PREFEITURA DE SÃO LUÍS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E SANITÁRIA
PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/AIDS E HEPATITES VIRAIS
FICHA DE CADASTRO PARA RECEBIMENTO DE PRESERVATIVOS
DADOS DA INSTITUIÇÃO
NOME DA INSTITUIÇÃO:

ENDEREÇO :

CIDADE :
TELEFONE: CELULAR :
NOME DO RESPONSAVEL CELULAR:

E-MAIL : DATA DE CADASTRO: / /

TIPO DE INSTITUIÇÃO ;
01 – REPARTIÇÕES PUBLICAS ESTADUAIS ( )
02 – REPARTIÇÕES PUBLICAS MUNICIPAIS ( )
03 – UNIDADES DE SAUDE MUNICIPAL ( )
04 – UNIDADES DE SAUDE ESTADUAL ( )
05 – UNIDADE DE SAÚDE PRIVADA ( )
06 – MATERNIDADE ESTADUAL ( )
07 – MATERNIDADE MUNICIPAL ( )
08 – MATERNIDADE PRIVADA ( )
09 – ESCOLAS ESTADUAIS ( )
10 – ESCOLAS MUNICIPAIS ( )
11 – ESCOLA PRIVADA ( )
12 – UNIVERSIDADE PÚBLICA ( )
13 – UNIVERSIDADE PRIVADA ( )
14 – ONG / OSC / REDES SOCIAIS / ASSOCIAÇÕES ( )
15 – EMPRESA / COMERCIO / INDUSTRIA ( )
16 – BARES / BOATES / RESTAURANTES ( )
17 – HOTEL / POUSADA / ALBERGUE / ALOJAMENTO ( )
18 – OUTROS ( )
POPULAÇÃO BENEFICIADA
PERFIL DOS (AS) CLIENTES : Nº PESSOAS ATENDIDAS

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ( ESPECIFICAR )