LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN UNSTABLE ANGINA PADA PASIEN TN.H

DI RUANG PAV JANTUNG – RSAL DR.RAMELAN SURABAYA

Tanggal 18 s/d 20 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
173.0075

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2017
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN UNSTABLE ANGINA PADA PASIEN TN.H
DI RUANG PAV JANTUNG – RSAL DR.RAMELAN SURABAYA

Tanggal 18 s/d 20 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
173.0075

Surabaya, 22 Desember 2017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns. Dwi Priyantini, S.Kep.,MSc ) ( Ns.Wijayanti, S.Kep )

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
 PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 18 Desember 2017 Jam : 03.00 WIB

Tgl MRS : 17 Desember 2017 No Rekam Medik : 524xxx
Ruang : PAV Jantung / 1-B Diagnosa Medis : Chest pain, OMI,
CHF, Hiper k+

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Tn.S 6. Pekerjaan : Pensiunan

2. Umur : 82 th 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Agama : Islam 8. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SD 9. Status Perkawinan : Kawin
5. Alamat : Surabaya 10. Penanggung Biaya : NH II

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Pada tanggal 17/12/2017 jam 23.00 pasien tiba di IGD dengan
Sekarang istrinya dan diantar anak menggunakan kendaraan pribadi .
Pasien datang ke IGD dalam keadaan lemah dengan nafas
ngos2san sehingga dari mobil ke IGD diantar menggunakan
brancart. Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri sehabis
melakukan aktivitas fisik, seperti tertusuk di bagian dada kiri
namun tidak menjalar dengan skala nyeri 5 nyeri sedang dan
nyeri dirasa hilang timbul sejak pukul 20.30. Keluarga pasien
mengatakan sudah sejak 2 hari yang lalu pasien mengalami sesak
nafas dimulai dari tanggal 15/12/2017 pada sabtu sore, menurut
istri keluhan yang terjadi karena Tn.S berusaha memperbaiki
genteng yang bocor sehingga kecapekan, sesak nafas terjadi
sekitar 2-3 kali selama dirumah dan keluarga dapat mengatasi
sesak nafas Tn.S menggunakan obat semprot ventolin inhaler,
ISDN dibawah lidah dan kompres air hangat yang diletakan di
atas dada sebelah kiri namun pada minggu malam ketika gejala
kambuh lagi, keluarga tidak dapat mengatasinya dengan cara
pengobatan yang sebelumnya dilakukan sehingga Tn.S harus
dibawa ke IGD RSAL dr. Ramelan Surabaya. Di IGD pasien di
observasi dengan hasil k/u: lemah, GCS :456, Kesadaran : CM.
Tanda-tanda vital : T:153/60, s : 36oC N : 73x/mnt, RR: 30x/mnt
 dengan menggunakan masker 02 10 lpm, CRT <2dtk, Abdomen
cembung, terdapat oedema di ekstremitas bawah dekstra dan
sinistra dengan derajat 1 dan diberi terapi 02 masker 10 lpm,
CPG 4, aspilet 2, infus NS, inj. Ca glukonas 1 amp pelan. Hasil
konsul dokter MRS R. Jantung dan diberikan terapi cedokard, inj
diviti 1x1, CPG, aspilet.Pasien keluar dari IGD jam 02.15 untuk
dipindahkan di R.Jantung. Di ruang jantung dilakukan observasi
ulang. Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri sehabis melakukan
aktivitas fisik, seperti tertusuk di bagian dada kiri namun tidak
menjalar dengan skala nyeri 5 nyeri sedang dan nyeri dirasa
hilang timbul sejak pukul 20.30 . Didapatkan keadaan umum
pasien k/u : cukup, GCS: 456, kesadaran : komposmentis, dan
observasi tanda-tanda vital : T: 130/55mmHg, S: 36oC,
N:63x/mnt, RR :28x/mnt, sp02 : 100% menggunakan masker 02
10 lpm. Abdomen cembung, terdapat oedema di ekstremitas
bawah dekstra dan sinistra dengan derajat 1.
3. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan punya riwayat HT 15thn yg lalu, penyakit
Dahulu jantung pjk 10 tahun yang lalu disusul dengan CHF sktr 8thn yg
lalu. Pasien terakhir dirawat 4 bulan yang lalu di RSAL dengan
penyakit yang sama.
4. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
Keluarga penyakit seperti pasien
5. Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memilikiriwayat alergi makanan, obat
dll
6. Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis
Baik GCS : 456
7. Tanda Vital
TD : 130/55mmHg S : 360C SpO2 : 100% menggunakan masker 02 10 lpm
N : 63x/Menit RR : 22x/Menit

C. Genogram
Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah

D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6

1) B1 : Breath/Pernapasan

1. Inspeksi
a. Bentuk dada : Normo Chest e. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : Ada f. Batuk : (-) Sekret : (-)
c. Pola napas : Takipnea g. Irama Napas : Ireguler
d. Alat Bantu napas : Masker 10 lpm
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : Teraba
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : Vesikuler
b. Suara napas tambahan : wheezing
MASALAH KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif

2) B2 / Blood / Sirkulasi
1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : dingin
b. Oedema : ekstremitas bawah desktra dan sinistra derajat 1
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut, Hipervolemia

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : tidak ada nyeri kepala
d. Parese : Tidak ada parese
e. Kelemahan : Tidak mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan

2. Wajah dan Pengelihatan

a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : mampu berbicara dengan jelas
Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
 c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Lapang pandang baik, pasien tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kea rah laeral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat bahu kiri, memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien dapat bicara
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan : bersih
b. Eliminasi Urine SMRS Frek : 4x/hari
Jumlah : 1700 cc/hari Warna : Kuning pekat
c. Eliminasi Urine MRS Frek : -x/hari
Jumlah : 800cc/hari Warna : Kuning pekat
d. Gangguan : Tidak ada
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih
b. Membran Mukosa : Lembab
c. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
d. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
e. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : Rendah lemak Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : normal Mual : tidak
Muntah : Tidak NGT : Tidak terpasang (-)
Frekuensi minum : 3x/hari Jumlah : 600cc Jenis : Air mineral
Makan tidak habis 1 porsi : iya
BB SMRS : 80 Kg TB: 170cm
BB MRS : 80 Kg
IMT : 2,68 (Gemuk) Lila : 30cm
Abdomen
a. Bentuk abdomen : cembung
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 0 (sejak masuk MRS)
Warna : - Konsistensi : -
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
3. Auskultasi
Peristatik Usus : 16 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Penyebaran rambut rata i. Kuku : Bersih
b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Sawo matang j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Aktif
e. Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
Keterangan :
5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan, 3 =
mampu melawan grafitasi, 2 = mampu menggerakkan sendi, 1 = terdapat kontraksi
otot, 0 = tidak ada kontraksi otot.
 f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Kelainan jaringan/trauma : tidak ada
h. Nyeri :
- O : nyeri dirasakan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu
- P : penurunan curah jantung
- Q : tertusuk
- R : dada sebelah kiri
- S:5
- T : saat aktivitas berkurang saat istirahat
- U : meringis kesakitan
- V : nilai yang diharapkan pasien skala nyeri menjadi 0
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut

E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

1) Sistem Penginderaan

1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : 150 mg/dL
b. Luka : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA

1) Pola Istirahat Tidur
1. Istirahat tidur SMRS :
Siang : 15.00-16.00 WIB
Malam : 21.00-04.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS : -
Tn.H selalu memejamkan mata, membuka mata pada saat ada yang datang dan
mengajaknya berbicara.
3. Kualitas tidur : Baik
4. Masalah tidur : Tidak ada gangguan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
1 -
1 -
1 -
Skor :
1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan
3. Toileting/eliminasi 2 : Alat bantu
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah
6. Berjalan 4 : Tergantung /tidak mampu
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
Citra diri : pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran diri : pasien ingin cepat pulang bekumpul bersama keluarga dan beraktifitas
dirumah seperti biasanya
Identitas diri : pasien seorang ayah dari 3 anak
Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : Wiraswasta
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

Pola nilai – Kepercayaan

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : selama di RS Tn.S tetap melakukan ibadah walaupun dengan
kondisi yang lemah
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) : Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya, pasien lebih banyak istirahat
Kemampuan adaptasi : baik

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik
(18 Desember 2017)
A. Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hemoglobin :- Normal : 11,7 – 15,5 g/dL
2. Hitung Jenis
a. Eritrosit / RBC :- Normal : 3,8 – 5,2 10^6/µL
b. Trombosit / PLT :- Normal : 150 – 450 10^3/µL
c. Hematokrit / HCT / PCV :- Normal : 35,0 – 47,0 10^3/µL
d. Leukosit / WBC :- Normal : 4-11 10^3/µL
3. Faal Ginjal
a. BUN : 29,0 mg/dL Normal : 6-20 mg/dL
b. Serum Kreatinin : 1,4 mg/dL Normal : 0,51 – 0,95 mg/dL
4. Elektrolit
a. Natrium : 132,1 mmol/L Normal : 136,0-144,0 mmol/L
b. Kalium : 6,88 mmol/L Normal : 3,6-5 mmol/L
c. Chlorida : 128 mmol/L Normal : 94,0-11,0 mmol/L
B. Faal Hati
Asam Urat (Enzimatik) : 6,7 mg/dL Normal : 3,4 – 7,0 mg/dL
C. Lemak
LDL Kolesterol : 70 mg/Dl Normal : < 130 mg/dL
D. EKG
-
 III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

Terapi Obat
No Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1. ISDN 5mg 3x5jam Obat yang dapat digunakan untuk 1. Hipersensitivitas terhadap 1. Sakit kepala
(isosorbide dinitrate ) mengatasi angina (nyeri dada) isosorbid dinitrat 2. Flushing
yang disebabkan oleh penyakit 2. Px dg hipotensi berat, anemia, 3. Hipotensi
jantung. Obat ini bekerja dengan hipovolemia dan chf akibat 4. Vertigo
cara merelaksasi pembuluh darah obstruksi 5. Jantung berdebar
pada tubuh, sehingga mengurangi 3. Px dengan peningkatan TIK 6. Kelemahan
kerja yang harus dilakukan jantung 7. Mual muntah dan sakit
untuk memompa darah. perut
2. Diviti 0,5mg 1x1 Pencegahan venous 1. hipersensif terhadap 1. Anemia
thromboembolic events fondaparinux sodium/ berbagai 2. Pendarahan
eksipien 3. purpura
2. perdarahan aktif yang
signifikan secara klins
3. endokarditis
4. kerusakan ginjal berat
dengan kreatinin <20ml/menit
3. Lasix 10mg/jam 3x1 Pengobatan edema yang sidebabkan Pasien dengan hipersensitifitas Hipokalemi, hiperurikemia,
(Furosemid) oleh gagal jantung kongestif, sirosis terhadap lasix (furosemide). hiperglikemia, mual, muntah,
hati, dan penyakit Dikontraindikasikan pada pasien anoreksia
ginjal. Sebagai terapi tambahan dengan anuria.
untuk edema serebral atau paru
4 Ventolin neb + 8ns/8jam 1. merangsang reseptor beta-2 hipersensif terhadap salbutamol 1. palpitasi
bisolvon adrenagik terutama pada otot sulfate , kehamilan 2. nyeri dada
bronkus . 3. takikardi
2. bronkodilatasi 4. tremor
5. kram otot
6. sakit kepala
7. vasodilatasi perifer
8. aritmia
9. gangguan tidur
10. bronkospasme
paradoksikal
11. urtikaria
12. angioedema
13. hipotens
14. hipokalemi
15. kadar gula dalam
darah meningkat
5. Candesartan 5 mg 1x6jam Golongan obat penghambat wanita hamil Batuk, sakit tenggorokan,
reseptor angiotensin untuk Anak <6thn pusing, sakit kepala, vertigo,
penyakit ht , menghambat Konsumsi analgesik infeksi
penyempitan pembuluh darah Minum alkohol
Proses anastesi

6 Concor 2,5mg 1x2,5 jam Mengandung bisoprolol untuk ht, Blok jantung derajat 2 & 3, Pusing, rasa dingin, kebas,
beta bloker menurunkan denyut bradikardi, hipotensi, syok mual muntah, diare,
jantung , td, ketegangan pada kardiogenik, asidosis metabolik, konstipasi, kelelahan, pusing,
jantung gangguan sirkulasi perifer berat, sakit kepala
sindroma sick sinus,
feokromositoma yang tidak teratasi
chf tidak terkontrol, asma, PPOK
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
Pasien mengeluh sesak nafas napas (kelemahan efektif
DO : otot pernapasan)
- pola napas takipnea dengan RR : 28x/mnt
- SPO2 : 100% menggunakan masker O2 10
lpm
- auskultasi suara napas tambahan wheezing
- Fase ekspirasi memanjang
- pasien menggunakan otot bantu nafas
-Terdapat pernapasan pursed lip dan
pernapasan cuping hidung

2. DS : Iskemia Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri sehabis melakukan
aktivitas fisik, seperti tertusuk di bagian dada
kiri namun tidak menjalar dengan skala nyeri
5 nyeri sedang dan nyeri dirasa hilang timbul
sejak pukul 20.30.
DO :
- pasien terlihat meringis kesakitan
- pasien terlihat gelisah
- Observasi tanda-tanda vital
- T:139/55mmHg, N: 63x/mnt, RR:28x/mnt,
S: 360C
- Pola napas takipnea

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
4 DS : Gangguan Hipervolemia
Pasien mengatakan sesak nafas saat mekanisme regulasi
beraktivitas dan berkurang ketika istirahat
namun semakin sasak jika tidur terlentang.
Pasien mengatakan minum satu gelas (habis),
kira-kira 600ml. Makan 3 kali sehari habis
separo.

DO:
 Terdapat oedema di ekstremitas bawah
dekstra dan sinistra
Urine primer : 800cc/24jam
Balance Cairan
Intake :
- Injeksi : lasik 50cc,
- Makan+Minum : 900+600cc
- iwl : (15xbb: 24)=( 15x80:24) = 50cc
BC = 1600- 800 = +800 cc
Kalium : 6,88 mmol/L

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas napas ( kelemahan
otot pernapasan)
2. Nyeri akut b.d iskemia
3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1. Pola napas tidak efektif 18 Desember 2017 14 Desember 2017

2. Nyeri Akut 18 Desember 2017 12 Desember 2017

3. Hipervolemia 18 Desember 2017 12 Desember 2017

 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Frekuensi pernapasan normal 16-
tindakan keperawatan 20x/mnt
efektif b.d selama 3x24 jam di 2. Spo2>90% dengan mengurangi alat
Hambatan upaya harapkan pola nafas bantu pernapasan atau terlepas dari
paten alat bantu pernapasan
napas napas 3. pasien merasa nyaman dengan
( kelemahan otot adanya depresi pernapasan
4. hasil auskultasi menunjukan tidak
pernapasan) ada suara napas tambahan
5.pasien menyatakan memahami
tentang pentingnya menarik nafas
secara periodik
6. pasien menyatakan pentingnya
memahami pentingnya beristirahat
dengan sering
7. pasien mempraktikan tehnik
relaksasi
8. pasien melaporkan kemampuannya
untuk bernapas secara nyaman
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
terutama frekuensi nafas,
auskultasi adanya suara nafas
tambahan
2. Berikan alat bantu napas masker
NRBM 10 lpm
3. Ajarkan tekhnik relaksasi napas
dalam
4. Anjurkan pasien untuk membatasi
aktivitas fisik dengan beristirahat
5. Beri pemahaman kepada pasien
tentang pentingnya pembatasan
aktivitas dengan istirahat
6. Beri pemahaman kepada pasien
untuk menarik nafas dalam secara
periodik
7. Ganti alat bantu pernafasan
dengan O2 rendah bila kondisi
memungkinkan
8. Anjurkan klien untuk melaporkan
kondisinya setiap ada perubahan
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
Perubahan frekuensi napas
merupakan tanda adanya gangguan
pada pernapasan, auskultasi lapang
paru untuk mengidentifikasi adanya
suara nafas tambahan yang dapat
menjadi patokan penyebab perubahan
frekuensi nafas
2. Untuk membantu memenuhi
kebutuhan O2 dalam tubuh
3. Agar pasien rileks dan mengurangi
disstres pernapasan
4. Membantu pasien untuk menghemat
energi yang menyebabkan kelelahan
sehingga sesak
5. Agar pasien dapat menjalani anjuran
perawat ketika pasien dapat
memahami fungsi dari anjuran
tersebut
6. Untuk menghasilkan pola napas yang
lebih efektif
7. Menurunkan alat bantu O2 rendah
merupakan tidakan latihan pasien
untuk bernafas secara bebas
8. Agar perawat dapat dengan cepat
 menentukan tindakan selanjutnya

2. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui keadaan
faktor psikologis asuhan keperawatan rentang normal vitalsetiap 6 jam umum pasien
(hypoxia cerebral) selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg 2. Kaji intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
diharapkan nyeri - Diastole : 60-80 mmHg menggunakan skala nyeri yang dialami pasien
hilang - Suhu : 36-37,50C 3. Bantu dan ajarkan 3. Teknik relaksasi dan distraksi
- RR : 14-20x/menit penanganan terhadap nyeri, bisa mengurangi rasa nyeri yang
- SpO2 : 99-100% penggunaan teknik relaksasi dan dirasakan pasien
- Nadi : 60-100x/menit distraksi 4. Pemahaman pasien tentang
2. Skala nyeri berkurang (skala 4. Jelaskan pada pasien sebab- penyebab nyeri yang terjadi akan
nyeri menjadi 0-1) sebab timbulnya nyeri mengurangi ketegangan pasien
3. Pasien mengungkapkan 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Obat analgesic dapat membantu
perasaan nyaman berkurangnya dalam pemberian obat analgesic mengurangi nyeri pasien
nyeri atau anti nyeri 6. Agar nyeri berkurang
4. Pasien mendapatkan 6. Menganjurkan pasien untuk
pemahaman tentang nyeri sehingga kembali beristirahat ketika nyeri
dapat menghindari nyeri berlangsung
5. Pasien tidak cemas saat
beraktifitas
6. Ekspresi wajah pasien rileks
3. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan 1. Keseimbangan cairan dan 1. Observasi intake dan output 1. Kurangnya intake dan peningkatan
ganguuan ekanisme asuhan keperawatan elektrolit. setiap pergantian shift. output menjadi indikasi cairan dalam
regulasi selama kelebihan 2. Output urine dalam batas normal tubuh
volume cairan dapat 3. Tidak ada suara napas tambahan 2. Memeriksan adanya edema, 2.Untuk mendukung pemantauan yang
dikurangi dan edema memantau indikasi kelebihan konsisten
volume cairan 3. Untuk mengurangi jumlah cairan
3. Memberikan pendidikan dalam tubuh dan kerja jantung
kesehatan kepada klien dan
keluarga untuk pembatasan cairan 4. Untuk meningkatkan sekuncup,
dan diet, serta aktivitas memperbaiki kontraktilitas dan
 4. Kolaborasi dalam pemberian menurunkan kongesti
terapi sesuai indikasi

VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Keperawatan
1. Senin 1,2,3 03.00 - mengobservasi keadaan umum pasien 20.00 S:
18/12/2017 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM, -Pasien mengatakan masih sesak berkurang
abdomen cembung, terdapat oedema di - pasien menyatakan memahami tentang
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan pentingnya menarik nafas secara periodik
derajat 1 - pasien menyatakan pentingnya memahami
pentingnya beristirahat dengan sering
- Mengobservasi tandatanda vital -pasien mempraktikan tehnik relaksasi
1, 2, 3 T:130/55mmHg , N: 63x/mnt, RR:28x/mnt, S: - pasien melaporkan kemampuannya untuk
360C, SPO2 : 100% menggunakan masker NRBM bernapas secara nyaman walau masih sesak
10 lpm 0:
RR : 25x/mnt, takipnea, SPO2 :100% dengan
1, 2, 3 - Menanyakan keluhan pasien menggunakan masker NRBM 10 lpm
A : Intervensi berhasil sebagian
2 03.10 - Mengobservasi dan mencatat tingkat nyeri P: Lanjutkan intervensi

1,2 - Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam untuk
1,2 - Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
fisik dengan beristirahat
1 - memberi pemahaman kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya pembatasan aktivitas dengan
istirahat
S: - Pasien mengatakan telah menggunakan
tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- pasien mengatakan sudah tidak merakan
nyeri pada padanya skala 0 namun kadang
masih berdebar2 di dada
0 : pasien terlihat lebih rileks
T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:25x/mnt,
S: 360C, SPO2 : 100%
 A: Intervensi berhasil
1 - Memberi pemahaman kepada pasien dan keluarga P: Hentikan intervensi
untuk menarik nafas dalam secara periodik
S: Pasien mengatakan dalam sehari minum
1,5 liter
O: Urine output 600ml/24 jam
3 04.00 - Mengobservasi intake dan output - oedema di ekstremitas bawah dekstra dan
- melakukan pemeriksaan EKG sinistra derajat 1
1,2,3 - mengobservasi keadaan umum pasien A: Intervensi belum berhasil
P : Lanjutkan intervensi
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
abdomen cembung, terdapat oedema di
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan
derajat 1

- Mengobservasi tandatanda vital

1,2
T:120/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:28x/mnt, S:
360C, SPO2 : 100% menggunakan masker
NRBM 10 lpm

1,2,3
- Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

- Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi

07.30
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1,3 07.00 Diviti 0,5mg, concor 2,5mg, lasik 10cc

- Observasi intake output

3 07.10
 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
ISDN 5mg
1,2 08.00
- Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien
dan keluarga untuk pembatasan cairan dan diet,
3 serta aktivitas
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
candesartan 5mg
1 09.00 - Memberi terapi nebul dengan ventolin- bisolvon 15
tts
1 11.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
lasik 10mg
3 12.00
- mengobservasi keadaan umum pasien
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
1,2,3 abdomen cembung, terdapat oedema di
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan
derajat 1

- Mengobservasi tandatanda vital

T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:28x/mnt, S:
1,2 360C, SPO2 : 98% menggunakan masker NRBM
10lpm

- Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

1,2,3
- memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
ISDN 5mg
1,2 13.00
- monitor input dan output cairan
3 12.00
 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1,2 15.00 candesartan 5mg

- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

1,2,3 17.00 candesartan 5mg, lasix 10mg
- ISDN 5mg
1,2 18.00 - Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi
- mengobservasi keadaan umum pasien
1,2,3 18.30 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
abdomen cembung, terdapat oedema di
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan
derajat 1

- Mengobservasi tandatanda vital

T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:25x/mnt, S:
1,2 360C, SPO2 : 100% menggunakan masker NRBM
10lpm

19.00 - memberikan terapi nebulaizer dengan ventolin dan

bisolvon 15 tts
1,2
- menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
1,2,3 - memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1,2 20.00 candensartan 5mg
21.00 - observasi intake output

- Pantau pasien istirahat tidur

Selasa 3 04.00 - Mengobservasi intake dan output 20.00
3. 19/12/ 2017 - melakukan pemeriksaan EKG S:
1,2,3 - mengobservasi keadaan umum pasien -Pasien mengatakan sesak berkurang , sudah
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM, lebih nyaman menggunakan alat baru
 abdomen cembung, terdapat oedema di bantuan O2 yang diberi petugas
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan O:
derajat 1 - auskultasi suara napas tambahan : tidak
dapat suara napas tambahan
1,2 - Mengobservasi tandatanda vital RR:22x/mnt, SPO2 : 97% menggunakan nasal
T:120/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:22x/mnt, S: canule 3 lpm
360C, SPO2 : 99% menggunakan nasal canule 3 A : masalah teratasi sebagian
lpm P : Intervensi dilanjutkan
1,2,3 - Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
S: Pasien mengatakan minum 600cc
07.30 - Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi 0 : Urine output 1500cc
- tidak ada oedema pada ekstremitas bawah
1,2,3 07.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter A : Intervensi berhasil
Diviti 0,5mg, concor 2,5mg, lasik 10cc P : intervensi dihentikan

3 07.10 - Observasi intake output

- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1,2 08.00 ISDN 5mg

- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

1,2 09.00 candesartan 5mg
11.00 - Memberi terapi nebul dengan ventolin- bisolvon 15
1 tts
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
3 12.00 lasik 10mg

- mengobservasi keadaan umum pasien

1,2,3 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
abdomen cembung, terdapat oedema di
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra dengan
derajat 1
1,2,3 - Mengobservasi tandatanda vital
T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:22x/mnt, S:
360C, SPO2 : 98% menggunakan nasal canule 3 lpm

- Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

1,2 - memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

13.00 ISDN 5mg

3 12.00 - monitor input dan output cairan

1,2 15.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

candesartan 5mg

1,2,3 17.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

candesartan 5mg, lasix 10mg
1,2 18.00 - ISDN 5mg
- Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi
1,2,3 18.30 - mengobservasi keadaan umum pasien
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
abdomen cembung,

1,2 - Mengobservasi tandatanda vital

T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:22x/mnt, S:
360C, SPO2 : 97% menggunakan nasal canule 3 lpm

- memberikan terapi nebulaizer dengan ventolin dan

1,2 19.00 bisolvon 15 tts

20.00 - menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

 1,2 21.00 - memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
candensartan 5mg
3 - observasi intake output
- Pantau pasien istirahat tidur

Rabu 04.00 - S : pasien mengatakan sudah tidak sesak

20/12/2017 1 - mengobservasi keadaan umum pasien walaupun tidak memakai alat O2
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM, 0 : rr : 20x/mnt
abdomen cembung A: Intervensi berhasil
1 - Mengobservasi tandatanda vital P : intervensi dihentikan
T:120/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:22x/mnt, S: Motivasi untuk melakukan aktivitas fisik
360C, SPO2 : 99% menggunakan nasal canul 3 lpm secara bertahap
1 - Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

- Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi

07.30
1 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan
dokter
07.00 Diviti 0,5mg, concor 2,5mg,

1 -
07.10 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan
08.00 dokter ISDN 5mg
1 09.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan
dokter candesartan 5mg
1 - Memberi terapi nebul dengan ventolin-
11.00 bisolvon 15 tts
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan
1 12.00 dokter
 - mengobservasi keadaan umum pasien
K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
abdomen cembung,

- Mengobservasi tandatanda vital

T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:20x/mnt, S:
1 360C, SPO2 : 98%

- Menanyakan dan mengkaji keluhan pasien

13.00 - memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

ISDN 5mg
1
12.00 -
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1 15.00 candesartan 5mg

1 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter

17.00 candesartan 5mg,
1 - ISDN 5mg
18.00 - Mengontrol diit pasien : habis ½ porsi
- mengobservasi keadaan umum pasien
18.30 K/U: sedang, GCS : 456, Kesadaran : CM,
1 abdomen cembung,

- Mengobservasi tandatanda vital

T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:20x/mnt, S:
1 19.00 360C, SPO2 : 98%

- memberikan terapi nebulaizer dengan ventolin dan

1 20.00 bisolvon 15 tts
21.00
- menanyakan dan mengkaji keluhan pasien
- memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
candensartan 5mg
- Pantau pasien istirahat tidur
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif

1. Rabu Pola napas tidak efektif b.d S : pasien mengatakan sudah tidak sesak walaupun
tidak memakai alat O2
20 Desember Hambatan upaya napas napas (
0 : rr : 20x/mnt
2017 kelemahan otot pernapasan)
A: Intervensi berhasil
P : intervensi dihentikan
Motivasi untuk melakukan aktivitas fisik secara
bertahap

2 Senin Nyeri akut b.d iskemia S: - Pasien mengatakan telah menggunakan tekhnik
18 Desember nafas dalam untuk mengurangi nyeri
2017 - pasien mengatakan sudah tidak merakan nyeri
pada padanya skala 0 namun kadang masih
berdebar2 di dada
0 : pasien terlihat lebih rileks
T:100/70mmHg , N: 63x/mnt, RR:25x/mnt, S:
360C, SPO2 : 100%
A: Intervensi berhasil
P: Hentikan intervensi

3. Selasa Hipervolemia b.d gangguan S: Pasien mengatakan minum 600cc

19 Desember mekanisme regulasi 0 : Urine output 1500cc
2017 - tidak ada oedema pada ekstremitas bawah
A : Intervensi berhasil
P : intervensi dihentikan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 29

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 30