Presentasi Kasus

ABSES RETROFARING

Presentator : dr. Dwi Utari Pratiwi

Moderator : dr. Siswanto Sastrowijoto, Sp. THT-KL (K), M.H.

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2018

0
PENDAHULUAN
Abses retrofaring adalah suatu infeksi
yang terjadi pada salah satu spatium
profunda pada leher. Kasus ini jarang
terjadi pada orang dewasa dan dapat terjadi
karena akibat dari trauma lokal, misalnya
seperti benda asing, prosedur instrumental
(laringoskopi, intubasi endotrakeal,
pemasangan nasogastric tube (NGT) dan
sebagainya.1
Abses retrofaring merupakan
penyakit yang cukup serius dan
berpotensial untuk menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan
apabila tidak segera terdeteksi. Di Inggris,
terhitung 12-22% kejadian abses
retrofaring dari semua abses leher dalam.
Insidensi terbanyak pada anak-anak usia 3-
5 tahun. Abses ini lebih sering terjadi pada
anak-anak karena banyaknya limfonodi
pada ruang retrofaring. Namun kelenjar ini
biasanya atrofi pada umur setelah 4 tahun.
Insidensinya cukup meningkat pada usia
dewasa. Abses retrofaring lebih sering pada
laki-laki dibandingkan perempuan,
sebanyak 53-55% terjadi pada laki-laki.2
Abses yang terjadi pada ruangan ini
dapat disebabkan oleh berbagai organisme
yaitu organisme aerob (Streptococcus beta
hemolitikus dan Staphylococcus aureus),
organisme anaerob (Bacteroides sp. dan
Veillonella), ataupun organisme Gram
negative (Haemophilus parainfluenzae dan
Bartonella henselae).1
Dari anamnesis biasanya didahului
oleh infeksi saluran napas atas pada anak.
Gejala dan tanda klinis yang sering
dijumpai pada anak antara lain demam,
sukar dan nyeri menelan, suara sengau,
dinding faring posterior membengkak
(bulging) dan hiperemis pada satu sisi, pada
palpasi teraba massa yang lunak,
berfluktuasi dan nyeri tekan, pembesaran
kelenjar limfe leher biasanya unilateral.
Gejala yang timbul pada orang dewasa pada
umumnya tidak begitu berat bila
dibandingkan pada anak. Dari anamnesis
biasanya didahului riwayat tertusuk benda
asing pada dinding posterior faring, pasca
tindakan endoskopi atau adanya riwayat
batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai
adalah demam, sukar dan nyeri menelan,
rasa sakit di leher, keterbatasan gerak leher,
dyspnea. Pada bentuk kronis, erjalanan
penyakit lambat dan tidak begitu khas
sampai terjadi pembengkakan yang besar
dan menyumbat saluran napas.3,4
Diagnosis abses retrofaring
ditegakkan dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
radiologis (foto rontgen jaringan lunak
leher lateral, CT scan, MRI). Pada foto
jaringan lunak leher lateral dapat dijumpai
adanya penebalan jaringan lunak
retrofaring (prevertebral) setinggi C2 >7
1
mm (normal 1-7 mm) pada anak-anak dan LAPORAN KASUS
dewasa, setinggi C6 >14 mm (anak-anak
Pasien laki-laki usia 46 tahun datang
normal 5-14 mm) dan >22 mm (dewasa
ke RSUP Sardjito dengan keluhan nyeri
normal 9-22 mm). pembuatan foto
tenggorok sejak 1 bulan SMRS, disertai
dilakukan dengan posisi kepala
bengkak di leher kiri makin lama makin
hiperekstensi dan selama inspirasi. Kadang-
membesar, nyeri leher, sulit menelan dan
kadang dijumpai udara dalam jaringan
demam. Pasien mempunyai riwayat gigi
lunak prevertebral dan erosi korpus
berlubang. Pasien memiliki riwayat
vertebra yang terlibat.5
penyakit diabetes mellitus sejak 8 tahun
Penatalaksanaan abses retrofaring terakhir.
mempunyai tujuan pertama untuk
Riwayat trauma disangkal. Dalam
menjamin dan memelihara jalan napas yang
keluarga tidak ada anggota keluarga yang
adekuat. Terapi selanjutnya dimaksudkan
memiliki keluhan serupa.
untuk mengatasi infeksi dan mencegah
komplikasi. Penatalaksanaan abses Pada pemeriksaan fisik keadaan

retrofaring dilakukan secara umum pasien baik, kesadaran compos

medikamentosa dan operatif. Insisi abses mentis dan gizi cukup. Tanda vital pasien

retrofaring dapat dilakukan secara tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 96

medikamentosa dan operatif.6 x/menit, suhu 38,00C, pernafasan 26

x/menit.
Abses retrofaring semakin jarang
dijumpai. Hal ini karena penggunaan Pada pemeriksaan fisik telinga kanan

antibiotik yang luas terhadap infeksi dan kiri didapatkan kanalis akustikus

saluran atas. Namun angka mortalitas dari eksterna dalam batas normal dan membran

komplikasi yang timbul akibat abses leher timpani intak. Pada rhinoskopi anterior

dalam salah satunya abses retrofaring masih dalam batas normal. Pada rhinoskopi

cukup tinggi. Telah lama diagnosis dan posterior dalam batas normal, pemeriksaan

tatalaksana dari abses leher dalam menjadi cavum oris tampak caries dentis (+),

dilema bagi dokter. Kompleksitas anatomi pemeriksaan orofaring tonsila palatina

dari ruang ini membuat sulitnya sinistra tampak terdorong ke medial,

menegakkan diagnosis dan tatalaksana hiperemis (+), dinding posterior faring

terhadap infeksi di ruang tersebut.7 sinistra tampak menebal. Pemeriksaan

Laringoskopi Indirek: sulit dinilai karena
hipersalivasi. Pada pemeriksaan endoskopi

2
tampak edema dan hiperemis hipofaring sehingga dilakukan operasi trakeostomi
dan laring dengan hipersalivasi. Pada pada tanggal 10 September 2017. CT scan
pemeriksaan lateral X-ray leher tampak menunjukkan abses pada spatium
pembengkakan retrofaringeal pada level retrofaring pada level C4-C6. Pasien
C4-C6. Pasien dilakukan pemeriksaan CT mempunyai riwayat gigi berlubang. Pasien
scan dan ditemukan penyempitan airway memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
sehingga dilakukan operasi trakeostomi dalam pengobatan rutin.
pada tanggal 10 Septermber 2017. CT scan
Abses retrofaring adalah infeksi pada
menunjukkan abses pada spatium
spatium leher profunda yang dapat
retrofaring pada level C4-C6.
mengancam jiwa, dengan adanya masalah
Pemeriksaan darah rutin jalan napas dan berbagai komplikasi
menunjukkan peningkatan leukosit dan katastropik lain yang potensial.1,8
glukosa darah sewaktu.
Tingginya tingkat mortalitas pada
Berdasarkan anamnesis dan abses retrofaring adalah karena kaitannya
pemeriksaan fisik dan penunjang pasien dengan obstruksi jalan napas, mediastinitis,
didiagnosis dengan abses retrofaring dan pneumonia aspirasi, abses epidural,
dilakukan operasi eksplorasi abses dan thrombosis vena jugular, necrotizing
drainase. fasciitis, sepsis, dan erosi pada a. carotis.
Pada suatu studi yang melibatkan 234
Masalah pada kasus ini adalah
pasien dewasa dengan infeksi leher dalam
diagnosis.
pada leher di Jerman, tingkat mortalitasnya
mencapai 2,6%. Penyebab kematian yang

DISKUSI tersering adalah sepsis dengan kegagalan

multiorgan. Penyebab abses pada kasus
Diagnosis abses retrofaring dengan
dewasa biasanya sekunder karena trauma,
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
benda asing, atau komplikasi dari infeksi
dan pemeriksaan penunjang. Dari
dental. Penyakit seperti diabetes mellitus,
anamnesis didapatkan keluhan nyeri
keganasan, alkoholisme kronis dan AIDS
tenggorok sejak 1 bulan SMRS, disertai
dilaporkan menjadi penyebab abses
bengkak di leher kiri makin lama makin
retrofaring pada dewasa.1 Pasien pada
membesar, nyeri leher, sulit menelan dan
kasus ini, kemungkinan etiologi utamanya
demam. Pasien dilakukan pemeriksaan CT
adalah adanya infeksi dari dental dan
scan dan ditemukan penyempitan airway
riwayat penyakit diabetes mellitus.

3
 Abses retrofaring lebih sering pada
laki-laki daripada perempuan. Gejala utama
pada pasien dewasa adalah nyeri tenggorok,
demam, disfagia, odinofagia, nyeri leher,
dan dyspnea. Pasien dengan abses
retrofaring dapat menunjukkan tanda-tanda
obstruksi jalan napas namun jarang terjadi.
Manifestasi klinis tersering adalah edema
faring posterior (37%), nuchal rigidity,
cervical adenopathy, drooling dan
stridor.1,7
Diagnosis klinis abses retrofaring
cukup sulit, karena gejala klinis yang sangat
bervariasi dan nonspesifik. Tanda-tanda
infeksi mungkin saja jarang muncul pada
pasien imunosupresi seperti diabetes.
Meskipun begitu pada pasien ini disertai
diabetes dan terdapat gejala bengkak di
leher kiri, nyeri leher, sulit menelan dan
demam.1
Infeksi leher dalam memberikan
masalah yang menantang. Anatomi dari
ruang leher dalam yang sangat kompleks
dan untuk membuat diagnosis infeksi yang
tepat pada area ini sangatlah sulit.
Diagnosis infeksi leher dalam dapat sulit
dilakukan karena area ini sering tertutup
oleh jaringan lunak superfisial. Infeksi
leher dalam juga cukup sulit dilakukan
palpasi dan divisualisasi secara eksternal.7
Ruang parafaring dan retrofaring
mempunyai hubungan potensial satu sama
lain. Infeksi pada satu ruang dapat
menyebar ke ruang lain. Dua tipe utama
dari abses leher dalam adalah abses
parafaring yang mana merupakan infeksi
dan akumulasi dari discharge purulent
dalam ruang parafaring sedangkan abses
retrofaring merupakan infeksi dan
akumulasi dari discharge purulent dalam
ruang retrofaring.7
Ruang parafaring didefinisikan
sebagai piramida terbalik, dasarnya
bertepatan pada basis cranii dan apeks
terletak pada greater cornu os hyoid. Ruang
ini dibatasi pada bagian anterior oleh
pterygomandibular raphe antara m.
buccinator dan m. constrictor faring
superior; medial oleh m. constrictor faring
superior, tonsil dan palatum mole; lateral
oleh m. pterygoid dan ramus mandibula
anterior dan lobus profundal gland. parotis
dan bagian posterior m. digastricus; serta
posterior oleh columna vertebralis dan otot-
otot paravertebral.7
Ruang parafaring terhubung secara
posteromedial dengan ruang retrofaring dan
terhubung secara inferior dengan ruang
submandibular. Lateralnya terhubung
dengan ruang masticator. Carotid sheath
melalui ruang ini menuju toraks. Ruang ini
membuat hubungan sentral dengan semua
ruang leher dalam lainnya. Hal ini terkait
langsung dengan perpanjangan lateral dari
abses peritonsiler dan merupakan ruang
4
yang paling sering terlibat sebelum atau dua sisi dari dinding faring posterior
munculnya antibiotik modern.7 karena keterlibatan limfonodi, yang mana
terdistribusi dari lateral sampai midline
Infeksi dapat muncul dari tonsil,
fascial raphe.7
faring, dental, kelenjar ludah, infeksi
hidung, ataupun Bezold abses (abses Pada pasien ini tidak sesuai dengan
mastoid).7 Brito-Mutunayagam et al (2007) yang mana
membedakan abses parafaring dan
Spatium retrofaring merupakan
retrofaring dengan karakteristik abses
spatium potensial yang terletak pada
parafaring: secara manifestasi adalah
posterior faring, pada bagian anterior
pembengkakan leher dan lebih sering
dibatasi oleh fascia buccopharyngeal,
terjadi pada pasien imunokompromis
posterior oleh fascia prevertebralis, dan
seperti diabetes, AIDS, gagal ginjal dan
lateral oleh carotid sheath. Sedangkan
lain-lain; onset usia lebih sering pada
batas superior adalah ke basis cranii
dewasa; tanda klinis adanya nyeri pada
sedangkan inferior oleh fusi dari lapisan
pembengkakan leher. Sedangkan abses
anterior dan posterior dari fascia pada level
retrofaring: secara manifestasi lebih sering
C7.1,7,9
terdapat adanya stridor, odinofagia, dan
Infeksi dapat masuk ke dalam riwayat benda asing, trauma leher,
spatium retrofaring secara langsung, salah cenderung lebih sering pada individu sehat
satunya yaitu perforasi traumatik dari sebelumnya; secara onset usia lebih sering
dinding faring posterior atau esophagus, pada anak-anak; tanda klinis adanya
sedangkan secara tidak langsung dari dinding faring posterior yang bengkak.7
spatium parafaring. Infeksi tersering pada Pada pasien ini pasien dewasa usia 46 tahun
pasien dewasa adalah karena trauma dan dengan riwayat diabetes dan mengeluh
benda asing. Sumber lain dapat berasal dari bengkak pada leher kiri.
infeksi dari hidung, adenoid, nasofaring,
Menurut Chu (2002) abses
dan sinus. Infeksi dari spatium ini dapat
retrofaring pada dewasa biasanya terjadi
mengalir ke spatium prevertebral dan dapat
dengan penyakit penyerta dengan
sampai ke toraks. Mediastinitis dan
manifestasi utama nyeri tenggorok, disfagia
empyema dapat terjadi. Abses yang terjadi
dan nyeri leher. Bia tidak ada
dapat mendorong ke depan, mengobstruksi
pembengkakan leher pada pemeriksaan
jalan napas pada level faring. Dapat juga
fisik, ini tidak dapat mengeliminasi
tampaknya anterior displacement ke satu
diagnosis abses retrofaring begitu saja.

5
Rontgen cervical lateral dan CT scan 3. Kahn J. retropharyngeal abscess.
memegang peranan penting dalam eMedicine Journal. February 1
2001, Volume 2, Number 2 :
diagnosis abses retrofaring.9
http://www.emedicine.com/EMER
G/topic506.htm
Cukup sulit untuk membedakan
4. Fachruddin D. Abses leher dalam.
diagnosis abses retrofaring dari abses Dalam : Soepardi EA, Iskandar N,
parafaring. Meskipun begitu diagnosis Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT.
ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan Edisi ke – 3. Jakarta : FK UI ,
1997.h. 185-6.
lain yaitu pemeriksaan penunjang yang 5. Bandyopadhyay SN, Mukherjee D,
mana dari pemeriksaan CT scan Mukherjee D, Banerjee S, Sen SK.
mengonfirmasi adanya akumulasi abses Adult Retropharyngeal Abscess.
Bengal Journal of Otolaryngology
pada posterior faring.
and Head Neck Surgery. 2015; 23:
7-11.
6. Kolegium Ilmu Kesehatan Telinga,
KESIMPULAN Hidung, Tenggorok Bedah Kepala
dan Leher Indonesia. Modul PPDS
Telah dilaporkan pasien laki-laki, Ilmu THT-KL Laring Faring Abses
berusia 46 tahun dengan diagnosis abses Leher Dalam: Jakarta, 2015.h. 18-
22.
retrofaring. Diagnosis ditegakkan dengan
7. Brito-Mutunayagam S, Chew
anamnesis, pemeriksaan fisik dan YK, Sivakumar K, Prepageran N.
pemeriksaan penunjang rontgen jaringan Parapharyngeal And
Retropharyngeal Abscess:
lunak leher dan CT scan. Terhadap pasien
Anatomical Complexity And
ini dilakukan operasi eksplorasi abses dan Etiology. Med J
drainase. Malaysia. 2007;62(5):413-5.
8. Acevedo JL and Shah RK,
Retropharyngeal Abscess,
eMedicine Specialties, Pediatrics:
Daftar Pustaka
Surgery, Otolaryngology, 2009.
1. Harkani A, Hassani R, Ziad 9. Chu FKC. Retropharyngeal
T, Aderdour L, Nouri H, Rochdi Abscess. Hong Kong Journal of
Y, Raji A. Retropharyngeal Emergency Medicine. 2002;9: 165-
Abscess in Adults: Five Case 167.
Reports and Review of the
Literature. Scientific World
Journal. 2011;11: 1623-9.
2. Gaglani MJ, Edwards MS. Clinical
indicators of childhood
retropharyngeal abscess. Am J
Emerg Med. 1995;13: 333-336