STATUS UJIAN

“ANESTESI UMUM PADA TUMOR MAMMAE SINISTRA”

PENGUJI UTAMA:
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An., M.Kes.

PENGUJI PENDAMPING:
dr. Fauzi Abdilah Susman, Sp. An

DISUSUN OLEH:
Siti Halimah Intan P (2013730101)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 01 JANUARI – 28 JANUARI 2018
 BAB I

STATUS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Diagnosa Pre-Op : Tumor mammae sinistra
Jenis Pembedahan : Biopsi eksisi
Dr. bedah : dr. Usman , Sp.B
Dr. anestesi : dr. Edwin, Sp.An

Anamnesis (Autoanamnesis)

 Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri sejak ± 6 bulan SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Sekarwangi dengan keluhan adanya benjolan pada
ketiak sebelah kanan sejak ± 6 bulan SMRS. Benjolan terkadang terasa nyeri menjalar
ke ketiak. Awalnya benjolan teraba kecil seukuran kelereng. Namun benjolan semakin
membesar sampai saat ini seukuran telur ayam.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat benjolan serupa sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat
operasi sebelumnya disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan sama dalam keluarga disangkal.

 Riwayat Pengobatan
 Pasien sebelumnya tidak permah mengobati benjolanmya, saat benjolan mulai
membesar pasien baru datang ke dokter .

 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun
terhadap cuaca atau suhu tertentu.

 Riwayat Psikososial
Rutin melakukan sadari (-), merokok (-), konsumsi alkohol (-).

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

 Tanda – Tanda Vital

o TD : 110/70 mmHg
o Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
o Suhu : 36,8 C
o Pernafasan : 20x/menit

 Status Gizi
o Berat badan : 50 kg
o Tinggi badan : 160 cm
o IMT : 19,53 (status gizi normal)

 Status Generalis
Kepala : Normochepal, alopecia (-)
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga: Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut : Bibir lembab, faring hiperemis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax : - Paru : Inspeksi : pergerakan dada terlihat simetris
 Palpasi : pergerakan dada teraba simetris, vocal fremitus
simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar, lesi kulit (-), scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh region abdomen
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis
a. Inspeksi : massa (+), bleeding (-) dimpling (-), peau de orange (-), ulkus
(-)
b. Palpasi : teraba massa dengan konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan
(+), permukaan rata, diameter ±5x5x3 cm a.r mammae sinistra inferior.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium 23/01/18

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13,0 g% 12 - 14

Leukosit 5.900 mm3 4.000 - 11.000

Trombosit 212.000 mm3 150.000 - 400.000

Hematokrit 39 % 36 - 46

GDS 73 mg/dl <180

 Ureum 14 mg/dl 10 - 50

Kreatinin 0.8 mg/dl 0.5 - 0.9

SGOT 14 U/L 21

SGPT 11 U/L 22

Natrium 137 mmol/l 135 - 155

4.0 mmol/l 3.6 – 5.5
Kalium

B. Rontgen Thorax 17/01/2018

- Cor dan pulmo tidak tampak adanya kelainan

Diagnosis
 Diagnosis Pra-Bedah :Tumor Mammae Sinistra
 Rencana tindakan : Biopsi Eksisi
 Diagnosa Anestesi : ASA I
 Jenis Anestesi : General anesthesia
 Operator : dr. Usman, Sp.B
 Ahli Anestesi : dr. Edwin, Sp.An

Keadaan Anestesi

Preoperatif
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

 Tanda – tanda vital pra operasi :

 o TD : 116/73 mmHg

o Nadi : 75 x/ m

o Suhu : 36,7 C

o Pernafasan : 18x/m

 Persiapan Pre-Operasi

o Surat persetujuan operasi dan anestesi

o Puasa 6-8 jam

o Menyiapkan meja operasi

o Menyiapkan mesin dan alat anestesi

o Menyiapkan obat anestesi dan resusitasi

o Menyiapkan komponen anestesi umum

Premedikasi : ondancetron 4 mg, sulfat atropine 0,25 mg

Intraoperatif
1. Durasi operasi 60 menit ( 15.45 – 16.45 )
2. Dilakukan anestesi dengan teknik anestesi umum, intubasi endotrakeal dengan
ETT no. 6.5
3. Posisi pasien terlentang (supine)
4. Pemberian pre-oksigenasi
5. Menggunakan ETT no 6.5
- Pre-medikasi dengan ondansentron 4 mg dan sulfat atropine 0,25 mg.
- Pasien mulai diinduksi dengan hipnotik berupa propofol dan analgetik
berupa fentanyl
- Memastikan pasien tidur (cek refleks bulu mata)  refleks menghilang
lalu dilakukan pemasangan sungkup dengan O2= 2 Liter, N2O= 2 liter dan
Sevoflurane = 2%
- Kemudian di lakukan pemberian rokuronium (muscle relaxan)30 mg
- Setelah ± 2-3 menit dengan saturasi 99%. Dilakukan intubasi endotrakeal
- Masukkan laringoskop, visualisasi epiglottis dan plika vokalis,
selanjutnya masukkan ETT no 6.5 kedalam trakea, lalu fiksasi cuff
menggunakan udara.
 - Periksa kedua lapang paru dengan stetoskop  suara napas terdengar
simetris di kedua lapang paru
- Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 3L dan N2O 3L
( komposisi 50%:50%), Sevofluran 2%
- Fiksasi eksterna dengan plester
- Pasang pipa orofaring

 Anestesi dengan :
- Induksi : Fentanyl 100 mcg iv, Propofol 120 mg iv, Rocuronium 30 mg
iv.
- Maintenance: O2 2L, (50%), N2O 2L (50%), dan Sevofluran 2%.

 Cairan yang diberikan RL 500cc

Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Tekanan darah Nadi Saturasi

15.45 110/69 mmHg 70 x/menit 99%

16.00 100/68 mmHg 68 x/menit 99%

16.15 90/60 mmHg 66 x/menit 99%

16.30 108/70 mmHg 60 x/menit 99%

16.45 100/70 mmHg 60x/mnt 99%

Operasi selesai : 16.45 WIB

Perhitungan Cairan:
• Kebutuhan cairan (BB: 50 kg)
10 kg x 4 = 40

10 kg x 2 = 20

30 kg x 1 = 30

Total : 90cc/kgbb/jam

• Cairan pengganti puasa

= lama puasa x maintenance
= 6 x 90 cc/jam
 = 540 cc/jam

• Cairan stress operasi (operasi ringan 2-4cc)

= 4 cc/kgBB/jam

= 200 cc/jam

Cairan yang masuk RL 500cc, RL 250cc

Cairan yang keluar :

Kassa Basah : 20 x 10 cc =200 cc

Kassa ½ Basah : 5 x 5 cc = 25 cc
Urin output :-
Total : 225 cc

Cairan yang diberikan :

1. Jam I : Maintenance + ½ pengganti puasa + stress operasi

90 ml + ½ 540 ml + 200 ml = 560 ml/jam

Postoperative

Keadaan pasien pasca operatif

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 60 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Saturasi O2 : 99%

Aldrette Score :

Jam ALDRETTE SCORE Score

 Aktifitas Pernafasan Sirkulasi Warna Kesadaran
16.45 kulit
1 2 2 2 1 8

II. Laporan Post Anestesi

• S : nyeri (-), mual (-), mutah (-), menggigil (-).

• O:
Kesadaran : Composmentis RR : 20 x/menit
TD : 110/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 88 x/menit
A:
 Post biopsy eksisi pada pasien dengan tumor mammae sinistra dalam general
anesthesia.
 ASA 1

 P:
 Observasi KU, TTV
 O2 2 lpm via nasal canul
 Posisi supine
 Puasa minum dan makan 4-6 jam, sampai bising usus (+) normal
 Analgetik : tramadol 200 mg , ketorolac 30 mg dalam 500 ml ringer laktat per
20 tpm
 Lain-lain sesuai DPJP dr. Sp.B