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Disociativos
Autores:
Cabe mencionar el trastorno por estrés agudo, debido que, aunque el DSM-IV lo
clasifica dentro de los trastornos de ansiedad, la mitad de los síntomas que presenta este
trastorno son de naturaleza disociativa (Spiegel, 1984).
Históricamente la evolución y desarrollo de los paradigmas psicológicos ha dado
lugar a diferentes aproximaciones a su explicación y a su clasificación nosológica. De
forma que aunque se encontraban integrados en el concepto clásico de la histeria,
posteriormente se englobaron en un categoría propia separándose de los trastornos
somatoformes a partir de aquélla (Jarne y Talarn, 2000).
Fuera del carácter patológico que suponen los trastornos, la disociación de las
funciones y contenidos de la conciencia se puede presentar ocasionalmente entre la
población no clínica. Resultan frecuentes los relatos de individuos que en ocasiones no
recuerdan un lapso de tiempo en el que irremisiblemente han desarrollado una actividad.
Por otro lado, en el ámbito clínico la hipnoterapia induce una disociación en aras de
alcanzar unos fines terapéuticos (Gradillas, 1995).
MODELOS EXPLICATIVOS
Modelo BASK (Behaviour, Affect, Sensation, Knowledge) (Braun, 1988, citado en Fine,
1997):
En una situación normal las personas experimentan los acontecimientos casi de forma
simultánea a lo largo de cuatro dimensiones: Tienen conocimiento de los sucesos
(Knowledge), pueden asociar conductas a esos sucesos (Behaviour), tienen sensaciones
durante dichos sucesos (Sensation) y sienten afectos (Affect). Por el contrario, los
sujetos que se encuentran en un estado disociativo presentan interconexiones total o
parcialmente cortadas y recombinadas.
Van der Hart, Van der Kolk y Boon han propuesto un modelo jerárquico de
disociación (Van der Hart y cols, 1996, citado en Belloch, 2009), que clasifica la
disociación en tres niveles:
Otros estudios en éste ámbito señalan una mayor relevancia del hemisferio
derecho en los trastornos disociativos. Galin, Dimon e Ybraff, y Stern (1997)
encontraron una mayor proporción en la manifestación de síntomas en el hemicuerpo
izquierdo de pacientes histéricos.
EVALUACIÓN
1- Síntomas amnésicos.
2- Síntomas autohipnóticos (La correlación con la hipnotizabilidad es muy alta).
3- Síntomas postraumáticos.
4- Síntomas procesuales.
5- Síntomas somatomorfos.
6- Síntomas afectivos.
TRATAMIENTO
El paciente con TID tiene que ser tratado como una persona completa cuyas identidades
comparten las responsabilidades de su vida diaria. El objetivo más estable en el
tratamiento es la fusión final de las diferentes personalidades, convirtiendo el sentido
del yo del paciente con identidades múltiples en un sentido del yo unificado. Sin
embargo, a pesar de ser sometidos a tratamiento, la mayoría de estos pacientes no serán
capaces de alcanzar esta fusión o no la considerarán deseable. Por esto, un objetivo a
largo plazo más realista sería establecer un acuerdo cooperativo entre las diferentes
personalidades, coordinándolas e integrándolas de forma que se consiga el
funcionamiento óptimo del paciente (International Society for the Study of Trauma and
Dissociation, 2011).
Este modelo de terapia (Beck, 1976, citado en Fine, 1997) defiende que el modo
de pensar de un individuo va a influir en cómo se siente éste. Las personas que sufren
este trastorno informan, o bien, de que sus sentimientos se encuentran fuera de control
o, por el contrario, de que tienen pocos sentimientos. De esta manera, para tratar el TID
se propone lo siguiente: 1) darse cuenta de las incongruencias
cognitivas/perceptivas/afectivas/conductuales, 2) etiquetarlas y 3) modificar sus
cogniciones disfuncionales, lo que permite la corrección de los conceptos y esquemas
distorsionados de la mente.
Fine (1991, 1992, 1993, 1996, citado en Fine, 1997) propone un modelo de
integración táctica para el tratamiento del TID con el fin de procurar la reconexión, la
unión y el procesamiento de las experiencias disociadas, tanto si pertenecen al pasado
como si forman parte de la vida cotidiana actual del paciente. Este modelo se compone
de dos fases: 1) supresión del afecto y 2) disolución del afecto.
La reestructuración cognitiva que utiliza Fine (1990, 1991, 1992, citado en Fine,
1997) con los pacientes con TID, exige que el estado del yo 1) busque pruebas que
apoyen una creencia una vez que se ha descrito y 2) busque explicaciones diferentes de
la creencia en cuestión, obtenidas a través de la exploración directa y/o cuestionamiento
o sondeo de las opiniones de los otros estados del yo. Es esencial guiar a los pacientes
con un TID para que se den cuenta de todos los pensamientos que proceden de las
distintas personalidades.
La atención que hay que mantener en estas cogniciones 1) ayuda a los pacientes a
centrarse, 2) ralentiza la velocidad de su pensamiento, 3) incrementa su capacidad para
darse cuenta de lo que está pasando por su cabeza, 4) ayuda a discriminar cuáles son sus
propios pensamientos y cuáles son los pensamientos de los diferentes estados del yo y
5) ayuda a formar una serie de datos para ayudar a discriminar que es la realidad y que
no es la realidad. Estas cogniciones pueden considerarse como hipótesis a comprobar,
que serían expuestas a las estrategias de la terapia cognitiva como a) la comprobación
por un observador externo e imparcial y b) el trabajo de reatribución (Fine, 1992, citado
en Fine, 1997). Es muy importante ayudar al paciente a buscar explicaciones
alternativas para sus pensamientos, en vez de dejar que los pensamientos enraizados en
los traumas de la infancia continúen siendo válidos para el paciente en cuestión (Fine,
1997).
Por tanto, el tratamiento debe tener como objetivo principal la integración gradual
de las partes disociadas. Es fundamental el refuerzo de la capacidad “aparentemente
normal” o la capacidad para funcionar en la vida diaria, lo que supone superar la
evitación recíproca que se da entre las partes disociadas y las fobias de vínculo afectivo,
separación, pérdida, recuerdos traumáticos y cambios asociados a ellas. Los
tratamientos secuenciados se diferencias en tres fases: 1) estabilización y reducción de
los síntomas, 2) tratamiento de los recuerdos traumáticos y 3) integración y
rehabilitación de la personalidad. En cada una de sus fases se perseguiría superar las
fobias específicas asociadas al trauma que mantienen la desintegración de la
personalidad (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011).
Esta terapia, propuesta por Jeff Young (1990, citado en Fine, 1997) con el objetivo de
tratar los trastornos de la personalidad, se fundamenta en que las experiencias
significativas acaecidas durante la infancia, influyen en la formación de los esquemas.
Estos esquemas formados durante los primeros años de vida determinan las cogniciones
posteriores, manteniéndose aún en la vida adulta. Estos esquemas pueden estimularse en
la adultez en caso de que las circunstancias actuales lo requieran. Los esquemas se
encuentran ligados a un afecto muy fuerte, en el caso del TID, frecuentemente terror y
miedo, entre otros afectos. Un ambiente de abusos durante la infancia afecta al proceso
de acomodación y asimilación (Fine, 1990, 1996, citado en Fine, 1997) y moviliza los
procesos disociativos (Kluft, 1984, citado en Fine, 1997). Estos esquemas
desadaptativos tempranos (EDT) tendrán que ser abordados de forma sistémica.
Grounding
Chu (1998, citado en Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011) señala esta técnica como
una de las más útiles y eficaces para el control voluntario de los síntomas disociativos
relacionados con el trauma. Mediante el grounding se consigue que los pacientes
alcancen el contacto con la realidad. Para ello es aconsejable contar siempre con una
buena iluminación, un calendario actualizado, un reloj a la hora y el contacto con
personas y objetos de su entorno cotidiano, pudiendo así orientarse y equilibrarse
emocionalmente tras padecer un episodio disociativo. De no contar con estos recursos
los pacientes se volverían más vulnerables a experimentar pensamientos intrusivos,
atenuándose su contacto con la realidad y volviéndose inconscientes de que la
experiencia disociativa se trata únicamente de un recuerdo (Valiente, Villavicencio y
Cantero, 2011).
Desensibilización por movimiento ocular y reprocesamiento
Esta técnica desarrollada por Francine Shapiro en 1987 (Valiente, Villaceno y Cantero,
2011) combina elementos de la terapia cognitivo-conductual y de los procesos
neurofisiológicos del procesamiento de la información. Se compone de ocho fases que
comprenden el uso de movimientos oculares y otras formas de estimulación izquierda-
derecha, facilitando la conexión entre los dos hemisferios cerebrales, logrando la
disminución de la carga emocional y el procesamiento de la información. La
estimulación bilateral puede ser visual, auditiva o kinestésica. La meta es una reducción
de los síntomas, un cambio en las creencias y la posibilidad de funcionar mejor en la
vida cotidiana. Se busca perder la carga negativa asociada al evento y la recuperación de
posibles recuerdos positivos vinculados a éste que no se podían percibir anteriormente
(Shapiro, 2004).
CASO PRÁCTICO
Otros síntomas no los comenta hasta más adelante en la terapia, y aun así con
gran dificultad, Siente la presencia de una <<parte oscura>> a la que teme, evita e
intenta controlar, con un enorme desgaste y tensión interna. No hay evidencia de que
esta parte haya llegado a controlar su conducta, pero gran cantidad de su energía
psíquica se dedica a evitar que emerja. Muchas de sus conductas, como la completa
evitación social, parecen asociadas a este fenómeno.
Por el contrario, los síntomas que el paciente vivía más negativamente estaban
rodeados de intensos sentimientos de culpa y vergüenza y, de modo consistente con
esto, trataba de ocultarlos. Llegó a consulta empujado por su médico de cabecera por
lo que este interpretó como un episodio depresivo de mala evolución.
APLICACIÓN DE LA TERAPIA
Es obvio, que el objetivo terapéutico en este caso de TID, así como en cualquier otro de
este tipo no podrá aspirar de entrada a una solución total del problema o integración,
sino a alcanzar el mayor grado de funcionalidad en su vida, obteniéndose al menos una
aceptación equilibrada y entre las tres identidades. En el caso expuesto se desarrollaría
un tratamiento adecuándose a las fases expuestas por Fine. El paciente es derivado con
un diagnóstico erróneo, algo que puede acontecer en este tipo de trastornos al no
haberse detectado y evaluado los síntomas disociativos adecuadamente. En el caso, el
paciente relata que nunca los mencionó porque no fue preguntado, además de
considerarlos algo habitual durante toda su vida, y en manera alguna consideraba estos
síntomas el motivo de la consulta cuando era atendido.
Las fases en el modelo de Fine serán:1) supresión del afecto y 2) disolución del
afecto.
En este sentido, el paciente relata que “el niño” toma el control de la conducta y
con la barrera amnésica que se establece el paciente no recuerda cómo ha comprado
juguetes. Por otro lado, se ha de indagar sobre los sentimientos de vergüenza y culpa
que siente, los cuales habrá que ubicarlos según el modelo de Fine en paradigmas de
aprendizaje internalizados en el pasado por otros estados del yo, y no serían explicables
simplemente por las contingencias de refuerzo presentes en el entorno real del paciente.
Cada identidad reacciona con una serie de patrones conductuales, cognitivos y
emocionales propios. En un principio el afirmar que los sentimientos de culpa y
vergüenza provienen de la llamada “parte oscura” sería un inferencia, pues todavía no
ha emergido en las entrevistas con el paciente, sea con el médico o con psicólogos, la
existencia de un trauma o abuso infantil durante la época en la que estuvo interno o
cualquier otra de la infancia. Sin embargo, dado que estos trastornos se encuentran
relacionados en su origen con situaciones traumáticas, es una hipótesis razonable la
asociación de dichos sentimientos a posibles experiencias traumáticas que padeció; los
contenidos de la memoria de esta “parte oscura” todavía no han emergido pero no han
de perderse de vista en el trascurso de la terapia.
1) Búsqueda de pruebas que apoyen una creencia. Así, el paciente habrá de buscar
pruebas que fundamenten sus fobias, su miedo a la relación con los demás. Invitándole
a que considere si su reacción tiene algún fundamento que alcance a saber la
personalidad principal en el que basarse.
En esta segunda fase se continuará con la reestructuración cognitiva, puesto que es algo
que se encuentra implícito en todo el proceso terapéutico, en tanto en cuanto la
evolución del paciente no será siempre lineal sino que puede tender de nuevo a la
disociación. En esta fase Fine se llevaría a cabo la desensibilización sistemática ante los
afectos para el niño y “la parte oscura”, el trabajo abreactivo. Para llegar a este punto la
identidad denominada “parte oscura” habrá de haberse integrado en alguna medida,
puesto que la hipótesis inicial de trabajo la señala como la posible conocedora del
trauma que provoca una serie de afectos y cogniciones contra los que el paciente relata
que lucha intensamente.
La EMDR, que en principio se planificó para tratar las fobias que presentaba el
paciente, antes del TID, se continuará aplicando igualmente durante toda la
intervención.
El llegar a esta fase supone en el caso del paciente un objetivo en sí, puesto que
implica que se ha llegado a una colaboración entre las identidades. Todo el proceso de
trabar un adecuado “rapport”, tiene un segundo objetivo terapéutico y es que al validar
cada una de las identidades se consigue “la reestructuración de la creencia respecto a
lo que ha sido la relación de las tres identidades en el paciente”. Hasta ahora la parte
oscura ha sido algo a lo que combatir, y el niño algo que hacía cosas inadecuadas y
excéntricos sin control alguno, sin embargo, ahora se le reconoce a cada identidad lo
que ha aportado a la vida de la persona, en este caso, una posible protección por la
“parte oscura”, motivación para vivir por parte del niño, la cuestión es que en una línea
u otra el tándem Relación terapéutica- Reconciliación de las identidades es el campo
de batalla donde se pueden ganar o perder los objetivos terapéuticos, resultando ambos
aspectos inextricables.
REFERENCIAS
Belloch, A., Sandin Ferrero, B., & Ramos, F. (2009). Manual de psicopatología (Ed
revisada ed.). Madrid: McGraw-Hill.
International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011). Guidelines for
Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision: Summary
Version. Journal of Trauma & Dissociation, 12, 188-212.
Jarne, A.; Talarn, A. (2000). Manual de Psicopatología Clínica. Barcelona: Ed. Paidós.
Spiegel, D. Trastornos disociativos. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de
Psiquiatría-2ª edición-Ancora SA, 669-689.