TANGGAL NAMA CALON PENGANTIN ALAMAT CATIN

NO
DAFTAR SUAMI ISTERI PEREMPUAN
TANGGAL
NAMA WALI MAHAR TEMPAT NIKAH KET
NIKAH
 HARI /
NO NAMA NIP JABATAN
TANGGAL
 TANDA
ALAMAT MAKSUD KUNJUNGAN KESAN/ PESAN/ SARAN
TANGAN

Peunteut, ………………………………….
Kepala KUA Blang Mangat

………………………………………………….
NIP.
NO HARI/ TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT NIKAH
PEKERJAAN PENDIDIKAN HO. HP FACEBOOK/ EMAIL TTD
 JML ANAK
TAHUN

NIKAH
NIKAH

BUKU
HARI / NAMA YANG SUAMI/ ISTRI
NO ALAMAT
TANGGAL MELAPOR (TERLAPOR)

MASALAH YANG DISAMPAIKAN HARAPAN/ KEINGINAN

TINDAK LANJUT 1

MASALAH MENURUT TERLAPOR)* Tanggal : HARAPAN/ KEINGINAN

TINDAK LANJUT 2

MASUKAN DARI GEUCHIK/ TGK. IMUM/ KELUARGA CATATAN LAIN

PENYELESAIAN KASUS

Tanggal :
 HARI /
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT
TANGGAL
PERMASALAHAN YANG
SOLUSI YANG DISAMPAINKAN KETERANGAN
DITANYAKAN

Peunteut, ………………………………….
Kepala KUA Blang Mangat

………………………………………………….
NIP.
 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BLANG MANGAT
NOTULEN RAPAT
HARI : TANGGAL : WAKTU : TEMPAT :
AGENDA : 1.
2.
3.
4.

PEMIMPIN RAPAT : NOTULIS :

HASIL RAPAT :

TANDA TANGAN PESERTA RAPAT

1. _________________ 2. ____________________ 3. ____________________ 4. _________________

5. _________________ 6. ____________________ 7. ____________________ 8. _________________