่อนาที) ,
AFL(จุดเดียว นานๆมี QRS โผล่) ,
VF (ตายเยอะสุ ด > ทา CPR/defibrillation) ,
TdP(quinidine induced)
Physiology
 Physiology
- Change pace maker frequency
1) slope
2) maximum diastolic potential.
3) threshold potential

Sym เปลี่ยนที่ slope เท่านั้น เช่น ออกกาลังกาย

Parasym เปลี่ยนที่ slope + max dias poten

(เพราะมี muscarinic R link with K ch)

หมอจะให้ Ca stabilizing เพื่อเพิ่ม threshold poten

(ใช้ปรับในแง่การรักษา)
 Physiology
- นัง่ พอลุกแล้ว BP ลดลง PP ลดลง
เพราะ VR/cardiac preload ลดลง (Orthostatic
hypotension : SBP<20 , DBP<10)

หญิงท ้องแก่ นอนรอพบแพทย ์ พบว่าหน้ามืด

เพราะ venous pressure ลดลง (นอนราบ fetus ทับ IVC
> VR ลดลง)

: vena cava compression เกิดจาก valsalva maneuver or

during late pregnancy
 Physiology

• กินอาหารรสเค็มจัด > Preload เพิ่ม , ANP เพิ่ม

Heart failure > Na retention(บวม) , ANP เพิ่ม(พยายามขับ
น้ าออก)
อ่านดีๆว่ามัน fail จาก Lt side HF or มีอาการปอด เช่น
- COPD(ไอเรื้ อรัง 3 ปี )
- Pulmonary embolism = Cor pulmonale

• เป็ นลมหลังบริ จาคเลือด

: PP ลด = vasovagal attack(พวกตกใจกลัว)
PP เพิ่ม = hypovolemic shock(เลือดลดร้อยละ 20)
 Physiology

- คนแก่ยนื เบ่งฉี่ (BPH) มีอาการเหงื่อออก หมดสติ

เกิดจาก BP ลด เพราะ การเบ่งมันเพิม่
intraabdominal&intrathoracic > VR ลดลง > BP
drop "micturition syncope"

- >>> หลังเป็ นลม : splanchnic arteriole หดตัว , sym

activity เพิ่ม , contractility เพิ่ม , renal BF ลด GFR
ลด
 Physiology

• Cushing reflex : BP เพิ่ม > HR ลด RR ลด พยายามเอา

เลือดขึ้นไปเลี้ยงสมอง สู ้กบั ICP ที่สูง(สมองบวม)

• Exercise
: sysBP เพิ่ม
static : TPR เพิม่ > DiasBP เพิม่
เช่น ยกน้ าหนัก 100kg
dynamic : TPR ลด > DiasBP ลด
 Coronary heart disease

- risk factor 5 อย่าง : อายุ >45 , ช , lifestyle เสี่ ยงๆ(ไม่ออกกาลังกาย

,สู บบุหรี่ ) , อ้วน(BMI) , มีประวัติครอบครัว
- non-modify factor : family history, age, sex
- modify factor : HT, hyperlipidemia, DM

- กิน Alc > เพิ่ม HDL ป้องกัน coronary heart disease ได้

่ ความเสียง
ตรวจอะไรเพือดู ่ coronary heart disease
: CRP (C-reactive protein)

Atherosclerosis : lipid ชอบสะสมที่ large artery in tunica

intima แรกสุ ดเกิดจาก endothelial damage ,
อุด >40% = Angina
 Coronary heart disease

• Angina ขาดเลือดมาเลี้ยง(obstruct >40%) : อาจเกิดจาก

Diastolic phase สั้นลง
• มากกว่า 90% = Unstable angina
 Vasculitis

1) large :

Giant cell arteritis หญิง แก่ๆ ปวดหัวข้างเดียว เจ็บจาก

auriculotemporal n.

Takayasu arteritis หญิง อายุนอ้ ยๆ ,

pulseless disease(upper extremity)
(Granulomatous thickening of
aortic arch ; PAN ก็เป็ น granuloma)
 Vasculitis
2) middle :

Polyarteritis nodosa

เล่นงานทุกอวัยวะ ยกเว้นปอด ,
ass with HepB , aneurysm หลายๆอันที่ GI
 Vasculitis

• Kawasaki disease : Mucocutaneous LN

syndrome
(อาการตามชื่อ - erythema, strawberry tongue DDx :
scarlet fever, desquamating rash) >
coronary aneurysm ปกติ MI เป็ นในคนแก่ แต่นี่อายุนอ้ ยๆ 20 ปี
ก็เป็ นแล้ว
 Vasculitis
3) small

Henoch-Schonlein purpura ผืน่ ข้อ ท้อง ไต IgA

Wegener's granulomatosis : หลอดเลือด , ไต , Respi tract,

c-ANCA(proteinase3)
 Vasculitis
• Thromboangiitis obliterans(TAO : Buerger's
disease)
: nonatherosclerotic inflammatory disease พบบ่อย
ในคน สู บบุหรี่
ชายอายุน 40
: ปวดมากเวลาเดิ หยุดปี พัheavy
กแล้วดีsmoker,
ข้ ึน = Intermittent
pain at both
calves for a short walk. Fingers & feet
claudication(ขาเป๋ )
are pale and feel cold

Tobacco > hypersense > vasoconstrict >

gangrene ปลายมือเท้า ; ต้องตัดออก(surgical amputation)

• พบ Raynaud phenomenon ได้บ่อย

 Others

- ภาวะแรกซ้อนที่พบบ่อยสุ ดของ HT คือ acute MI (จาก

chronic HT > atherosclerosis > อุด lumen จนตัน)

- Sternal angle : สอง มี ไฟ เผา เวน เทร เอ ดัก

- SVC เทเข้า RA ที่ rib 3 ด้านขวา

- Lt circumflex coronary artery อุดตัน >

posterior Lt ven ขาดเลือด (ไอ septum Ant ก็ขาด แต่มะ
เกี่ยวกับห้องหัวใจ)
 Others

• Pericardiocentesis
: 5th ICS at Lt sternal border at cardiac
notch of Lt lung
เพราะเป็ น Bare area ไม่มีเยือ่ หุม้ ปอดมาคลุม

• Aortic aneurysm กด 3 อย่าง

: trachea(difficult breathing) ,
esophagus(diff swallowing) ,
Lt recurrent laryngeal nerve(hoarseness)
 Others

• Raynaud phenomenon
: sym over > small vv constrict ในอากาศเย็น
2' มักมาจาก autoimmune : Scleroderma(CREST
syndrome) – anticentromere

• Anemia (Hct ต่าๆ) > murmur ได้จาก ความเร็ วการไหลของเลือด

เพิ่มขึ้น
: เลือดหนืดน้อยลง (low Hct) > ไหลผ่าน valve เร็ วขึ้น
(turbulent flow)
 Others

• Metabolic syndrome 2/5 อาการ : BP>135/85(HT

140/90) ,
FBG>126 ,
CHOL - TG>150 ,
HDL<40-50 ,
รอบเอว ช90 ญ80(เคยออก)

• endothelial - PGE2 : vasodilate + inhibit Plt

aggregation ถ้าขาด > coronary thrombosis
ยา NSAIDS
 Others

• จะผ่าตัดคนที่มี cyanosis จาก TGA (Rt to Lt shunt) plan

to surgery ควรให้ยาใด
: Alprostadil(PG analog)

• strawberry
: skin = Hemangioma
cervix = Trichomonas vaginalis
tongue = Kawasaki disease, Scarlet fever
gallbladder = cholesterolosis
(ถ้า liver ชอบสะสม TG)
A - 12
E - 10
I -8
Q : aortic aneurysm at T12 จะกดอะไร ??
A : thoracic duct
Q : ผูป้ ่ วยทีเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือด
coronary artery เหลือ 50% MABP
100mmHg ผูป้ ่ วยคนนี้ มีอตั ราการไหลของเส้น
เลือดก่อนบริ เวณนี้ ปกติ ถ้าอัตราการไหลเท่าเดิม จะมี
ความดันเลือดเท่าไหร่ ??
Skin&related
connective
tissue
21
2
NL2015 : sunburn ชั้นไหน ??

กาหนดสี ผวิ
NL2015

• ลักษณะแบบนี้ defect ที่ช้ นั ไหนของผิวหนัง … stratum ??

• Tenia versicolor > เกลื้อน hypopigment > S.basale
• Sun burn : UVA = aging
UVB = burn > malignancy (ทาครี มกันแดด)
• Basal cell carcinoma : ไม่ metastasis , พบมากที่หน้า , most
common skin CA (2nd = SCC)
• Collagen 1 : OI
4 : Alport syndrome(nephritic syndrome)
, Goodpasture
Keloid : immature collagen type 3 เยอะ
Osteogenesis imperfecta (OI)

• brittle bone disease

• deficiency of
Type-I collagen
Alopecia 2 แบบ

• 1. Androgenic alopecia
ผมร่ วงจาก ข้าง > กลาง >
กระหม่อม จนหมดหัว
เกิดจาก DHT > เปลี่ยนจาก
long terminal hair เป็ น
short villous hair***

• 2. Autoimmune > Alopecia areata (area = เป็ นหย่อมๆ)

เกิดจาก cytotoxic T cell > non-scaring hair loss
Microbiology
- S. Aureus
มี hyaluronidase สลาย จะได้กระจายตัวได้
exfoliatin(ลอกออก) > SSSS

- Scabies (Sarcoptes scabiei หิ ด)

: ปรสิ ต ชอบอาศัยใน burrow ตาม skin fold ง่ามมือ ง่าม
นิ้วเท้า
Phthiriasis โลน , Pediculosis เหา
Paederus ด้วงก้นกระดก
แผลเป็ นทางแดง แสบคัน ตุ่ม
น้ า
 Others
- Xanthelasma : hyperChol
(Mø มาจับกิน).
; LDL = total chol - HDL - TG/5

- psoriasis : adapalene gel(retinoic acid)

- ทาครี มกันแดดครั้งแรก > ตุ่มแดง น้ าใสๆ คัน เจอ cell ???

: Contact dermatitis (hypersense type 4)
> Spongiosis***(intracellular edema) ;
ถ้า Ballooning degeneration มักพบใน viral infection
 Others
• ถูกน้ าร้อนลวก ผิวลอก ติดเชื้อ เกิดจาก cell ใดถูกทาลาย :
Keratinocyte(barrier loss)

• ไฟไหม้ถึงชั้น dermis > ใช้ fibroblast แบ่งตัวเพิ่ม (wound

healing)

• ไฟไหม้ เสี ย full thickness of skin > ทา local skin flap

(นา skin ใกล้ๆมาปิ ดทับส่ วนที่หายไป) เลือดที่เลี้ยงผิวใหม่น้ ีจะมาจาก
ไหน ? >> Dermis (เพราะที่นี่มี deep&superficial plexus
; แขนงของ artery)
 Others

• ฝ่ ามือเท้า
ไม่มีอะไร เทียบกับ ผิวหน้า : Sebaceous gland จะมีคู่
กับ hair follicle
มีอะไรที่ ผิวหน้า ไม่มี : Stratum lucidum

- Merkel's cell : light touch&สัมผัสพื้นผิว

- คนกลิ่นตัวแรง : Apocrine gland ต่อมเหงื่อชนิดนึง(ขุ่น ข้น)

อยูต่ ามขาหนีบ ข้อพับ รักแร้
 Others

• Arsenic ฝ่ ามือดา
> CA skin : Basal cell CA , Bowen , SCC

• แผลที่แก้ม squamous cell invade dermis cell รอบๆวางตัวตั้ง

ฉากกับ tumor** = nuclear palisading > Basal cell CA

• อ่านดีๆ ถ้า SCC

ต้องมี keratin pearl ,
intercellular bridge
เพิม่ เติม NL2015

Malar rash ที่เกิดขึ้นใน SLE มี pathogenesis อย่างไร

• 1. vasodilation
2. Antibody deposite at ….
3. Immune complex deposite at ….

characterized by an erythema over

the cheeks and nasal bridge (but
sparing the nasolabial folds
NEXT TO PART 2 !!

22
8