ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN ANAK “H” DENGAN DEMAM KEJANG

DI RUANG ANGGREK RSUD KABUPATEN SUBANG

I. PENGKAJIAN.
A. Biodata.
1. Identitas klien : An. H
Tanggal lahir : 26/5/2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Handiwung 26/02 Gembor pagaden
Agama : Islam
Tanggal masuk : 02-06-2014
Tanggal pengkajian : 02-06-2014
Diagnosa medis : Kejang Demam Simpleks
No CM : 479210
2. Nama Ibu : Ny.G
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SI BK
Pekerjaan : Guru
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Handiwung 26/02 Gembor pagaden
3. Nama Ayah : Tn.D
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SI pertanian
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Handiwung 26/02 Gembor pagaden

B. Riwayat Kesehatan.
1. Keluhan Utama
Panas badan / demam tinggi
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi
paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi.
HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1 kali,
demam tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti
dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Prenatal
Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin
setiap 4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak
imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil
 tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak
ada edema dan tidak mengalami hipertensi.
b. Perinatal dan Post Natal
Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan
10 hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis.
Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang
badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas
c. Penyakit yang pernah diderita :
Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat.
d. Hospitalisasi/operasi
Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS atau mengalami tindakan operasi.
e. Injury
Anak belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
f. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
g. Imunisasi
Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4
bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.

4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota
keluarga yang lain baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh
saudara.
c. Hubungan dengan teman sebaya : Oleh ibu anak sering diajak
bermain dengan teman sebayanya.
5. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara
kandung di rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai
guru TK. Pendapatan perbulan ± Rp 1.000. 000,-
b. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok,
lantai tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri,
sumber air minum dari sumur.
c. Penyakit keluarga :
1) Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan
2) Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam
3) Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi
4) Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung

C. Tingkat Perkembangan Saat Ini

1. Personal sosial :
Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan
Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan
2. Adaptif motorik halus :
Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan
 3. Bahasa :
Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan
Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan
4. Motorik Kasar :
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan,
Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7
bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan
5. Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.

D. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi 880
kkal/hari, protein 24 gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik.
Berdasarkan z-score, status nutrisi klien baik.

2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800

cc/hari. Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.

3. Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas.

4. Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00,
kadang tertidur kembali. Siang tidur 3-4 jam/hari.

5. Eliminasi : urine spontan, BAB lunak 1 kali. Output ± 120

cc/hari

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m
BB: 8 kg TB: 77 cm LK: 45 cm
2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras
3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.
4. Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat,
scelera tidak ikterik.
5. Telinga : kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung : terpasang sonde.
7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa.
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
11. Jantung : Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak
ada bising.
12. Abdomen : bentuk soepel, tidak ada distensi.
13. Anus dan rectum : tidak ada iritasi pada mukosa.
14. Muskuloskeletal : kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.
F. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai normal

03/01/18 Darah rutin
WBC 13,37 103/µ L 4,8-10,8
RBC 5,1 106/µ L 4,2-5,4
HGB 12 g/dL 12-16
HCT 37,6 % 37-47
MCV 73,7 fL 79-99
MCH 23,5 pg 27-31
MCHC 31,9 g/dL 33-37
PLT 219 103/µ L 150-450
Kimia darah
Na 133,5 mmol/L 137-145
K 4,05 mmol/L 3,1-5
Cl 106,4 mmol/L 98-107
Ca 2,38 mmol/L 2,1-2,54
GDS 145 mg/dL 80-140
Urin rutin
Warna Kuning keruh
BJ 1.010
pH 7,0
uro Normal
Glukosa -
Protein -
Bilirubin -
Leukosit -

G. Terapi
Tgl Obat Dosis Rute Jadwal
03/01/18 IVFD 15 gtt/menit IV Sesuai
Oksigen 2Lt / menit Per nasal Bila Perlu
Cefotaxime 2 x 250mg IV 09.00 wib, 21.00 wib
PCT Infus 140mg/ drip IV Bila Demam
PCT Sy 3 x 200mg Per oral Pagi, Siang, Sore
Diazepam 2,5mg IV Bila kejang
II. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi
03/01/18 DS: Hipertermi Peningkatan
- Ibu klien mengatakan an. R panas. Metabolik
08.00 DO:
- Suhu axila 38,2 °C.
- Kulit merah.
- Kulit teraba hangat.

03/01/18 DS: Risiko kekurangan Status

Ibu klien mengatakan anak muntah 1 volume cairan Hipermetabolik
08.00 x dan BAB lunak 1 x pagi ini.
DO:
Peningkatan suhu tubuh 38,2 °C.

03/01/18 DS: Risiko cedera Fungsi Regulatori

- Biokimia
08.00 DO: (Hipertermi dan
 Demam, suhu 38,2 °C. Konvulsi)
 Riwayat kesehatan: Kejang saat
masuk rumah sakit.

III. RUMUSAN MASALAH

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
03/01/18
1 08.00 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2 08.00 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.

3 08.00 Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia

(hipertermi dan konvulsi).
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Tujuan Intervensi
Keperawatan
03/01/18 Hipertermi Thermoregulation: Fever treatment
08.00 berhubungan Suhu tubuh dalam Monitor suhu sesering
dengan rentang normal. mungkin.
peningkatan Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu kulit.
metabolik. rentang normal. Monitor nadi dan RR.
Tidak ada perubahan Lakukan tapid sponge.
warna kulit. Berikan cairan intravena.
Tingkatkan sirkulasi udara.
Kolaborasikan pemberian
antipiretik.
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam.

03/01/18 Risiko Fluid balance dan Fluid management:

08.00 kekurangan Hydration:  Timbang popok/pembalut
volume cairan  Mempertahankan jika diperlukan.
berhubungan urine output sesuai Pertahankan catatan intake
dengan status dengan usia dan BB, dan output yang akurat.
hipermetabolik BJ urine normal, HT Monitor status hidrasi
dan kehilangan normal (kelembaban membran
cairan melalui  Tekanan darah, nadi, mukosa, nadi adekuat).
rute normal. suhu tubuh dalam Monitor vital sign.
batas normal  Monitor masukan
 Tidak ada tanda- makanan/cairan dan hitung
tanda dehidrasi, intake kalori harian.
Elastisitas turgor kulit Lakukan terapi IV.
baik, membran Monitor status nutrisi.
mukosa lembab, tidak Berikan cairan.
ada rasa haus yang
 Dorong masukan oral.
berlebihan
 Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output.
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar).
03/01/18 Risiko cedera Vital signs status: Vital signs monitoring:
08.00 berhubungan  Temperatur dalam  Monitor adanya
dengan fungsi rentang normal. hipertermia.
regulatori  Catat tren dan fluktuasi
biokimia Knowledge: personal peningkatan suhu.
(hipertermi dan safety  Monitor nadi dan respirasi.
konvulsi).  Mampu menjelaskan
langkah-langkah Environment Management
 pencegahan risiko.  Sediakan lingkungan yang
 Mampu menjelaskan aman untuk pasien
langkah-langkah  Identifikasi kebutuhan
kedaruratan saat di keamanan pasien, sesuai
rumah. dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

Discharge planning:
 Identifikasi pengetahuan
keluarga.
 Diskusikan dengan
keluarga tentang
tatalaksana post hospital.
 Diskusikan dengan
keluarga untuk melakukan
rujukan ke pelayanan
kesehatan sehubungan
perawatan klien.

V. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
03/01/18 1 S:
08.00  Memonitor tanda vital klien: suhu Ibu klien mengatakan suhu
axila 38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 kulit an. R turun dari
x/m. Kulit kemerahan. sebelumnya.
 Memberikan tapid sponge. O:
 Mengelola pemberian antipiretik  Temperatur 37,6 °C.
paracetamol ¾ cth.  Tidak ada kejang.
A:
09.00  Memotivasi ibu untuk tetap Hipertermi belum teratasi.
memberikan ASI atau cairan peroral P:
lainnya.  Monitor perubahan tanda
vital ekstrim.
11.00  Memonitor tanda vital klien: suhu  Berikan tapid sponge bila
axila 37,6 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 panas.
x/m.  Tingkatkan hidrasi.
 Memotivasi keluarga untuk tetap
memberikan tapid sponge.
  Menganjurkan ibu untuk
memasangkan pakaian tipis, menyerap
keringat dan memudahkan sirkulasi
udara.
03/01/18 2 S:
08.00  Memantau status hidrasi klien: turgor Ibu klien menyatakan an. R
kulit baik, klien muntah dan BAB 1 mau menetek.
kali. O:
 Mengaff infus: daerah insersi flebitis.  Intake hingga jam 13.00 ±
120 cc.
 Memberikan cairan/PASI personde 20  Output hingga jam 13.00
09.00 cc. ± 85cc.
 Menghitung output urine ± 25cc.  Mukosa mulut lembab.
A:
 Menghitung output urine ± 15 cc dan Defisit cairan tidak terjadi.
11.00 feces ± 50 cc. P:
 Memberikan diet personde 60 cc  Monitor input-output.
 Motivasi pemberian intake
peroral.

04/01/18 3 S:
09.30  Mendiskusikan dengan ibu klien Ibu klien mengatakan sudah
tentang antisipasi demam dan kejang. bisa melakukan antisipasi
 Menjelaskan kepada ibu penyebab demam dan kejang.
kejang terdahulu. O:
 Mendiskusikan dengan ibu -
menanganan di rumah bila anak kembali A:
demam tinggi serta terjadi kejang. Pengetahuan ibu meningkat.
 Memotivasi ibu untuk memanfaatkan Injuri tidak terjadi.
fasilitas kesehatan. P:
Monitor perubahan suhu.
04/01/18 1 21.00
14.00  Memonitor tanda vital klien: suhu S:
axila 38 °C, rr 32 x/m dan nadi 180 x/m. Ibu klien mengatakan anak
 Memotivasi ibu untuk memberikan kembali panas.
tapid sponge. O:
 Temperatur 38,6 °C.
 Mengukur tanda vital klien: suhu  Tidak ada kejang.
21.00 aksila 38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi 178 A:
x/m. Hipertermi belum teratasi.
 Memberikan tapid spnge. P:
 Mengelola pemberian antipiretik ¾  Monitor perubahan tanda
cth. vital ekstrim.
 Tingkatkan hidrasi.

04/01/18 2 21.00
14.00  Memantau status hidrasi klien: turgor S:
kulit baik, klien muntah tidak ada dan Ibu klien menyatakan an. R
BAB 1 kali. mau menetek.
  Memberikan cairan/PASI personde 40 O:
cc.  Intake sore hingga jam
 Menghitung output urine ± 20cc. 21.00 ± 255 cc.
 Output sore hingga jam
 Menghitung output urine ± 20 cc. 21.00 ± 120 cc.
16.00  Memberikan diet personde 60 cc  Mukosa mulut lembab.
 Tidak ada diare.
Memonitor pemberian ASI 60 cc. A:
Defisit cairan tidak terjadi.
 Memberikan ASI 40 cc. P:
17.00  Mengelola pemberian dialac 1 sachet.  Monitor input-output.
 Memonitor pengeluaran urine ± 20cc.  Motivasi pemberian
18.00 intake peroral.
 Memberikan cairan/PASI 55 cc.
 Memonitor out output urine ± 20cc.

 Memonitor defekasi, ± 40cc.

20.00