Bagian Ilmu Rehabilitasi Medik Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Mei 2016

Universitas Pattimura

FROZEN SHOULDER DEXTRA SUSPECT

RHEUMATOID ARTHRITIS

Oleh :
Triska Fajar Suryani
2011 – 83 – 014

Konsulen :
dr. Maureen J. Paliyama, Sp.KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2016
 LAPORAN KASUS

Frozen Shoulder Dextra Suspect Rheumatoid Arthritis

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Y.S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Passo
Agama : Kristen Prostestan
Pekerjaan : Petani
No RM : 09 02 91
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 04 – 05 – 2016

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri bahu kanan
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan dialami sejak ±1 tahun yang lalu, dan semakin bertambah nyeri pada 1
bulan terakhir. Keluhan nyeri pada bahu kanan dialami saat pasien mengangkat
tangan kanannya dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Pasien
merupakan petani yang setiap hari harus menempuh jarak 5 km berjalan kaki
menuju kebunnya dan pulang ke rumah dengan memikul bawaan yang berat
dipunggung dan bahunya.
Keluhan yang menyertai:
Keluhan lain yang menyertai: pembengkakan (+) pada bahu kanan, kekakuan
sendi (+), keterbatasan lingkup gerak sendi (+), nyeri/kesemutan/rasa tebal (-)
kelemahan pada ekstremitas (-), gangguan buang air kecil/besar (+/-)
mual/muntah/sakit kepala/pusing (-)
Pasien sering kontrol di tempat praktek dokter spesialis penyakit dalam akibat
gangguan pada prostat dan asam urat. Pasien baru pertama kali datang ke
poliklinik saraf karena nyeri pada bahu kanan kemudian pasien lanjut berobat ke
poliklinik rehabilitasi medik.

Riwayat penyakit/operasi dahulu

- Riwayat trauma : tidak ada
- Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat penyakut kronis

Kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), kolesterol (-), asam urat (+),
rheumatik (+), Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan keganasan (-), penyakit
ginjal (-), sakit maag (+), gangguan perdarahan (-).

Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat penyakit keluarga dengan kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit keluarga dengan tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien memiliki enam anak, yaitu :
Anak ke-I : Perempuan, umur 36 tahun, pendidikan terakhir: SMA dan
sudah menikah. Belum bekerja (IRT).
Anak ke-II : Laki-laki, umur 33 tahun, pendidikan terakhir: SMA dan
sudah menikah. Bekerja di salah satu perusahaan swasta.
Anak ke-III : Perempuan, umur 30 tahun, pendidikan terakhir: SMA dan
sudah menikah. Belum bekerja (IRT).
 Anak ke-IV : Laki-laki, umur 28 tahun, pendidikan terakhir: SMA, sudah
menikah. Pekerjaan: petani.
Anak ke-V : Perempuan, umur 20 tahun, pendidikan terakhir: SMA, belum
menikah. Masih kuliah ( di UKIM fakultas ekonomi)
Anak ke-VI : Laki-laki, umur 18 tahun, pendidikan terakhir: SMA, belum
menikah. Sedang bekerja di sebuah perusahaan swasta di
Papua.

Kondisi lingkungan serta rumah pasien:

1. Lingkungan tempat tinggal pasien lebih tinggi sehingga saat beraktifitas
diluar rumah pasien harus naik turun tangga.
2. Rumah pasien terletak 5 km dari kebun, dan kebun berada ditengah hutan
sehingga tidak dapat menggunakan kendaraan untuk ke kebun serta
membawa bawaan berat.
Keluarga memiliki perhatian yang baik terhadap pasien.
Biaya ditanggung KIS (Kartu Indonesia Sehat)

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, kontak dan pengertian normal.
Tanda vital
TD : 140/90 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C (axilla)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,
diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar, JVP tidak meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea
midclavicula, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, whezing (-), ronki (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Bahu kanan (status lokalis)

Inspeksi : Bahu kiri lebih rendah dari bahu kanan, edema (-),
deformitas (-), eritema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) bahu kanan, krepitasi (-), kalor (-), nyeri
gerak aktif dan pasif (+),
Visual Analog Scale
0 6 10

Cara berjalan/gait
 Antalgik gait : (-)  Parkinson gait : (-)
 Hemiparese gait : (-)  Tredelenberg gait : (-)
 Steppage gait : (-)  Waddle gait : (-)

Status psikis
Sikap : kooperatif
Ekspresi wajah : wajar
Orientasi : baik
Perhatian : penuh

Test provokasi
 Apley test : (+) / (-)  Nyeri tekan supraspinatus: (+) / (-)
 Mosley test : (-) / (-)  Nyeri tekan infraspinatus,
 Yergason sign : (+) / (-) subscapula, teres mayor: (-) /(-)

Range of Motion menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons

Status Lokalis
Shoulder ROM Aktif ROM Pasif Nilai
Dextra Sinistra Dextra Sinistra normal
Fleksi 0-70 0-180 0-110 0-180 160-180
Ekstensi 0-20 0-60 0-30 0-60 40-60
Abduksi 0-60 0-180 0-90 0-180 160-180
Adduksi 0-50 0-50 0-60 0-60 40-60
External rotasi 0-90 0-90 0-90 0-90 70-90
Internal rotasi 0-50 0-50 0-50 0-50 40-60
 Saraf Kranial
Nervus Kanan Kiri
I. N. Olfaktorius tidak ada kelainan tidak ada kelainan
II. N. Opticus tidak ada kelainan tidak ada kelainan
III. N. Occulomotorius tidak ada kelainan tidak ada kelainan
IV. N. Trochlearis tidak ada kelainan tidak ada kelainan
V. N. Trigeminus tidak ada kelainan tidak ada kelainan
VI. N. Abducens tidak ada kelainan tidak ada kelainan
VII. N. Fascialis tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VIII N. Vestibularis tidak ada kelainan tidak ada kelainan
IX. N. Glossopharyngeus tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
X. N. Vagus tidak ada kelainan tidak ada kelainan
XI. N. Accesorius tidak ada kelainan tidak ada kelainan
XII. N. Hypoglosus tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anggota gerak atas

Inspeksi Dextra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Edema (-) (-)
Tremor (-) (-)

Neurologi
Motorik
Gerakan Terbatas Bebas
Kekuatan
Abduksi lengan 4 5
 Fleksi bahu 4 5
Ekstensi siku 4 5
Fleksi jari-jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Normal Normal
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks fisiologis
Refleks tendon biseps Normal Normal
Refleks tendon triseps Normal Normal
Refleks patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Tromer (-) (-)

Anggota gerak bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri tekan : (-) (-)
- Diskrepansi : (-) (-)
Neurologi
Motorik kanan kiri
Gerakan + +
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
 Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Fleksi pergelangan kaki 5 5
Ekstensi pergelangan kaki 5 5
Fleksi jari-jari kaki 5 5
Ekstensi jari-jari kaki 5 5
Tonus normal normal
Tropi eutropi eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella normal normal
Refleks tendo achilles normal normal
Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
 Hb : 11,5 g/dL
 Eritrosit : 4.740.000/mm3
 Leukosit : 7.200/mm3
 Hematokrit : 32,2%
 Trombosit : 308.000/µL
 Glukosa puasa : 78mg/dL
 Glukosa 2 jam PP : 123mg/dL
  Ureum : 85mg/dL
 Kreatinin : 3,0mg/dL
 As. Urat : 7,2 mg/dl
 Kolesterol total : 212mg/dl
 Trigliserida : 143mg/dl
 HDL : 31mg/dl
 LDL : 137mg/dl
B. Radiologis
CT – Scan/MRI: tidak dilakukan

5. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Nyeri bahu kanan
Diagnosis topik : Sendi glenohumeral dextra
Diagnosis etiologi : Penyakit rematik

6. TERAPI
Problem medik : Nyeri bahu kanan. Pasien juga memiliki tekanan darah tinggi
dan asam urat
Terapi : Neuroprotektor,
Analgetik

 Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
Evaluasi :
- Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
- Nyeri bahu kanan (VAS 6)
- Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kanan
Program :
1. IRR (Infra Red Race)
Tujuan:
 Preelemenary exercise
  Relaksasi otot
 Memperlancar sirkulasi darah
Dosis:
 Frekuensi: 3 x 1 minggu
 Intensitas: toleransi pasien
 Teknik: 50 cm dari area
 Time: 10 menit/area

2. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Tujuan:
 Menurunkan nyeri
Dosis:
 Frekuensi: 3x seminggu
 Intensitas: 100 hz
 Teknik: Coplanar
 Time: 15 menit

2. Terapi wicara : (Untuk saat ini belum diperlukan)

Afasia : (-)
Dysartria : (-)
Dysfagia : (-)

3. Okupasi terapi
Evaluasi :
- Kontak dan pengertian baik
- Keterbatasan lingkup gerak sendi
- Keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari
Program :
- Latihan peningkatan lingkup gerak sendi (LGS )bahu
kanan dengan aktifitas dan keterampilan
 - Latihan peningkatan aktifitas kehidupan sehari-hari
(AKS) dengan aktifitas dan keterampilan.

4. Ortotik prostetik
Ortotic : (-)
Prostetic : (-)
Alat bantu ambulasi : (-)

5. Psikologi
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak
nampak kecemasan atau depresi.
Program : Saat ini belum diperlukan

6. Sosial medik
Evaluasi : Penderita adalah seorang petani, biaya hidup sehari-hari
cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh Kartu Indonesi
Sehat (KIS).
Program :
- Edukasi pada penderita mengenai penyakitnya
- Memberi motivasi dan dukungan agar pasien rajin untuk
melaksanakan terapi dan melakukan home program di
rumah

7. ANJURAN
Home program:
- Latihan menggelantang pakaian
- Mencoba ambil sisir dari saku belakang
- Latihan mengangkat tangan dengan beban sesuai toteransi pasien