LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN

FRAKTUR TIBIA DI RUANG SERUNI
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Bedah

oleh
Desi Rahmawati, S.Kep.
NIM 122311101021

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus asuhan keperawatan pada Tn. I dengan Fraktur Tibia di ruang
Seruni telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : 4 Januari 2017
Tempat: Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember

Jember, 4 Januari 2017

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(..................................................) (................................................)
NIP. NIM

Pembimbing Akademik ,

(...........................................................)
NIP.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Desi Rahmawati

NIM : 122311101021
Tempat Pengkajian : Seruni
Tanggal : 4 Januari 2017

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. I No. RM : 151808
Umur : 30 tahun Pekerjaan : Nelayan
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 1 Januari 2017
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2017
Alamat :Banyupuutih, Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Asembagus,
Situbondo

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Open fraktur tibia 1/3 proximal (D)
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada area fraktur
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor pada
tanggal 1 Januari 2017 pukul 07.30. Pasien tertabrak mobil dari arah yang
berlawanan. Pasien langsung dibawa ke RSUD dr. Abdul Rahem
kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember tanggal 1 Januari 2017
dikarenakan pasien mengalami pendarahan yang banyak. Pasien sampai di
RS dr. Soebandi pukul ..... kemudian pasien menjalani operasi emergency
pada tanggal 1 Januari 2017 pukul ..... dengan tindakan debridement dan
 ORIF dengan diagnosa OF tibia 1/3 proximal (d). Setelah dilakukan
debridement dan ORIF pasien dipindahkan di ruang Seruni. Saat dilakukan
mengkajian diketahui pasien masih kesulitan dalam bergerak. Pasien
masih takut untuk menggerakkan kaki kanannya. Pasien mengeluhkan
sedikit nyeri setelah bergerak. Pasien menyatakan nyeri sering dirasakan
muncul pada malam hari.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. I mengatakan dia tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif
seperti hipertensi, diabetes mellitus, asam urat. Tn. I juga tidak
memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
HIV/AIDS.Pasein mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.
b. Alergi
Tn. I mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun
makanan tertentu
c. Imunisasi
Tn. I tidak ingat tentang imunisasi yang telah diberikan
d. Kebiasaan
Tn. I adalah seorang nelayan. Kegiatan sebelum MRS biasanya
mencari ikan ataupun membantu pekerjaan rumah keluarganya. Tn. I
memiliki kebiasaan merokok. Tn. I mengatakan mampu menhabiskan
satu bungkus rokok dalam 3 hari.
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien sering mengalami anemia sehingga sering mengonsumsi tablet
penambah darah yang dibeli di apotik. Pasien mengatakan jika sakit
pasien tidak langsung memeriksakan ke mantri atau dokter. Pasien
lebih sering membeli obat di warung untuk mengatasi masalah sperti
nyeri kepala, panas, flu.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tn. I mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC dan penyakit degenenratif seperti diabetes
mellitus dan hipertensi
6. Genogram
 Keterangan:
= laki-laki = meninggal

= perempuan = pasien

= tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Tn. I dan keluarga cukup memperhatikan kesehatan Hal ini ditunjukkan
bahwa saat sakit, Tn. I dan keluarganya selalu menunda memeriksakan diri
ke mantri atau Puskesmas jika mengalami masalah kesehatan. Namu
ketika Tn. I mengalami kecelakaan keluarga lebih mempercayakan untuk
segera ditangani di rumah sakit daripada dibawa ke sangkal putung karena
keluarga menganggap kecelakaan yang dialaminya parah dan dapat
mengancam nyawa Tn. I
Interpretasi: Tn. I dan keluarga sudah dapat memanfaatkan pelayanan
kesehatan, hal ini menunjukkan bahwa keluarga Tn. I cukup menyadari
pentingnya mambawa Tn I ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
perawatan akibat kecelakaan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
BB : 60 Kg
 TB : 160 cm = 1,6 m
Interpretasi :
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien:
IMT = BB/TB2 60 kg/(1,6m)2 = 60/2,56 = 23,4. Hal ini
menunjukkan bahwa IMT pasien berada pada kategori normal dimana
IMT dikatan normal bila berada pada rentang 18,5-24,9.
- Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. Iadalah dilakukan
pemeriksaan penunjang pada Tn. I
Hb : 8,6
Albumin : -
Kolesterol : -
OT/PT :-
- Clinical Sign :
Badan Tn. I tampak agak kurus
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
2 Porsi makan 1 piring/makan 1 porsi habis sesuai diit
makanan di rumah sakit
3 Varian makanan Nasi putih, nasi Sesuai diit makanan yang
jagung, ikan laut, diberikan di rumah sakit,
tahu, tempe, telur, (nasi putih, sayur-sayuran,
sayur-sayuran, daging. daging, telur, dan lainnya)
Diet TKTP
4 Nafsu makan Baik Baik
5 Lain-lain - -
Interpretasi : tidak terdapat perubahan pola nutrisi pada Tn. Ijika
dibandingkan antara pola nutrisi pasien sebelum dan setelah MRS yaitu
terkait dengan nafsu makan pasien.

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari
2 Jumlah - -
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Bau khas urin : Bau khas urin :
Amoniak Amoniak
5 Karakter - -
 6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian mandiri Dibantu keluarga
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari -
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Padat Padat
4 Warna Kuning Kuning kecoklatan
5 Bau Bau khas BAB Bau khas BAB
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi : tidak terdapat perubahan pola eliminasi pada pasien jika
dibandingkan antara pola eliminasi pasien sebelum dan setelah MRS baik
pada BAK maupun BAB.

4. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi: dilihat dari pola aktivitas harian pasien, kondisi pasien saat ini
dikatakan mengalami gangguan mobilitas fisik

5. Pola tidur & istirahat

No Pola Sebelum MRS Setelah MRS
tidur/istirahat
1 Durasi Tidur siang : terkadang Tidur siang: sering
Tidur malam : ± 6
 tidur siang, durasi 1 jam jam/hari
 Tidur malam : ± 8 jam/hari
2 Gangguan tidur - -
3 Keadaan bangun Lebih segar Lebih segar
tidur
4 Lain-lain - -
Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien saat ini dapat dikatakan cukup.
Dan tidak terdapat perbedaan yang berarti jika dibandingkan pola tidur
sebelum dan sesudah MRS yaitu pada durasi waktu tidur pasien.

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori Tn. I masih baik
b. Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan panca indra tidak mengalami gangguan
Interpretasi: memori jangka segera, pendek dan panjang pada pasien
masih baik

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri :
Saat ini Tn. I menerima akan kondisi yang dialaminya, walaupun begitu
pasien tetap semangat. Hal ini juga dikarenakan dukungan dari keluarga
pasien yang senantiasa mendampinginya selama di rumah sakit.
b. Identitas diri :
Tn. I merupakan anak pertama dari keluarganya serta kakak bagi adik-
adiknya. Tn I memiliki pekerjaan sebagai nelayan yang turut
menghidupi keluarganya
c. Harga diri :
Tn. I mengatakan tidak kecewa serta patah semangat dengan
kondisinya. Tn I ingin segera sembuh dari sakitnya, bisa kembali
berjalan dan bekerja sebagai nelayan

d. Ideal Diri :
Tn. I mengatakan seharusnya jika tidak terjadi kecelakaan Tn I berada
di rumah utuk membantu perekonomian keluarganya dengan menjadi
nelayan.
e. Peran Diri :
 Tn. I mengatakan tiga hari di rumah sakit dan tidak bisa melakukan
perannya di rumah
Interpretasi: Tidak terjadi perubahan pola persepsi diri pada Tn. I

8. Pola seksualitas & reproduksi

a. Pola seksualitas
Tn. I belum menikah, namun Tn. I mendapat kasih sayang yang baik
dari keluarganya dibuktikan dengan hadirnya keluarga yang
mendampingi pasien secara bergantian.
b. Fungsi reproduksi
Tn. I belum menikah

9. Pola peran & hubungan

Ibu pasien mengatakan bahwa Tn. I masih tetap berinteraksi baik dengan
keluarga dan teman-temannya.
Interpretasi: Tn. I tidak mengalami gangguan dalam perannya dan mampu
berespon adaptif dan tetap berinteraksi baik dengan keluarganya.

10. Pola manajemen koping-stress

Tn. I tidak menyesalkan kecelakaan yang dialaminya. Pasien dapat
menerima kondisinya. Pasien mengatakan memasrahkan kejadian ini pada
Allah. Pasien mengatakan lebih sering berdoa setelah mengalami
kecelakaan. Jika pasien merasa bosan dengan lingkungan rumah sakit
pasien mengatasinya dengan berbincang-bincang dengan orang
disekitarnya. Pasien juga tampak sering berlatih duduk menggantung serta
menikmati menonton TV.
Interpretasi : Tn. I tidak mengalami stress akibat kondisinya, pasien dapat
menerima kondisinya saat ini

11. System nilai & keyakinan

Pasien tidak menjalankan sholat 5 waktu dan hanya berdoa di dalam hati
akan diberikan kesembuhan. Tn. I mengatakan bahwa semua yang
mengatur hidup ini adalah Allah, jadi Tn. I hanya bisa menerima dan
berusaha untuk sembuh.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan pasien masih kurang baik karena
tidak menjalankan sholat 5 waktu.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: compos mentis
GCS E4V5M6
Tanda vital:
a. Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
b. Nadi : 82 X/mnt
c. RR : 21 X/mnt
d. Suhu : 36,5 oC
Interpretasi: TTV pasien dalam keadaan normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, distibusi rambut merata, warna rambut
hitam, tidak ada lesi pada kulit kepala, terdapat lesi berukuran ± 0,5cm
pada wajah.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Mata
Inspeksi: Bentuk mata simetris, pupil isokor miosis, sklera putih,
konjungtiva kemerahan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
4. Hidung
Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, gigi agak kotor, warna gigi agak
kekuningan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mulut
6. Leher
 Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada
jejas, tidak ada pembesaran thyroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
7. Dada
a. Paru
Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak adanya otot bantu
pernapasan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vocal fremitus
simetris pada lapang dada kanan dan kiri
Perkusi: sonor
Auskultasi: Vesikuler, tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: pekak
Auskultasi: S1-S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen bersih, tidak ada jejas
Auskultasi : Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada benjolan
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani
9. Urogenital
Inspeksi: BAK spontan dibantu keluarga
10. Ekstremitas
Nilai kekuatan otot
5555 5555

5335 5555
Inspeksi : Terdapat luka post operasi open fraktur di tibia 1/3 poksimal
kanan. Terdapat luka lecet pada punggung kaki kanan dan terdapat luka
pada ibu jari kaki kanan dan. LLD dengan apparent method, kaki kanan 95
cm dan kaki kiri 96 cm. Kaki kanan pasien dari telapak kaki hingga patela
telihat bengkak, pitting edema (-)
Palpasi : ada nyeri tekan pada kaki pasien. Tn. I mengatakan nyeri pada
area fraktur dan luka dengan skala nyeri 4.
 11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kulit warna sawo matang, kulit lembab, ada jejas pada bagian
kaki, kuku bersih, kuku sedikit panjang dan tidak terdapat clubing finger
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit normal, CRT < 3detik
12. Keadaan lokal
Kondisi pasien saat ini compos mentis, pasien telihat sering berlatih duduk
menggantung dengan bantuan perawat atau keluarga. Pasien sudah tidak
terpasang infus ataupun katetetr urin.

V. Terapi
Tanggal: 04/01/2017
1. Cefotaxim 3x 1 amp
2. Antrain 3x 1 amp
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboraotium
1. Pemeriksaan Rontgen
01/01/2017

03/01/2017
2. Pemeriksaan Laboratorium
03/01/2017
Nama Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hb 8,6 g/dL 13,5-17,5
Hematokrit 25,2 % 36-46
Lekosit 11,0 /uL 4,5-11,0
Trombosit 162 /uL 150-450
Faal Hati
Albumin 3,4 mg/dl <1,1

Jember, 4 Januari 2017

Pengambil Data,

Desi Rahmawati, S.Kep

NIM. 122311101021
B. PROBLEM LIST

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah

Etiologi
1 DO: Terputusnya Nyeri akut (00132)
TD: 110/80 mmHg kontinuitas
RR: 21 x/menit jaringan
N: 82 x/menit
S: 36,5 C Spasme otot
Pasien tampak meringis
kesakitan ketika area luka Vasokontriksi
post operasi dipalpasi pembuluh darah
DS:
Tn. I mengatakan sesekali Nyeri akut
sakit pada area fraktur pada
mlam hari
P: nyeri sedikit dirasakan
saat bergerak
Q: nyeri seperti tertusuk
R: area fraktur dan luka
S: skala 4
T: nyeri hilang timbul di
malam haru atau setelah
bergerak
2 DO: Terputusnya Hambatan
Pasien bedrest kontinuitas mobilitas fisik
Aktivitas pasien dibantu jaringan (00085)
oleh keluarga
Kaki kanan terlihat balutan Kemampuan
Nilai kekuatan otot: pergerakan otot
5555 5555 sendi menurun

5333 5555 Hambatan

DS:
mobilitas fisik
Pasien mengatakan tidak
dapat bergerak banyak dan
hanya dapat bergerak di atas
tempat tidur
Pasien mengatakan dibantu
keluarga untuk berlatih
duduk menggantung
3 DO: Open fraktur Resiko infeksi
Terdapat luka post operasi (00004)
pada tibia kanan, terdapat Pembedahan
luka pada ibu jari kaki
kanan Jaringan luka post
DS: operasi
Pasien mengatakan lukanya
belum kering Rentan sebagai
Port de entry
patogen

Resiko infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri akut berhubungan 4 Januari 2017 6 Januari
dengan spasme otot 2017
ditandai dengan pasien
tampak meringis kesakitan
 ketika area luka post
operasi dipalpasi, Tn. I
mengatakan sesekali sakit
pada area fraktur pada
mlam hari,nyeri sedikit
dirasakan saat bergerak,
nyeri seperti tertusuk pada
area fraktur dan luka,
skala 4, nyeri hilang
timbul di malam haru atau
setelah bergerak
2. Hambatan mobilitas fisik 4 Januari 2017 6 Januari
berhubungan dengan 2017
menurunnya kemampuan
pergerakan otot ditandai
dengan pasien mengatakan
tidak dapat bergerak
banyak dan hanya dapat
bergerak di atas tempat
tidur, pasien mengatakan
dibantu keluarga untuk
berlatih tempat tidur
3. Resiko infeksi, faktor 4 Januari 2017 6 Januari
resiko: perubahan 2017
integritas kulit
D. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa
Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan spasme otot
ditandai dengan pasien
tampak meringis kesakitan
ketika area luka post
operasi dipalpasi, Tn. I
mengatakan sesekali sakit
pada area fraktur pada
malam hari, nyeri sedikit
dirasakan saat bergerak,
nyeri seperti tertusuk pada
area fraktur dan luka, skala
4, nyeri hilang timbul di
malam hari atau setelah
bergerak
2 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
menurunnya kemampuan
pergerakan otot ditandai
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selam 2x24 Manajemen Nyeri (1400)
jam, diharapkan pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui karakteristik
dapat mengontrol nyeri secara komprehensif termasuk nyeri secara menyeluruh
dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, untuk menentukan
NOC: frekuensi, kualitas dan faktor intervensi selanjutnya
Kontrol nyeri (1605) presipitasi 2. Mengetahui perkembangan
1. mengenali faktor 2. Observasi reaksi nonverbal respon nyeri
penyebab nyeri dari ketidaknyamanan 3. Nafas dalam serta teknik
2. menggunakan nafas 3. Ajarkan tentang teknik non distraksi menonton TV
dalam serta teknik farmakologi (nafas dalam dan dapat mengendalikan kerja
distraksi: berbincang- berbincang -bincang) saraf otonom yang
bincang untuk 4. Kolaborasikan dengan dokter menyebabkan ketegangan
mengurangi nyeri pemberian obat analgetik otot sehingga mengurangi
Tingkat nyeri (2102) sesuai indikasi nyeri
3. skala nyeri hilang atau 4. Pengobatan medis untuk
berkurang menjadi 1 mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3 x24 Terapi latihan: Kontrol otot
jam klien dapat (0226)
menggerakkan sendi 1. Kaji kekuatan otot pasien 1. Mengetahui kekuatan otot
dengan pasien mengatakan dengan kriteria hasil: sebelum latihan
tidak dapat bergerak NOC 2. Ajarkan pasien untuk
banyak dan hanya dapat Pergerakan (0208) melakukan program latihan
1. Pasien menggerakkan (quadrisep set dan ankle
bergerak di atas tempat
sendi kaki
tidur, pasien mengatakan 2. Meningkatnya status pump)
dibantu keluarga untuk 3. Motivasi pada pasien untuk
kekuatan otot kaki pada
berlatih tempat tidur pasien melakukan program latihan
3. Pasien dapat berlatih secara rutin
berjalan degan alat 4. Instruksikan untuk beristirahat
bantu ±3 meter sejenak setiap selesai satu set
Posisi tubuh (0203) latihan
3. Bergerak dari posisi 5. Bantu pasien mempraktekkan
berbaring ke posisi gerakan
duduk 6. Kolaborasikan dengan
keluarga dan tenaga kesehatan
yang lain
Terapi Latihan Mobilitas sendi
(0224)
7. Regangkan otot kaki tidak
lebih dari 5 detik untuk
menghindari kram
8. Bantu pasien untuk melakukan
ROM pasif pada eksremitas
yang terganggu
9. Instruksikan pasien untuk
nafas dalam untuk melepaskan
pasien sebelum diberikan
latihan
2. Meningkatkan kekuatan
otot pada pasien
3. Meningkatkan motivasi
pasien untuk melakukan
program latihan
4. Agar otot tidak kram atau
tegang
5. Memfasilitasi pasien
melakukan gerakan latihan
6. Memfasilitasi pasien
melakukan gerakan latihan
7. Menghindari kram saat
latihan
8. Memfasilitasi pasien
meregangkan otot serta
menggerakkan sendi
9. Melepaskan ketegangan
10. Memfasilitasi pasien duduk
menjuntai
11. Memfasilitasi pasien untuk
ambulasi jika memngkinkan
12. Reinforcement positif dapat
meningkatkan motivasi
pasien untuk latihan teratur
 ketegangan
10. Bantu pasien untuk duduk di
tempat tidur (menjuntai) sesuai
toleransi
11. Bantu ambulasi jika
memungkinkan
12. Berikan reinforcement positif
dalam melakukan latihan
3 Resiko infeksi, faktor Setelah dilakukan tindakan NIC
resiko: perubahan keperawatan selama 3 x24 Kontrol infeksi (6540)
integritas kulit jam klien dapat 1. Gunakan sabun antimikrobia 1. Memotong rantai infeksi
melakukan mobilitas untuk cuci tangan 2. Memotong rantai infeksi
dengan kriteria hasil: 2. Cuci tangan setiap sebelum 3. Mencegah infeksi
NOC dan sesudah tindakan nosokomial oleh tenaga
Kontrol resiko: proses kesehatan
keperawatan
infeksi (1924) 4. Lingkungan aseptik selama
3. Gunakan baju, sarung tangan
1. Klien bebas dari tanda
sebagai alat pelindung rawat luka dapat mencegah
dan gejala infeksi
4. Pertahankan lingkungan terjadinya resiko infeksi
2. Menunjukkan
aseptik selama rawat luka 5. Diet makanan tinggi protein
kemampuan untuk
5. Tingkatkan intake nutrisi untuk mempercepat
mencegah timbulnya 6. Berikan terapi antibiotik bila penyembuhan luka
infeksi diresepkan 6. Untuk mencegah atau
3. Jumlah leukosit dalam 7. Anjurkan pengunjung mencuci mengobati infeksi
batas normal tangan pada saat memasuki 7. Memotong rantai infeksi
4. Menunjukkan perilaku
dan meninggalkan ruangan dari pengunjung
hidup sehat
pasien
F. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot ditandai dengan pasien
tampak meringis kesakitan ketika area luka post operasi dipalpasi, Tn. I
mengatakan sesekali sakit pada area fraktur pada malam hari, nyeri sedikit
dirasakan saat bergerak, nyeri seperti tertusuk pada area fraktur dan luka, skala 4,
nyeri hilang timbul di malam hari atau setelah bergerak
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Rabu, 1. Melakukan pengkajian Jam 12.00
4 Januari nyeri secara S: Pasien menyatakan
2017 komprehensif masih sedikit nyeri pada
Hasil: skala nyeri 4 pada Desi betis kanan setelah
betis kanan dan bersifat bergerak
hilang timbul O: Pasien terlihat sesekali
2. mengobservasi reaksi meringis kesakitan
nonverbal dari setelah bergerak, skala
ketidaknyamanan nyeri 4
3. mengajarkan tentang
A: Masalah nyeri akut
teknik nafas dalam
belum teratasi
4. mengajak pasien
P: Intervensi dilanjutkan
berbindang-bincang
menganjurkan nafas
sebagai teknik distraksi
5. Melanjutkan pemberian dalam dan pemberian
analgesik sesuai indikasi analgesik
Kamis, 5 1. melakukan pengkajian Jam 20.30
Januari nyeri secara komprehensif S: Pasien menyatakan
2017 Hasil: skala nyeri 3 pada nyeri nya sudah banyak
betis kanan dan bersifat Desi berkurang, pasien
hilang timbul dan sudah mengatakan sedikit
jarang muncul nyeri tapi tidak
2. mengobservasi reaksi mengganggu
nonverbal dari O: Pasien terlihat tidak
ketidaknyamanan meringis setelah
3. Memotivasi pasien
bergerak, skala nyeri 2
melakukan tentang teknik
A: Masalah nyeri akut
nafas dalam
teratasi sebagian
4. mengajak pasien
P: Intervensi dilanjutkan
berbindang-bincang
menganjurkan nafas
sebagai teknik distraksi
dalam dan pemberian
 5. melakukan kolaborasi analgesik
dengan dokter pemberian
analgesik antrain 3x1
Jumat, 6 1. melakukan pengkajian 06.30
Januari nyeri secara komprehensif Jam
2017 Hasil: skala nyeri 2 pada S: Pasien menyatakan
betis kanan dan bersifat nyeri nya sudah banyak
hilang timbul dan sudah berkurang, pasien
jarang muncul mengatakan sedikit
2. mengobservasi reaksi nyeri tapi tidak
nonverbal dari Desi mengganggu
ketidaknyamanan O: Pasien terlihat tidak
3. Memotivasi pasien
meringis setelah
melakukan tentang teknik
bergerak, skala nyeri 1,
nafas dalam
A: Masalah nyeri akut
4. mengajak pasien
teratasi
berbindang-bincang
P: Intervensi dihentikan
sebagai teknik distraksi
5. melakukan kolaborasi
dengan dokter pemberian
analgesik antrain 3x1

Diagnosa: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya

kemampuan pergerakan otot ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat
bergerak banyak dan hanya dapat bergerak di atas tempat tidur, pasien
mengatakan dibantu keluarga untuk berlatih tempat tidur
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Rabu, 1. Mengkaji kekuatan otot Jam 12.30
4 Januari pasien sebelum latihan S: Pasien menyatakan belum
2017 Hasil: hafal dengan gerakan-
5555 5555 Desi gerakan yang diajarkan
5335 5555
O: Pasien kooperatif
2. Mengajarkan pasien Masih ada tahanan
untuk melakukan A: Masalah hambatan
program latihan mobilitas fisik belum
(quadrisep set dan teratasi
ankle pump) P: Intervensi dilanjutkan
3. Memotivasi pada dengan kolaborasi
bersama keluarga untuk
 pasien untuk membantu pasien
melakukan program melakukan latihan
latihan secara rutin quadrisep set dan ankle
4. Menginstruksikan pump serta ROM pasif
untuk beristirahat dan duduk menjuntai
sejenak setiap selesai
satu set latihan
5. Membantu pasien
mempraktekkan
gerakan
6. Melakukan
kolaborasikan dengan
keluarga untuk latihan
ROM Pasif
7. Meregangkan otot kaki
tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari
kram
8. Membantu pasien
untuk melakukan ROM
pasif pada eksremitas
yang terganggu
9. Menginstruksikan
pasien untuk nafas
dalam untuk
melepaskan ketegangan
10. Membantu pasien
untuk duduk di tempat
tidur (menjuntai) sesuai
toleransi
11. Memberikan
reinforcement positif
dalam melakukan
latihan

Kamis, 5 1. Mengkaji kekuatan otot Jam 20.30

Januari pasien sebelum latihan S: Pasien menyatakan
2017 melakukan gerakan secara
Hasil: Desi teratur
5555 5555
Pasien mengatakan ......
5335 5555
O: Pasien melakukan sesuai
 2. Mengevaluasi batas kemampuannya
kemampuan pasien Masih ada tahanan pada
latihan (quadrisep set pemeriksaan MMT
dan ankle pump) A: Masalah hambatan
3. Memotivasi pada mobilitas fisik belum
pasien untuk teratasi
melakukan program P: dengan kolaborasi bersama
latihan secara rutin keluarga untuk membantu
4. Melakukan pasien melakukan ROM
kolaborasikan dengan pasif, duduk menjuntai,
keluarga untuk latihan dan ambulasi (berjalan)
ROM Pasif
5. Meregangkan otot kaki
tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari
kram
6. Membantu pasien
untuk melakukan ROM
pasif pada eksremitas
yang terganggu
7. Menginstruksikan
pasien untuk nafas
dalam untuk
melepaskan ketegangan
8. Membantu pasien
untuk duduk di tempat
tidur (menjuntai) sesuai
toleransi
9. Memberikan
reinforcement positif
dalam melakukan
latihan
10. Membantu pasein
melakukan ambulasi
jika memungkinkan

Jumat, 6 1. Mengkaji kekuatan otot Jam 07.00

Januari pasien sebelum latihan S: Pasien menyatakan
2017 melakukan gerakan secara
Hasil: Desi teratur
5555 5555
Pasien mengatakan ......
5335 5555
 O: Pasien melakukan sesuai
2. Mengevaluasi program batas kemampuannya
latihan (quadrisep set Masih ada tahanan pada
dan ankle pump) pemeriksaan MMT
3. Memotivasi pada A: Masalah hambatan
pasien untuk mobilitas fisik belum
melakukan program teratasi
latihan secara rutin P: dengan kolaborasi bersama
4. Menginstruksikan
keluarga untuk membantu
untuk beristirahat
pasien melakukan ROM
sejenak setiap selesai
pasif, duduk menjuntai,
satu set latiahan
dan ambulasi (berjalan)
5. Melakukan
kolaborasikan dengan
keluarga untuk latihan
ROM Pasif
6. Meregangkan otot kaki
tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari
kram
7. Membantu pasien
untuk melakukan ROM
pasif pada eksremitas
yang terganggu
8. Menginstruksikan
pasien untuk nafas
dalam untuk
melepaskan ketegangan
9. Memberikan
reinforcement positif
dalam melakukan
latihan
10. Membantu ambulasi
jika memungkinkan

Diagnosa: Resiko infeksi berhubungan dengan open fraktur

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
Rabu, 1. Menggunakan sabun Jam11.00
4 Januari antimikrobia untuk S: Pasien mengatakan
2017 cuci tangan lukanya tadi pagi sudah
2. Mencuci tangan setiap Desi dibersihkan,
sebelum dan sesudah O: Balutan bersih
tindakan keperawatan A: Masalah resiko infeksi
3. Menggunakan skort tidak menjadi aktual
dan sarung tangan P: Intervensi dilanjutkan
sebagai alat pelindung untuk mengontrol infeksi
4. Mempertahankan
lingkungan aseptik
selama rawat luka
5. Meningkatkan intake
nutrisi dengan
motivasi pasien untuk
makan makanan
bergizi seimbang
yang banyak
6. Menginstruksikan
pengunjung mecuci
tangan sebelum dan
sesudah mengunjungi
pasien

Kamis, 5 1. Menggunakan Jam 21.00

Januari sabun antimikrobia S: Pasien mengatakan tidak
2017 untuk cuci tangan mengalami demam, nyeri
2. Mencuci tangan setiap Desi pada luka bekas operasi,
sebelum dan sesudah tidak gatal, tidak
tindakan keperawatan kemerahan
3. Menggunakan skort O: Balutan bersih
dan sarung tangan A: Masalah resiko infeksi
sebagai alat pelindung tidak menjadi aktual
4. Mempertahankan
P: Intervensi dilanjutkan
lingkungan aseptik
untuk mengontrol infeksi
selama rawat luka
5. Meningkatkan intake
nutrisi dengan
motivasi pasien untuk
makan makanan
bergizi seimbang
yang banyak
6. Menginstruksikan
pengunjung mecuci
 tangan sebelum dan
sesudah mengunjungi
pasien

Jumat, 6 1. Menggunakan sabun Jam 07.00

Januari antimikrobia untuk S: Pasien mengatakan tidak
2017 cuci tangan mengalami demam, nyeri
2. Mencuci tangan setiap pada luka bekas operasi,
sebelum dan sesudah Desi tidak gatal, tidak
tindakan keperawatan kemerahan
3. Menggunakan skort O: Balutan bersih
dan sarung tangan A: Masalah resiko infeksi
sebagai alat pelindung tidak menjadi aktual
4. Mempertahankan
P: Intervensi dilanjutkan
lingkungan aseptik
untuk mengontrol infeksi
selama rawat luka
5. Meningkatkan intake
nutrisi dengan
motivasi pasien untuk
makan makanan
bergizi seimbang
yang banyak
6. Menginstruksikan
pengunjung mecuci
tangan sebelum dan
sesudah mengunjungi
pasien