LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham

B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya )
berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak
tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga
diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga
diri, merasa gagal mencapai keinginan.
2. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal
yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang
kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan.
D. Pohon masalah

Kerusakan komunikasi verbal Resiko tinggi mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Perubahan isi pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1) Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal
pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2) Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
 2) Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2) Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1) Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri
2) Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin
mengakhiri hidup.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan waham
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham
3. Perubahan isi pikir : waham
berhubungan dengan harga diri rendah.
E. Rencana Keperawatan
Dx 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
1). Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
2). Jangan membantah dan mendukung waham klien:
katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima
keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan
isi waham klien.
3). Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien
berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
4). Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas
harian dan perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
1). Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
2). Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis.
3). Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan
untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari
dan perawatan diri).
 4). Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien
bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
1). Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2). Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
4). Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
5). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
1). Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
2). Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
3). Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
1). Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
2). Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
3). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping
obat yang dirasakan.
4). Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
 f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
1). Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga
tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga
dan follow up obat.
2). Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Dx 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
waham
1. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
2. Tujuan Khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1). Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
2). Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
3). Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
4). Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
b. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku
kekerasan.
Tindakan:
1). Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
2). Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
3). Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
c. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku
kekerasan.
Tindakan :
1). Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
2). Observasi tanda perilaku kekerasan.
 3). Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.
d. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
Tindakan:
1). Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
2). Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
3). Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
e. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
1) Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
2) Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
3) Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
f. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam
berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
1) Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
2) Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika
sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
3) Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
4) Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
g. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku
kekerasan.
Tindakan:
1) Bantu memilih cara yang paling tepat.
2) Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah
dipilih.
 3) Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
4) Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang
dicapai dalam simulasi.
5) Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat
jengkel / marah.
h. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat
klien melalui pertemuan keluarga.
2) Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

i. Tindakan:
1) Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping).
2) Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5
benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.

Dx 3: Perubahan isi pikir : waham (.....) berhubungan dengan harga diri

rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
 2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
3) Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
4) Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
Tindakan :
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
3) Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
2) Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan
setelah pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien
3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan
kemampuan
Tindakan :
 1) Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
2) Beri pujian atas keberhasilan klien
3) Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien
2) Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat
3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
4) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003.
Keliat. B. A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC.
Keliat. B. A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.
Bandung: RSJP. 2000.
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman
untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998.
Townsend M.C. Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa.
Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. Unpublished.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM
(PERTEMUAN PERTAMA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
b. Bicara klien ngelantur
c. Nyanyi-nyanyi india
d. Mondar-mandir
e. Merasa dirinya Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan prosese pikir: Waham kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. TUK 2 : Klien dapat menyebutkan kemampuan yang dimiliki

4. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya
b. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien realistis
c. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realities.

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
a. Salam terapeutik
“Salamat pagi mas ?” perkenalan nama saya Alin Dwi Adrianti, cukup
dipanggil Alin. Mas sendiri sendiri siapa namanya? Senang dipanggil
apa?

b. Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas pada pagi hari ini?”
c. Kontrak
1) Topik : “Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kemampuan
yang dimiliki mas saat ini?”
2) Waktu : “Mau berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit saja?”
3) Tempat : “Mau dimana kita bercakap-cakap ? bagaimana kalau
disini saja?”
2. Kerja
a. Apa yang biasa mas lakukan dirumah?
 b. Sekarang, apa yang bisa dilakukan di RS?
c. Bagus, sekarang coba sebutkan kemampuan mas yang lain?
3. Terminasi
a. Evaluasi klien (subyektif)
“Bagaimana perasaan mas saat kita bercakap-cakap”
b. Evaluasi obyektif
Coba sebutkan apa saja kemampuan yang mas lakukan !bagus!
c. Tindak lanjut klien
“Baiklah mas, selanjutnya coba mas ingat-ingat kemampuan mas yang
belum kita bicarakan”
d. Kontrak yang akan dating
1) Topik : “Baiklah mas, nanti kita akan melihat kemampuan yang
mana yang masih dapat dilakukan di RS dan mana yang bisa
dilakukan dirumah”
2) Waktu : “Bagaimana kalau jam 09.00 pagi, selama 15 menit?”
3) Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Bagaimana kalau diruang
tamu?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN
(PERTEMUAN KEDUA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India
d. Mondar-mandir
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 2 : klien dapat menyebut kemampuan yang dimiliki

4. Tindakan keperawatan
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realitis
2. Diskusikan dengan klien kemampuan yamg dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realities.

C. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
a. Salam terapeutik
“Selamat siang Mas?”
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan mas siang ini?”
c. Kontrak
1) Topik : “mas tolong ceritakan kebiasaan mas sehari-hari?”
d. Waktu : “mas mau berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit saja?”
e. Tempat : “dimana kita bercakap-cakap, bagaimana kalau diruang
tamu?”
2. Kerja
a. Mas kalau dirumah apa yang dilakukan?
b. Terus disini kegiatan yang mas lakukan?
3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita diskusi tadi? Senangkan ?”
b. Evaluasi obyektif
“Coba sebutkan kemampuan yang mas miliki? Bagus sekali?”
c. Tindak lanjut klien
“Bagaimana kalau mas lakukan kemampuan tadi dengar benar, nanti
kita bicarakan lagi kebutuhan yang tidak terpenuhi”
d. Kontrak yang akan dating
1) TopiK : “Baiklah mas, waktu kita sudah habis, besok kita ketemu
lagi kita bicarakan tentang kebutuhan yang tidak terpenuhi ”
2) Waktu : “Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00 ?” Baikan
sampai besok ya?”
3) Tempat : “Mas mau tempatnya dimana? Bagaimana kalau disini
saja?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN
(PERTEMUAN KEDUA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India
d. Mondar-mandir
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak dipenuhi
b. TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas

4. Tindakan keperawatan
1. Mengobservasi kebutuhan klien sehari-hari
2. Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi selama dirumah
sakit.
3. Berbicara dengan klien dalam kontek realitas

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
“Selamat pagi mas ?”
a. Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini?” tadi malam bisa tidur?”
b. Kontrak
1. Topik : “Mas hari ini mari kita bicarakan tentang aktivitas mas
yang tidak terpenuhi dirumah maupun dirumah sakit ?”
2. Waktu : “Mau berapa lama? Bagimana kalau 15 menit saja?
3. Tempat : “Mas mau tempatnya dimana ? Bagaimana kalau diruang
tamu ?”

2. Fase kerja
a. Mas, coba sekarang ceritakan aktifitas mas yang belum terpenuhi
selama dirumah dan dirumah sakit? Terus apa yang mas lakukan untuk
memenuhi kebutuhan aktifitas tersebut?
 b. Bagaimana kalau kita buat jadwal harian ? maukan ? mari sekarang
kita susun jadwal kegiatan mas sama-sama.

3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita susun jadwal ini ?”
b. Evaluasi obyektif
“Coba mas sebutkan apa saja isi jadwal hari mas !ya bagus!”
c. Tindak lanjut klien
“Karena sudah sya bantu untuk membuat jadwal harian tadi dan jadwal
ini harus dilakukan sesuai dengan jam ya mas ? dan saya akan
membantu mas selama disini”
d. Kontrak yang akan datang
1. Topik : “Baik mas, waktu kita sudah habis, besok sore kita
ngomong-ngomong lagi tentang topok yang sama”
2. Waktu : “Mau jam berapa? Bagimana kalu jam 12.00 siang selama
10 menit ?”
3. Tempat : “dimana kita ketemu ? bagaimana kalau ruang tamu ?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN
(PERTEMUAN KETIGA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India
d. Mondar-mandir
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas

4. Tindakan keperawatan
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
d. Evaluasi jadwal kegitan

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
“Selamat pagi mas ?”
a. Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini?” tadi malam bisa tidur?”

2. Kontrak
a. Topik : “Mas hari ini mari kita bicarakan tentang mas, orang lain,
tempat, dan waktu yang sebenarnya ?”
b. Waktu : “Mau berapa lama? Bagimana kalau 15 menit saja?
c. Tempat : “Mas mau tempatnya dimana ? Bagaimana kalau diruang
tamu ?”

4. Fase kerja
a. Mas, coba sekarang ceritakan diri mas, orang tua, asal, dan waktu yang
sebenarnya?
b. Bagaimana jadwal yang kt buat kemaren, sudah dilaksanakan belum?
 Ayo kita cek sama-sama!

5. Terminasi
e. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita erbiraca tentang diri mas yang
sebenarnya ?”
f. Evaluasi obyektif
“Coba mas ceritakan ulang tentang diri mas yang sebenarnya!
g. Tindak lanjut klien
“Karena mas sudah tau siapa diri mas yang sebenarnya, besok kalau
ditanya sama temannya atau orang lain, bilang yang sebenarnya y!”
h. Kontrak yang akan datang
4. Topik : “Baik mas, waktu kita sudah habis, besok sore kita
ngomong-ngomong lagi tentang topik yang berbeda”
5. Waktu : “Mau jam berapa? Bagimana kalu jam 12.00 siang selama
10 menit ?”
6. Tempat : “dimana kita ketemu ? bagaimana kalau ruang tamu ?”