LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN UNSTABLE ANGINA PADA PASIEN TN.H

DI RUANG PAV JANTUNG – RSAL DR.RAMELAN SURABAYA

Tanggal 12 s/d 14 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
173.0075

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2017
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN UNSTABLE ANGINA PADA PASIEN TN.H
DI RUANG PAV JANTUNG – RSAL DR.RAMELAN SURABAYA

Tanggal 12 s/d 14 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
173.0075

Surabaya, 15 Desember 2017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns. Dwi Priyantini, S.Kep.,MSc ) ( Ns.Wijayanti, S.Kep )

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
 PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 12 Desember 2017 Jam : 21.00 WIB

Tgl MRS : 10 Desember 2017 No Rekam Medik : 524xxx
Ruang : PAV Jantung / 1-B Diagnosa Medis : UA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Tn.H 6. Pekerjaan : Wiraswasta

2. Umur : 55 th 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Agama : Kristen 8. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMA 9. Status Perkawinan : Kawin
5. Alamat : Surabaya 10. Penanggung Biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Pada tanggal 10/12/2017 jam 04.03 pasien tiba di IGD dengan
Sekarang istrinya menggunakan kendaraan pribadi. Pasien datang ke IGD
dalam keadaan sedang masih kuat berjalan sendiri. Pasien
mengeluh nyeri dada saat istirahat, dari jam 03.00 pasien
terbangun dari tidurnya karna nyeri dada, nyeri yang dirasakan
pasien diduga karna pada malam hari pasien lupa minum obat
jantung setelah makan malam, nyeri yang dirasakan di bagian
dada sebelah kiri menjalar ke bahu atas seperti tertusuk2 dan
tertindih, skala 3 dan nyeri dirasakan terus menerus. Pasien juga
mengeluh batuk dan sesak. Dilakukan pemeriksaan TTV dengan
hasil T: 102/73 N:29x/mnt RR:24x/mnt SPO 2:28% S:360C serta
laborat DL Buncrse dan pemeriksaan EKG dengan hasil sinus
takikardi 105x/mnt dan ditemukan ST depr v4-v5. Pasien di
diagnosa Unstable Angina dan dilakukan pemberian terapi O2
nasal, ISDN, pasang plug, cedocard pump 0,5mg/jam,dan pasien
diistirahatkan. Kemudian pada pukul 06.30 pasien dipindahkan
ke ruang CPU untuk dilakukan perawatan lanjutan dan observasi
ketat sampai pasien dalam kondisi stabil. Pasien di Ruang CPU
diberikan terapi ISDN 3X5mg, aptor 0-1-0, cpg 1x75mg, arixtra
1x2,5mg, esvat 20 0-0-1, ranitidin 2x1, sulcrafat syrup 3x1,
diazepam 3x2,5mg, nebul ventolin 3x1, codein 16,3x 15mg,
02hytromycin 1x500mg. Pada tanggal 12/12/2017 pasien
 dipindahkan dari CPU ke Ruang Jantung jam 17.00 dangan
keadaan umum pasien lemah terpasang 02 nc 3lpm dan plug.
Pasien mengeluh pusing ketika bangun dari posisi berbaring,
pusing yang dirasakan seperti berputar2, dibagian kepala dangan
skala 3, pusing yang dirasakan menetap sampai pasien kembali
ke posisi berbaring , pasien bertanya kepada perawat penyebab
nyeri karna pasien takut itu tanda-tanda sakit jantungnya belum
stabil dan gejalanya diperburuk karna pasien banyak tidur di
rumah sakit, pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu,
sesak nafas dan belum BAB selama MRS . Dilakukan
pemeriksaan T:140/100, N: 71x/mnt, RR:22x/mnt, S: 360C, SPO2
: 98%, CRT <2dtk. GCS :456.
3. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan sudah sejak 5 tahun memiliki penyakit
Dahulu hipertensi dan setaun yang lalu pernah MRS di RS Jakarta
dengan penyakit PJK.
4. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
Keluarga penyakit seperti pasien
5. Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memilikiriwayat alergi makanan, obat
dll
6. Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis
Baik GCS : 456
7. Tanda Vital
TD : 140/100mmHg S : 360C SpO2 : 98%
N : 71x/Menit RR : 22x/Menit

C. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

 : Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah

D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6

1) B1 : Breath/Pernapasan

1. Inspeksi
a. Bentuk dada : Normo Chest e. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : Ada f. Batuk : (+) Sekret : (+)
c. Pola napas : Normal g. Irama Napas : Reguler
d. Alat Bantu napas : Tidak ada
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : Teraba
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : Vesikuler
b. Suara napas tambahan : Ronchi terdengar di paru kanan atas
MASALAH KEPERAWATAN : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2) B2 / Blood / Sirkulasi

1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : Hangat, Kering, Merah
b. Oedema : Tidak ada
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : Pusing berputar
 d. Parese : Tidak ada parese
e. Kelemahan : Tidak mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan

2. Wajah dan Pengelihatan

a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : mampu berbicara dengan jelas
Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Lapang pandang baik, pasien tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kea rah laeral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat bahu kiri, memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
 Pasien dapat bicara

MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut/ Resiko perfusi serebral tidak

efektif

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan : bersih
b. Eliminasi Urine SMRS Frek : 4x/hari
Jumlah : 1700 cc/hari Warna : Kuning pekat
c. Eliminasi Urine MRS Frek : 2x/hari
Jumlah : 800cc/hari Warna : Kuning pekat
d. Gangguan : Tidak ada
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih
b. Membran Mukosa : Lembab
c. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
d. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
e. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : Rendah lemak Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : normal Mual : tidak
Muntah : Tidak NGT : Tidak terpasang (-)
Frekuensi minum : 3x/hari Jumlah : 600cc Jenis : Air mineral
Makan tidak habis 1 porsi : iya
BB SMRS : 80 Kg TB: 170cm
BB MRS : 80 Kg
IMT : 2,68 (Gemuk) Lila : 30cm
Abdomen
a. Bentuk abdomen : Roundet
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 0 (sejak tgl 10/12/2017)
 Warna : - Konsistensi : -
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
3. Auskultasi
Peristatik Usus : 16 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Konstipasi

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Penyebaran rambut rata i. Kuku : Bersih
b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Sawo matang j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Aktif
e. Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
Keterangan :
5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan, 3 =
mampu melawan grafitasi, 2 = mampu menggerakkan sendi, 1 = terdapat kontraksi
otot, 0 = tidak ada kontraksi otot.
f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Kelainan jaringan/trauma : tidak ada
h. Nyeri :
- O : nyeri dirasakan 3-5kali/jam
- P : penurunan sirkulasi cerebral
- Q : pusing berputar
- R : kepala
- S : 4-5
- T : saat bangun dari posisi berbaring
- U : meringis kesakitan
- V : nilai yang diharapkan pasien skala nyeri menjadi 0
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut

E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

1) Sistem Penginderaan

1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : 134 ml/dL
b. Luka : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA

1) Pola Istirahat Tidur

1. Istirahat tidur SMRS :

Siang : 15.00-16.00 WIB
Malam : 21.00-04.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS : -
Tn.H selalu memejamkan mata, membuka mata pada saat ada yang datang dan
mengajaknya berbicara.
3. Kualitas tidur : Baik
4. Masalah tidur : Tidak ada gangguan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 -
1 -
1 -
1 -
Skor :
1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan
3. Toileting/eliminasi 2 : Alat bantu
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah
6. Berjalan 4 : Tergantung /tidak mampu
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
Citra diri : pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran diri : pasien ingin cepat pulang bekumpul bersama keluarga dan beraktifitas
dirumah seperti biasanya
Identitas diri : pasien seorang ayah dari 3 anak

Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Wiraswasta
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

Pola nilai – Kepercayaan

Agama : Kristes
Pelaksanaan ibadah : selama di RS Tn.H tidak mengikuti dapat mengikuti ibadah di
gereja.
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) : Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya, pasien lebih banyak istirahat
Kemampuan adaptasi : baik

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik

(21-22 Oktober 2017)
A. Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hemoglobin :- Normal : 11,7 – 15,5 g/dL
2. Hitung Jenis
a. Eritrosit / RBC :- Normal : 3,8 – 5,2 10^6/µL
b. Trombosit / PLT :- Normal : 150 – 450 10^3/µL
c. Hematokrit / HCT / PCV :- Normal : 35,0 – 47,0 10^3/µL
d. Leukosit / WBC :- Normal : 4-11 10^3/µL
3. Faal Ginjal
a. BUN : 10,7 mg/dL Normal : 6-20 mg/dL
b. Serum Kreatinin : 1,1 mg/dL Normal : 0,51 – 0,95 mg/dL
4. Elektrolit
a. Natrium : 135,3 mmol/L Normal : 136,0-144,0 mmol/L
b. Kalium : 3,96 mmol/L Normal : 3,6-5 mmol/L
c. Chlorida : 107,9 mmol/L Normal : 94,0-11,0 mmol/L
B. Faal Hati
Asam Urat (Enzimatik) : 7,2 mg/dL Normal : 3,4 – 7,0 mg/dL
C. Lemak
LDL Kolesterol : 111 mg/Dl Normal : < 130 mg/dL
D. EKG
- sinus takikardi 105x/mnt dan ditemukan ST depr v4-v5 (10/12/2017)
 III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

Terapi Obat
No Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1. Arixtra 0,5 mL 1x2 1. Agregasi platelet (mengambat 1. Hipersensitif terhadap 1. Anemia

1-0-1 pembekuan darah) fondaparinuk Na 2. Pendarahan
2. Mengatasi thrombosis atau 2. Pendarahan aktif yang 3. purpura
antitrombotik bermakna secara klinis
3. Endokarditis bakterial akut
4. Gangguan ginjal berat (creat
<20 mL/mnt)
2. Ventolin 2,5mg 3x1 1. merangsang reseptor beta-2 1. hipersensif terhadap 3. palpitasi
1-1-1 adrenagik terutama pada otot salbutamol sulfate 4. nyeri dada
bronkus . 2. kehamilan 5. takikardi
2. bronkodilatasi 6. tremor
7. kram otot
8. sakit kepala
9. vasodilatasi perifer
10. aritmia
11. gangguan tidur
12. bronkospasme
paradoksikal
13. urtikaria
14. angioedema
15. hipotensi
16. hipokalemi
17. kadar gula dalam darah
meningkat
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : sekresi jalan nafas Bersihan jalan
Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu nafas tidak efektif
dan sasak nafas

DO :
- pasien tidak dapat batuk secara efektif
efektif
- suara pasien serak
- Auskultasi lapang paru terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi di paru – paru kanan atas
- Frekuensi nafas meningkat RR : 22x/mnt
- Pola nafas berubah

2. DS : Agen pencedera Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri kepala ketika berubah fisiologis (hipoksia
posisi bangun dari posisi berbaring, pusing serebral)
yang dirasakan seperti berputar2, dibagian
kepala dangan skala 3, pusing yang dirasakan
menetap sampai pasien kembali ke posisi
berbaring
DO :
- pasien terlihat meringis kesakitan ketika
memperagakan nyeri dan mengulang
posisi yang menyebabkan nyeri
- Observasi tanda-tanda vital
- T:140/100, N: 71x/mnt, RR:22x/mnt, S:
360C, SPO2 : 98%,

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
3. DS : Kurang terpapar Ansietas
- pasien bertanya kepada perawat informasi
penyebab nyeri karna pasien takut itu
tanda-tanda sakit jantungnya belum stabil
dan gejalanya diperburuk karna pasien
banyak tidur di rumah sakit,.
DO :
- pasien tampak bingung cemas dan gelisah
 - pasien tampak tegang
-td : 140/11, rr : 22x/mnt n:71x/mnt
4 DS : Penurunan Konstipasi
Pasien mengatakan belum BAB selama MRS motolitas
gastrointestinal
DO:
Peristaltik usus 16x/mnt

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi jalan napas
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi (hypoxia cerebral)
3. Ansietas b.d kurang terpapr informasi

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 12 Desember 2017 14 Desember 2017

2. Nyeri Akut 12 Desember 2017 12 Desember 2017

3. Ansietas 12 Desember 2017 12 Desember 2017

 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Pasien dapat batuk secara efektif 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
tindakan keperawatan 2. Pasien dapat mengeluarkan sputum terutama frekuensi nafas, pasien
tidak efektif b.d
selama 3x24 jam di 3. Frekuensi batuk berkurang sampai auskultasi adanya suara nafas Perubahan frekuensi napas
sekresi jalan napas harapkan bersihan tidak ada tambahan merupakan tanda adanya gangguan
jalan nafas kembali 4. Pasien mengatakan sesak 2. Berikan kleping dan fibrating pada pernapasan, auskultasi lapang
efektif berkurang dada paru untuk mengidentifikasi adanya
5. tidak ada suara nafas tambahan 3. Ajarkan tekhnik batuk efektif suara nafas tambahan yang dapat
wheezing/ ronchi 4. Kolaborasi pemberian terapi nebul menjadi patokan penyebab perubahan
6. Frekuensi napas dalam rentang 5. Memberikan terapi O2 frekuensi nafas
normal rr: 18-20x/mnt 2. Tekhnik untuk mengarahkan sputum
7. pola nafas efektif agar mendekat pada saluran nafas
pernafasan agar mudah dikeluarkan
3. Membantu untuk menghemat energi
dan pengeluaran sputum yang lebih
banyak
4. Untuk mengencerkan sputum dan
vasodilatasi pembuluh darah saluran
pernafasan
5. Membantu mencukupi asupan O2
dalam tubuh
2. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui keadaan
faktor psikologis asuhan keperawatan rentang normal vitalsetiap 6 jam umum pasien
(hypoxia cerebral) selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg 2. Kaji intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
diharapkan nyeri - Diastole : 60-80 mmHg menggunakan skala nyeri yang dialami pasien
hilang - Suhu : 36-37,50C 3. Bantu dan ajarkan 3. Teknik relaksasi dan distraksi
- RR : 14-20x/menit penanganan terhadap nyeri, bisa mengurangi rasa nyeri yang
 - SpO2 : 99-100%
- Nadi : 60-100x/menit
2. Skala nyeri berkurang (skala
nyeri menjadi 0-1)
3. Pasien mengungkapkan
perasaan nyaman berkurangnya
nyeri
4. Pasien mendapatkan
pemahaman tentang nyeri sehingga
dapat menghindari nyeri
5. Pasien tidak cemas saat
beraktifitas
6. Ekspresi wajah pasien rileks
penggunaan teknik relaksasi dan
distraksi
4. Jelaskan pada pasien sebab-
sebab timbulnya nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat analgesic
atau anti nyeri
6. Menganjurkan pasien untuk
melakukan pergantian posisi secara
bertahap dan perlahan-lahan
7. Menganjurkan pasien untuk
kembali beristirahat ketika nyeri
berlangsung
dirasakan pasien
4. Pemahaman pasien tentang
penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien
5. Obat analgesic dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
6. Agar peredaran darah stabil
7. Agar nyeri berkurang

3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan 1. Pasien mengerti tentang kondisi 1. Observasi ttv, kaji tanda 1. Sebagai bahan klinis untuk
terpapar informasi asuhan keperawatan kesehatannya dengan benar kecemasan, kaji pengetahuan merencanakan tindakan selanjutnya
(nyeri kepala ) selama 1x10 menit 2 Pasien terlihat lebih rileks pasien tentang kondisi yang 2. Dapat membuat pasien merasa
diharapkan tidak ada 3. Tidak ada tanda-tanda kecemasan mendasari kecemasan pasien rileks dan lebih aman
kecemasan 4. TTV dalam batas normal 2. Dorong pasien untuk 3. Agar pasien mendapatkan
Systole : 100-130 mmHg mengungkapkan kecemasan pengetahuan yang sesuai dengan
Diastole : 60-80 mmHg 3. Arahkan pasien ke kondisi kesehatan yang dialami dan
Suhu : 36-37,50C pengertian yang benar akan tidak salah persepsi
RR : 14-20x/menit keadaan yang mempengaruhi 4. Untuk mengurangi nyeri kepala
Nadi : 60-100x/menit kesehatannya dengan cara HE yang menyebabkan pasien cemas
4. Anjurkan pasien untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap
 VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Keperawatan
1. Rabu 1,2,3 17.00 - mengobservasi keadaan umum pasien 20.00 S:
10/12/2017 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM -Pasien mengatakan frekuensi batuk
berkurang, dapat mengeluarkan sputum dan
1, 2, 3 - Mengobservasi tandatanda vital pernafasan sudah lebih lega namun masih
T:140/100, N: 71x/mnt, RR:22x/mnt, S: 360C, sesak sedikit,
SPO2 : 98% menggunakan nasal 3lpm - Pasien mengatakan lebih enak jika batuk
menggunakan tekhnik batuk efektif yang
1, 2, 3 - Menanyakan keluhan pasien telah diajarkan dan diterapkan oleh pasien
O:
2 17.05 - Mengobservasi dan mencatat tingkat nyeri - auskultasi suara napas tambahan : ronchi di
paru kanan atas
3 - Mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisi yang - RR : 20x/mnt
mendasari kecemasan pasien - Pola nafas normal
A : masalah teratasi sebagian
3 - Dorong pasien untuk mengungkapkan kecemasan P : Intervensi dilanjutkan

2,3 17.10 - Mengarahkan pasien ke pengertian yang benar akan

keadaan yang mempengaruhi kesehatannya dengan
cara HE S:
- pasien mengatakan belum terjadi nyeri
2,3 - Menjelaskan penyebab nyeri sama sekali sejak dijelaskan penyebab nyeri
dan cara agar tidak terjadi nyeri karna pasien
2,3 - Menganjurkan pasien untuk melakukan pergantian menerapkan anjuran perawat
posisi secara bertahap dan perlahan-lahan O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS:
436, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
2,3 - Menganjurkan pasien untuk kembali beristirahat Observasi tanda-tanda vital
ketika nyeri berlangsung T:120/80, N:83x/mnt, RR:20x/mnt, S: 360C,
SPO2 : 98% menggunakan nasal 3lpm
2,3 - Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam A : masalah teratasi
P : Intervensi dihetikan
1 17.15 - Mengauskultasi lapang paru dan identifikasi suara
nafas tambahan

1 17.17 - Mengajarkan batuk efektif S : Pasien mengatakan sudah paham dan

mengerti tentang kondisinya dan cara
17.20 - mengauskultasi bising usus mengatasinya
O : Pasien terlihat tenang dan rileks
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter Tidak ada tanda2 kecemasan
- Injeksi arixtra 0,5 ml observasi tandatanda vital
T:120/80, N:83x/mnt, RR:20x/mnt, S: 360C,
18.00 - Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi SPO2 : 98%
1 A : masalah teratasi
1, 2 18.30 - Terapi nebul dengan ventolin P : intervensi berhasil
- Mengobservasi tandatanda vital
T:120/80, N:83x/mnt, RR:20x/mnt, S: 360C, SPO2 :
98% menggunakan nasal 3lpm

1
18.45 - mengauskultasi lapang paru dan identifikasi adanya
1, 2 suara nafas tambahan

- melakukan kleping dan fibrating dada

 - menganjurkan untuk batuk efektif

20.00 - mengkaji keluhan pasien

20.10 - Pantau pasien istirahat tidur

20.00
2. Kamis 1 05.00 - mengobservasi keadaan umum pasien S:
13/12/2017 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM -Pasien mengatakan frekuensi batuk
berkurang, dapat mengeluarkan sputum dan
1 - Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien pernafasan sudah lebih lega dan sudah tidak
sesak nafas
1 - Mengobservasi tandatanda vital O:
T:120/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C, SPO2 : - auskultasi suara napas tambahan : ronchi di
98% menggunakan nasal 3lpm paru kanan atas
- RR : 20x/mnt
- Melakukan pemeriksaan EKG - Pola nafas normal
A : masalah teratasi sebagian
05.30
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter P : Intervensi dilanjutkan
- Injeksi arixtra 0,5 ml
1, 2
07.00 - Mengontrol diit pasien : habis 1 porsi

07.10 - Memberikan terapi nebulaizer

1, 2
07.55 - - mengauskultasi lapang paru dan identifikasi
adanya suara nafas tambahan
1, 2
- melakukan kleping dan fibrating dada
1
- menganjurkan untuk batuk efektif
3
12.00 -- menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
- Mengobservasi tandatanda vital
T:120/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C, SPO2 :
98% menggunakan nasal 3lpm
13.00 - Mengontrol diit pasien : habis 1 porsi

13.00 - Memberikan terapi nebulaizer

13.15 - mengauskultasi lapang paru dan identifikasi adanya

1
suara nafas tambahan
1, 2
- melakukan kleping dan fibrating dada

- menganjurkan untuk batuk efektif

1
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi arixtra 0,5 ml
1, 2
18.00 - mengontrol diit pasien : habis 1 porsi
 - Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
18.30 Mengobservasi tandatanda vital
T:120/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C, SPO2 :
98% menggunakan nasal 3lpm

- Memberikan terapi nebulaizer

18.45 - - mengauskultasi lapang paru dan identifikasi
adanya suara nafas tambahan

- melakukan kleping dan fibrating dada

- menganjurkan untuk batuk efektif

20.00 - menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
21.00 - Pantau pasien saat tidur

3 Jumat 1, 2 05.00 - mengobservasi keadaan umum pasien 10.00 S : -Pasien mengatakan frekuensi batuk
14/12/2017 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM semakin berkurang, dapat mengeluarkan
sputum dan pernafasan sudah lebih lega dan
- Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien sudah tidak sesak nafas
O:
1, 2, 3 - Mengobservasi tandatanda vital - auskultasi tidak ada suara nafas tambahan
T:110/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C, SPO2 : - RR : 20x/mnt
98% - Pola nafas normal
A : masalah teratasi
1, 2 P : Intervensi dihentikan, discharge planning
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan pasien pulang
dokter
- Injeksi arixtra 0,5 ml 10.00 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
07.30 -
1, 2 hanya batuk tinggal ringan dan belum bisa
- Mengontrol diit pasien : habis 1 porsi BAB sejak 5 hari MRS, perut begah terasa
08.00 penuh
1, 2 - Memberikan terapi nebulaizer
08.15
1, 2 - - mengauskultasi lapang paru dan identifikasi
adanya suara nafas tambahan
1, 2
- melakukan kleping dan fibrating dada
- menganjurkan untuk batuk efektif
10.00
1 - memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter :
laxadine syirup
3 - motivasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
- menganjurkan untuk tidak mengejan saat ingin
BAB
13.00 - memantau haluaran eliminasi alvi
- menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
1 - Mengobservasi tandatanda vital
1, 2 T:120/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C, SPO2 :
98%
13.05
- Mengontrol diit pasien : habis 1 porsi
14.00
1 - Memberikan discharge planing pasien pulang
- Menjelaskan jadwal kontrol poli jantung
1, 2 - Menjelaskan batasan aktivitas
- Menjelaskan terapi obat indikasi, cara pemakaian,
kontraindikasi, efek samping
O : -observasi keadaan umum pasien
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM
- Mengobservasi tandatanda vital
T:110/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S:
360C, SPO2 : 98%
- distensi abdomen
- peristaltik usus : 16x/mnt
A : Muncul masalah baru dengan dx
keparawatan konstipasi b.d penurunan
motilitas gastrointestinal
P:
- kolaborasi dengan dokter pemberian obat
laxadine
- motivasi pasien untuk meningkatkan
aktivitas fisik
- anjurkan untuk tidak mengejan saat ingin
BAB
- pantau haluaran alvi
13.00 S : pasien mengatakan sudah bisa BAB dan
perut lebih enakan namun badan lemas
O:
-observasi keadaan umum pasien
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM
- Mengobservasi tandatanda vital
T:110/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S:
360C, SPO2 : 98%
- pasien terlihat rileks
A : masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan,
1 Discharge planing pasien pulang
- jelaskan jadwal kontrol poli jantung
- jelaskan batasan aktivitas
- jelaskan terapi obat indikasi, cara
pemakaian, kontraindikasi, efek samping
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif

1. Jumat Bersihan jalan nafas tidak S : -Pasien mengatakan frekuensi batuk semakin
14 Desember berkurang, dapat mengeluarkan sputum dan
efektif b.d sekresi jalan napas pernafasan sudah lebih lega dan sudah tidak sesak
2017
nafas
O:
- auskultasi tidak ada suara nafas tambahan
- RR : 20x/mnt
- Pola nafas normal
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Rabu Nyeri akut b.d agen pencedera S :
12 Desember fisiologi (hypoxia cerebral) - pasien mengatakan belum terjadi nyeri sama
2017 sekali sejak dijelaskan penyebab nyeri dan cara agar
tidak terjadi nyeri karna pasien menerapkan anjuran
perawat
O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS: 436,
Akral: HKM, kesadaran: composmentis

Observasi tanda-tanda vital

T:120/80, N:83x/mnt, RR:20x/mnt, S: 360C,
SPO2 : 98% menggunakan nasal 3lpm
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihetikan

3. Rabu Ansietas b.d kurang terpapr S : Pasien mengatakan sudah paham dan mengerti
informasi tentang kondisinya dan cara mengatasinya
12 Desember
O : Pasien terlihat tenang dan rileks
2017
Tidak ada tanda2 kecemasan

observasi tandatanda vital

T:120/80, N:83x/mnt, RR:20x/mnt, S: 360C,
SPO2 : 98%
A : masalah teratasi
P : intervensi berhasil

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 24

 Jumat S : pasien mengatakan sudah bisa BAB dan perut
4. Konstipasi b.d penurunan lebih enakan namun badan lemas
14 Desember
motilitas gastrointestinal O:
2017
-observasi keadaan umum pasien

K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM

- Mengobservasi tandatanda vital
T:110/70, N:83x/mnt, RR:19x/mnt, S: 360C,
SPO2 : 98%
- pasien terlihat rileks
A : masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan,
Discharge planing pasien pulang
- jelaskan jadwal kontrol poli jantung
- jelaskan batasan aktivitas
- jelaskan terapi obat indikasi, cara pemakaian,
kontraindikasi, efek samping

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 25