ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a) Nama Inisial : Tn”B”
b) Umur : 23 tahun
c) Alamat : Dusun Cambaya, Kab.Maros
d) Agama : Islam
e) Status Kawin : Belum Kawin
f) Tgl/Jam Masuk : 04-09-2017 15:21:48
g) Tgl/Jam Pengkajian : 26-09-2017 08.10.25
h) Runang Rawat : Infection Center Lt.2 (TB.Paru)
i) No.Rekam Medik : 80-86-70
j) Diagnosa Medis : CAPneumonia
2. Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan utama : Sesak Nafas dan Batuk
b) Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan bahwa pasien merasa
sesak nafas disertai batuk. Dialami sejak 1 minggu yang lalu
bertambah berat dalam 1 hari terakhir, batuk lendir tanpa darah,
riwayat batuk campur darah 1 bulan yang lalu, nyeri dada tidak ada.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami : pasien tidak pernah dirawat(opname)
tapi ada riwayat Tuberkulosis Paru dan pengobatan berjalansejak tahun
2012.
b) Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan,minuman maupun obat-obatan.
c) Kebiasaan merokok : pasien tidak memiliki riwayat merokok
d) Obat-obatan : Pasien tidak mngkonsumsi obat-obatan lain selain
yang di instruksikan oleh dokter.
4. Aspek Psikososial
a) Pola Pikir dan persepsi
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Segera pulih dan bisa
pulang kerumah dan berkumpul bersama keluarga
2) Harapan setelah menjalani perawatan : harapan pasien dan
keluarga, bisa pulih dengan maksimal
3) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : kurang bisa melakukan
aktivitas berat
4) Suasana hati : Cemas

b) Pertahanan koping

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 1) Pengambil keputusan : Yang mengambil keputusan adalah
keluarga pasien
2) Perasaan pasien akan dirinya : pasien merasa takut, gelisah dan
cemas
3) Yang dapat dilakukan pasien jika stress : berkumpul bersama
keluarga dan teman, menonton TV dan jalan-jalan.
c) Hal yang dilakukan perawat selama ini
1) Observasi TTV
2) Pemberian obat oral
3) Pemberian O2
d) Sistem nilai dan kepercayaan/kegiatan keagamaan
1) Pasien shalat wajib 5 waktu
2) Berpuasa pada bulan Ramadhan
5. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
TD : 110/70 mmHg
HR : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36oC

a) Kepala :
Inspeksi : Rambut hitam
Palpasi : Kulit kepala bersih.
b) Mata :
Inspeksi : konjungtiva nampak anemis, pupil isokor dengan diameter
2-4,00 mm.
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan, maupun sekret.
d) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
e) Jantung :
S1/S2 reguler
f) Abdomen :
Auskultasi : peristaltik normal
Palpasi : ada Nyeri tekan di area 3 jar dibawah anus gntlia
g) Genetalia(tidak dikaji)
h) Fungsi Muskuloskeletal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 1) Kekuatan otot :

2) Tonus otot : Baik, mampu berkontraksi secara aktif

6. Kebutuhan Nutrisi
a) Kebiasaan:
1) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
2) Menu makan : Nasi, Ikan, dan sayuran
3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari
4) Makanan pantangan (tidak dikaji)
b) Perubahan selama sakit :
1) Pola makan : 2-3 kali sehari
2) Menu makan : bubur, roti dan buah
3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari
4) Makanan pantangan : (tidak dikaji)
7. Pola eliminasi
a) BAB
1) Kebiasaan :
Frekuensi : sekali sehari
Konsistensi : Lunak
2) Dirumah sakit
Belum pernah BAB
b) BAK
1) Kebiasaan :
Frekuensi :
Konsistensi: cair
Warna : Kuning tidak pekat
2) Dirumah sakit
Tidak ada perubahan kebisaan BAK
8. Istirahat dan tidur
a) Kebiasaan
Tidur malam jam 22.00/23.00
Tidur siang jam 14.00/15.00
Pasien mampu tidur dengn nyenyak
b) Dirumah sakit
Tidur malam 23.00/00.00
Tidur siang, tidak pernah
Pasien susah tidur karena memikirkan kondisinya
9. Olah raga dan aktivitas
a) Kebiasaan
Pasien olahraga setiap minggu pagi (lari lari)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 b) Selama di rumah sakit
Pasien tidak pernah olah raga
10. Hygiene
a) Kebiasaan
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 kali sehari
b) Selama di rumah sakit
Tidak pernah
11. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
WBC 9,7
HB 8,1
PLT 517
MCV 67
MCH 21
MCHC 31
HCT 27
GDS 100
Ureum 16,05 g
SGOT 116
SGPT 98
b) Elektrokardiograph

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 c) Terapi
Terapi Dosis Waktu Cara Tujuan
pemberian
Natrium 500 cc 24 jam Intravena Merupakan garam
Clorida 0,9% yang berperan
penting dalam
memelihara tekanan
osmosis darah dan
jaringan

Combivent 1 Amp 8 jam Inhalasi

Ceterizine 10 mg 24 jam Oral digunakan untuk

mengurangi
kekentalan darah
dan membantu
mencegah terjadinya
pembekuan darah di
arteri. Penggunaan
obat ini bertujuan
mengurangi risiko
terkena serangan
jantung atau stroke

Captopril 12,5 mg 8 jam oral obat tekanan darah

tinggi atau
hipertensi.

Alprazolam 0,5 mg 24 jam Oral digunakan untuk

mengatasi gangguan
kecemasan dan
serangan panik.
Alprazolam bekerja
di dalam otak dan
saraf untuk
menghasilkan efek
menenangkan
dengan
meningkatkan
aktivitas zat kimia
alami dalam tubuh

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 Lansoprazole 30 mg 24 jam Intravena Obat ini digunakan
untuk mengatasi
gangguan pada
sistem pencernaan
akibat produksi
asam lambung yang
berlebihan, seperti
sakit maag dan tukak
lambung.

Concor 2,5 mg 24 jam oral Pengobatan

hipertensi dan
angina

12. Genogram

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 ? = Usia tidak diketahui

Arsiran = Paien

Keterangan Genogram :
1. Orang tua psien telah meninggal dunia dan tidak diketahui
penyebabnya
2. Adik kandung pasien meninggal dunia dengan penyakit jantung.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
B. ANALISA DATA
1) Pengumpulan Data
No RM : 80-86-70
Tgl Masuk : 04-09-2017
Tgl Pengkajian : 26-09-2017
DATA MASALAH

Ds :
 Pasien mengatakan merasa Ansietas
cemas akan tindakan
infasiv(PCI) yang akan
dilakukan
 Pasien mengatakan merasa
takut
 Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena memikirkan
tentang tindakan yang akan
dilakukan
Do :

 Pasien nampak cemas

 Pasien nampak murung
Faktor Risiko Risiko Perdarahan
 Tindakan invasive (PCI)
Faktor Risiko Risiko Infeksi
 Luka insisi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 2) Analisa Data
Diagnosa Etiologi Gejala

Ansietas Faktor Pencetus  Cemas

 Gelisah
Sirkulasi terganggu  Insomnia

Aliran Oksigen arteri

koronari menurun

Jantung kekurangan
oksigen

Iskemia otot jantung

Indikasi pemasangan
PCI

Perubahan status
kesehatan

ANSIETAS
Risiko Perdarahan Tindakan Invasive  Akral dingin
(PCI)

Pembedahan pada
daerah arteri

RISIKO
PERDARAHAN
Risiko Infeksi Tindakan Invasive
(PCI)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 Masuknya benda asing
ke dalam tubuh

RISIKO INFEKSI

3) Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
I Ansietas Setelah 1. Anjurkan dan fasilitasi keluarga
dilakukan Asuhan untuk memberi
keperawatan selama dukungan kepada klien
...x24 jam 2. Ciptakan lingkungan yang
diharapkan kecemasan tenang dan nyaman
klien berkurang/hilang. 3. Fasilitasi klien dan keluarga
untuk bertanya
Kriteria hasil:
mengenai kondisi penyakitnya
1. Klien dan prosedur tindakan PCI
mengatakan tidak 4. Monitor tanda-tanda vital
cemas lagi 5. Ajarkan tehnik relaksasi
2. Klien siap untuk 6. Kaji adanya keluhan nyeri
dilakukan prosedur dada
PCI 7. Berikan pendidikan kesehatan
3. Tanda-tanda vital mengenai PCI
dalam batas
normal/stabil
II Risiko Perdarahan Setelah dilakukan 1. Observasi dan catat adanya
asuhan keperawatan perdarahan dan hematoma
...x24 jam, diharapkan pada luka penusukan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 perdarahan tidak 2. Observasi dan catat adanya
terjadi. perubahan warna kuliat dan
akral pasien
Kriteria:
3. Bebat luka setelah aff sheath
1. Akral hangat dengan elastic
2. Pulsasi perifer kuat perband/nichiband selama 4-6
3. Tidak ada tanda- jam
tanda perdarahan. 4. Anjurkan klien untuk
mengistirahatkan bagian yang
dilakukan penusukan
5. Observasi tanda- tanda
perdarahan pada gusi, melena,
hematuria.

III Risiko Infeksi Setelah dilakukan 1. pantau tanda dan gejala infeksi
(suhu, denut jantung, drainase,
asuhan keperawatan penampilan luka, sekresi,
...x24 jam, diharapkan penampilan urin, suhu kulit,
infeksi tidak terjadi. lesi kulit, keletihan dan
malaise)
Kriteria hasil : 2. kaji factor yang dapat
1. Tidak nampak meningkatkan kerentanan
adanya tanda-tanda terhadap infeksi
infeksi dolor 3. jelaskan pada ppasien dan
(nyeri), kalor keluarga mengapa sakit atau
(panas), tumor terapi meningkatkan resiko
(bengkak), rubor terhadap infeksi
(kemerahan), fungsi 4. instruksikan untuk menjaga
laesa (kehilangan personal hygiene
fungsi)

4) Implementasi dan Catatatn Perkembangan

Tanggal dan Dx Implementsi SOAP
jam Kep
18-09-2017 Ansietas 1. Menganjurkan dan memfasilitasi S:
19.00
keluarga untuk memberi
 Pasien
dukungan kepada klien
mengatakan
Hasil : keluarga tampak memberi
paham mengenai

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 support apa yang
disampaikan oleh
2. Menciptakan lingkungan yang
perawat mengenai
tenang dan nyaman
PCI
Hasil : Klien Tampak tenang
O:
3. Memfasilitasi klien dan keluarga
 Tanda-tanda vital
untuk bertanya mengenai kondisi
TD: 100/60
penyakitnya dan prosedur
mmHg, HR: 70
tindakan PCI
x/menit, RR: 20
Hasil : Klien Menayakan Tentang
x/menit
prosedur tindakan
 Klien tidak
4. Mengukur tanda-tanda vital bertanya lagi
Hasil : TD : 100/60 mmHg RR : tentang tindakan
20x/menit yang akan
dilakukan
HR :70
x/menit SB : 36,9 o C
A: Masalah ansietas
5. Mengajarkan tehnik teratasi
relaksasi seperti tarik nafas
dalam melalui hidung dan
hembuskan melalu mulut.
P: Monitor tanda-
Hasil : Klien tampak melakukan
tanda vital klien
6. Mengkaji adanya keluhan nyeri hingga menjelang PCI
dada
Hasil : Tidak ada nyeri dada

7. Memberikan pendidikan keseha

tan mengenai tindakanPCI
kepada klien
Hasil : Menjelaskan tentang PCI

18-09-2017 Risiko 1. Mengobservasi dan catat adanya S:

19.00 perdaraha
perubahan warna kuliat dan akral
n

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 pasien a.
Hasil:tidak terjadi perubahan warna
O:
kulit dan akral pasien hangat
 Saat pelepasan
Tindakan pelepasan Nichiban
nichiband,perdara
2. Membebat luka setelah aff sheath han berhenti.
dengan elastic perband/nichiband  Tidak terdapat
selama 4-6 jam hematom pada
Hasil : area sekitar
penusukan
3. Setelah 4 jam,plester nichiband
 Akral hangat dan
dilepaskan secara perlahan-lahan
tidak ada
Hasil :
perubahan warna
4. Menutup dengan kasa steril kulit
diatas luka insisi dan tekan  Tidak ada
dengan kuat perdarahan pada
Hasil : area sekitar
penusukan yang
5. Menganjurkan klien untuk telah diplester.
mengistirahatkan bagian yang
dilakukan penusukan
Hasil : A: Masalah resiko
perdarahan tidak
6. Mengobservasi tanda- tanda terjadi
perdarahan pada area penusukan
yang telah diplester
Hasil :
P: pantau tanda-tanda
perdarahan

18-09-2017 Risiko 1. Memantau tanda dan gejala S : Tidak ada keluhan

19.00 Infeksi infeksi (suhu, denut jantung, nyeri dan gatal di area
penampilan luka, sekresi, insersi
suhu kulit, lesi kulit,
O : tidak ada tanda-
keletihan dan malaise)
2. Mengkaji factor yang dapat tanda infeksi
meningkatkan kerentanan A : masalah teratasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII
 terhadap infeksi P : kolaborasi
3. Menjelaskan pada ppasien pemberian antibiotik
dan keluarga mengapa sakit
atau terapi meningkatkan
resiko terhadap infeksi
4. Menginstruksikan untuk
menjaga personal hygiene

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Ridzma Sugiana,S.Kep

Profesi Ners 21707059
Angkt.VII