ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N.

P DENGAN IMPENDING
GAGAL NAPAS, PPOK ec ACUTE LUNG OEDEMA, ADHF
DI RUANG ICU RSUD Dr. M HAULUSSY

Disusun Oleh:
Team ICU

INTENSIVE CARE UNIT

RSUD Dr. M HAULUSSY AMBON
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. N.P
Umur : 65 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiun
Suku/Bangsa : Ambon/Indonesia
Agama : Kristen Protetstan
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Dr. Kayadoe, Kudamati
No. RM : 17.12.61
Tgl Masuk : 02.04.2013
Tgl/Jam Pengambilan Data : 02.04.2013/Jam 09.45 WIT
Diagnose Masuk : PPOK dd Acut Lung Oedema + Impending
Gagal Napas
Cara Masuk : Brancar

B. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Pasien Mengerti tentang penyakitnya : Tidak
TD: 200/120 mmHg N: 140x/menit RR: 40x/menit S: 35ºC
SpO2: 88%
Jalan napas : Normal
Pernafasan : Dispnoe
Peredaran Darah : Normal

C. ANAMNESA
1. Gambaran Penyakit Yang Sedang Dialami
a. Keluhan Utama : Sesak napas
b. Kualitas Keluhan : Berat
c. Kuantitas Keluhan : Terus-menerus
d. Permulaan Timbul Keluhan : Keluarga mengatakan pasien sesak
napas sejak ± 1 bulan terakhir.
e. Kronologi : Keluarga mengatakan sejak 1 bulan terakhir,
pasien mengeluh sesak napas, kemudian pasien periksa ke dokter praktek.
Pagi hari ini, pasien mengeluh napasnya bertambah sesak. Kemudian oleh
keluarga pasien dibawa ke RSUD Dr. M Haulussy.
f. Gejala Lain Yang Menyertai : Batuk berlendir, kaki bengkak

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Hubungan dengan penyakit sekarang : Tidak
b. Perawatan di RS : Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS
c. Penyakit lain : Tidak ada
d. Operasi yang pernah dialami : Tidak ada
e. Trauma/Kecelakaan : Tidak ada
 f. Riwayat merokok : Pasien perokok aktif, tapi sudah 2 tahun terakhir
pasien berhenti merokok.

3. Keadaan Kesehatan Keluarga Yang Berhubungan Dengan Penyakit Pasien

a. Ayah/ibu : Tidak ada
b. Adik/kakak : Tidak ada
c. Pembantu : Tidak ada
d. Penyakit keturunan : Tidak ada ( tidak ada riwayat sakit darah tinggi
maupun asma )

D. KEBUTUHAN DASAR
1. Rasa Nyaman Nyeri
Gelisah Nyeri
Gambaran Nyeri :→ P:
Q:
R:
S:
T:
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Nutrisi
TB: 170cm BB: 75kg IMT:
Kebiasaan Makan : 3x/hri (teratur)
Keluhan saat ini : Tidak ada

3. Kebersihan Perorangan
Kebiasaan Mandi : 2x/hari Cuci Rambut : Setiap hari
Kebiasaan Gosok Gigi : 2x/hari
Kebersihan Badan : Bersih
Kebersihan Rambut : Bersih
Kebersihan Gigi dan Mulut : Bersih
Keadan Kuku : Pendek dan Bersih
Porsi Makan yang dihabiskan : 1 porsi
Makanan yang disukai : Nasi, ikan dan sayur
Makanan Pantangan : Tidak ada
Diet : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Cairan
Kebiasaan minum : 1000-1200cc/hari
Turgor Kulit : Elastis
Mukosa Mulut : Lembab
Mata Cekung : Tidak
Edema : Ya, di kedua tungkai kaki
Acites : Tidak
Minum per NGT : Tidak
Terpasang Infus : Ya, RL+drip Aminophilin 1 ampul 20 tts/mnt
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan
 5. Eliminasi
Kebiasaan BAB : 1x/hari BAK: ±1000cc/hari
Keluhan BAK saat ini: Tidak ada
Keluhan BAB saat ini: tidak ada
Peristaltic usus : ±15x/menit
Terpasang Kateter urine: Ya, Tgl 02.04.2013
Masalah keperawatan: Tidak ada

6. Tidur/Istirahat
Kebiasaan Tidur: Siang Malam
Lama Tidur : 6-7 jam √
Kesulitan Tidur : Tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

7. Aktifitas/Latihan
Kesulitan bergerak : Tidak
Keluhan saat ini : Bergerak terbatas, kelemahan
Penggunaan alat bantu :Tidak ada
Pelaksanaan aktifitas : Partial
Kekuatan otot : Normal
Masalah keperawatan: Intoleransi aktifitas

8. Oksigenasi
Respirasi : Wheezing (+), Ronchi (-)
Sputum : Kental, warna putih
Sirkulasi oksigenasi : Akral dingin, berkeringat
Dada : Simetris, Retraksi dada (+), Cuping hidung
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif

9. Pencegahan Terhadap Bahaya

Refleks : Tidak ada keluhan
Penglihatan : Tidak ada keluhan
Pendengaran : Tidak ada keluhan
Penciuman : Tidak ada keluhan
Perabaan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan: tidak ada

10. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Sosial

Psikologis : Gelisah
Sosiologis : Tidak ada keluhan
Spiritual : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan: Kecemasan

11. Penyuluhan dan Pembelajaran

Masalah keperawatan: Tidak ada

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
 Tgl. 03.04.2013 Tgl. 08.03.2013
Ureum :54 GDS : 252
Creatinin :2,0 SGOT : 99
SGOT :223 SGPT : 112
SGPT :75 Ureum : 53
Albumin :4,0 Kreatinin : 1,4
GDS :239 Natrium : 150
Kalium : 4,3
Hasil pemeriksan Radiologi
Foto Thoraks :
EKG :

Program Pengobatan:
 Oksigen NRM 10 liter/menit
 Metilprednisolon 3 x 125 mg / IV
 Levofloxacin 500 mg/24 jam
 Bricasma 3 x ½ ampul / SC
 Aminophilin ½ ampul / IV
 Furosemid 3 x 2 ampul
 Pranza 1 x 1 vial / IV
 Perdipine 2 ampul drip dalam cairan Ring As →10 tts/menit
 ISDN 3 x 5mg / oral
 Amlodipin 1 x 1/ oral
 Exforge 1 x 1 tablet
 Spinorola 2 x 50 mg
 Alganax 1 x 1 tablet
 Nebulizer tiap 8 jam
II. DIAGNOSA
Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan:  Tampak keadaan umum lemah
 Napas sesak, berkeringat dingin  Tanda-tanda vital:
 Batuk berlendir TD: 200/120, N: 140x/menit
 Tidak bisa beraktifitas karena RR: 40x/menit, S: 35ºC
SpO2: 88%
napasnya sesak
 Oedema pada kedua tungkai
 Cemas, mengapa napasnya masih  Oksigenasi: akral dingin, berkeringat
 Sputum berwrana putih, kental
sesak?
 Gelisah
 Retraksi dada (+)
 Cuping hidung (+)
 Aktifitas dibantu
 Kontraksi otot-otot abdomen pada
saat bernapas

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: pasien mengatakan Peningkatan produksi Bersihan jalan napas tidak efektif
napas sesak, batuk sputum
berlendir
DO: keadaan umum lemah,
sputum berwarna putih dan
kental. Tanda vital, TD:
200/120 mmHg, N:
140x/menit, S: 35ºC, RR:
40x/menit, SpO2: 88%,
suara napas: wheezing.
DS: pasien mengatakan Penurunan ekspansi paru Pola nafas tidak efektif
napas sesak
DO: keadaan umum lemah,
TD: 200/120 mmHg, N:
140x/menit, RR:
40x/menit, S: 35ºC, SpO2:
88%, suara napas:
wheezing, akral dingin,
berkeringat, kontraksi otot-
otot abdomen pada saat
bernapas (+)

DS: pasien mengatakan Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas

tidak bisa beraktifitas suplay dengan kebutuhan
karena napasnya sesak oksigen
DO: keadaan umum lemah,
aktifitas dibantu, TD:
200/120 mmHg, N:
140x/menit, RR:
40x/menit, S: 35ºC, gelisah
DS: pasien mengatakan Penurunan kontraktilitas Perubahan perfusi jaringan
DO: keadaan umum lemah,
otot jantung
TD: 200/120 mmHg, N:
140x/menit, RR:
40x/menit, S: 35ºC, akral
dingin, berkeringat.

DS: pasien mengatakan Peningkatan pre load, Kelebihan volume cairan

berkeringat dingin penurunan kontraktilitas,
DO: keadaan umum lemah,
penurunan cardiac output
oedema pada kedua
tungkai,
DS: pasien mengatakan Gangguan oksigenasi Kecemasan
cemas, mengapa napasnya jaringan, stress akibat
masih sesak? kesulitan bernafas
DO: keadaan umum lemah,
gelisah, TD: 200/120
mmHg, N: 140x/menit,
RR: 40x/menit, S: 35ºC,
akral dingin, berkeringa

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum, batuk tidak
efektif yang ditandai dengan:
DS : pasien mengatakan napas sesak, batuk berlendir
DO : keadaan umum lemah, sputum berwarna putih dan kental. Tanda vital, TD:
200/120 mmHg, N: 140x/menit, S: 35ºC, RR: 40x/menit, SpO2: 88%, suara
napas: wheezing.
2. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru yang ditandai dengan:
DS : pasien mengatakan napas sesak
DO : keadaan umum lemah, TD: 200/120 mmHg, N: 140x/menit, RR: 40x/menit,
S: 35ºC, SpO2: 88%, suara napas: wheezing, akral dingin, berkeringat,
kontraksi otot-otot abdomen pada saat bernapas (+)
3. Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan kontraktilitas jantung yang ditandai
dengan:
DS : pasien mengatakan napas sesak
DO : keadaan umum lemah, TD: 200/120 mmHg, N: 140x/menit, RR: 40x/menit,
S: 35ºC, akral dingin, berkeringat, gelisah

4. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan pre load yang ditandai dengan:
DS : pasien mengatakan berkeringat dingin
DO : keadaan umum lemah, oedema pada kedua tungkai,

5. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplay dengan kebutuhan

oksigen yangditandai dengan:
DS : pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas karena napasnya sesak
DO : keadaan umum lemah, aktifitas dibantu, TD: 200/120 mmHg, N: 140x/menit,
RR: 40x/menit, S: 35ºC, gelisah

6. Kecemasan b/d gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernafas yang
ditandai dengan:
DS : pasien mengatakan cemas, mengapa napasnya masih sesak?
DO : keadaan umum lemah, gelisah, TD: 200/120 mmHg, N: 140x/menit, RR:
40x/menit, S: 35ºC, akral dingin, berkeringat