PRESENTASI KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK MALIGNA

Presentator : dr. Nur Cholida Harissa

Moderator: dr. Ashadi Prasetyo M.Sc., Sp. T.H.T.K.L

Departemen Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada – RSUP dr. Sardjito
Yogyakarta
2018
PENDAHULUAN
Angka kejadian OMSK di negara-
negara berkembang lebih
dibandingkan negara-negara maju. Hal ini
disebabkan oleh faktor sosioekonomi,
higiene buruk dan kepadatan penduduk.
OMSK biasanya terjadi pada
ekonomi rendah, area pedesaan dengan
kebersihan dan faktor nutrisi yang kurang.
Faktor risiko OMSK lainnya yaitu infeksi
saluran pernafasan atas yang sering, status
imun yang buruk dan perokok pasif.
Prevalensi morbiditas pada kasus telinga
dan gangguan pendengaran di Indonesia
cukup tinggi, yaitu sebesar
sedangkan prevalensi OMSK di Indonesia
antara 3-5,2% atau kurang lebih 6,6 juta
penduduk Indonesia menderita OMSK.1
Berdasarkan catatan medik pasien
di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung
dan Tenggorok RSUP Dr. Sardjito dalam
kurun waktu 1998-1999 jumlah penderita
pasien OMSK tipe bahaya sebanyak 40
pasien dan 62,5% diantaranya menjalani
mastoidektomi.2
Menurut WHO Otitis
Supuratif Kronis (OMSK) adalah stadium
penyakit telinga dimana terjadi infeksi
kronik di celah telinga tengah (tuba
eusthasius, telinga tengah, dan mastoid)
yang disertai perforasi membran timpani
persisten. Terdapat otore puluren intermiten
atau konstan. Mastoidis merupakan bagian
konsisten dari proses patologis. Definisi
WHO hanya mensyaratkan 2 minggu
terjadi otore, akan tetapi ahli THT
banyak
cenderung berpegang pada durasi yang
lebih lama, lebih dari 3 bulan penyakit
aktif.3,4
sosial OMSK dapat dibagi atas 2 jenis,
yaitu (1) OMSK tipe aman (tubotimpanic/
non-kolesteatoma/tipe benigna) dan (2)
OMSK tipe bahaya (atticoantral/
kolesteatoma/ tipe maligna). Pada tipe
tubotimpanic, penyakit terbatas pada pars
tensa dengan perforasi sentral. Pada tipe
atticoantral, penyakit melibatkan pars
18,5%, flaccida atau kuadran posterosuperior
marginal, dengan atau tanpa granulasi dan
/atau kolesteatoma.5
Otitis media supuratif kronik adalah
keadaan infeksi telinga tengah yang
berlangsung lebih dari dua bulan ditandai
dengan keluarnya discharge mukopurulen
secara terus-menerus, dibagi menjadi tipe
benigna dan tipe maligna. Beberapa tanda
klinis yang dapat digunakan sebagai
patokan untuk menentukan OMSK tipe
maligna (tipe tulang atau tipe bahaya)
Media
adalah adanya perforasi yang terletak di
marginal atau di atik dengan sekret berupa
nanah dan berbau khas, ditemukannya
kolesteatom atau jaringan granulasi yang
berasal dari telinga tengah. Pada stadium
lanjut dapat juga ditemukan abses atau
fistel retroaurikuler. Untuk lebih
menegakkan diagnosis perlu dilakukan Mendiagnosis kasus OMSK
pemeriksaan rontgen mastoid, akan tampak maligna dengan cepat dan tepat dimana
tanda-tanda mastoiditis dan bayangan kasus tersebut memerlukan pembedahan
kolesteatom.6 secara cepat dapat menghindari terapi yang
terlambat dan mengurangi mortalitas. Pada
Diagnosis OMSK ditegakkan bila
beberapa kasus, ini berarti memberikan
ditemukan perforasi membran timpani
terapi untuk menghentikan keluar cairan
dengan riwayat otore menetap atau
dari telinga sebelum ditentukan apakah
berkurang lebih dari 2 bulan. Sebaiknya
pasien menderita otitis media kronik
diagnosis OMSK disertai dengan
dengan mukosa aktif atau otitis media
keterangan jenis dan derajat ketulian.
kronik dengan skuamous aktif
OMSK yang terbatas di telinga tengah
(kolesteatoma) yang keduanya
hanya menyebabkan tuli konduktif. Bila
membutuhkan intervensi surgikal.7
terdapat tuli campur dapat menandakan
komplikasi ke labirin, dapat juga akibat Tanda OMSK tipe Maligna harus
penggunaan obat topikal yang ototoksik. dikenali, perforasinya di atik atau marginal
Pemeriksaan penala merupakan atau total. Mukosa disekitar perforasi
pemeriksaan sederhana untuk mengetahui diganti oleh epitel berlapis gepeng. Debris
adanya gangguan pendengaran. Untuk kolesteaoma dapat ditemukan disekitar
mengetahui jenis dan derajat gangguan perforasi, terutama di daerah atik. Pada
pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan OMSK dengan kolesteatoma yang
audiometri nada murni. Pemeriksaan terinfeksi, otore berbau khas, tetapi pada
penunjang lain berupa foto rontgen mastoid yang tidak terinfeksi bisa kering. Sering
bukan pemeriksaan rutin tetapi perlu untuk terdapat jaringan granulasi yang biasanya
melihat perkembangan pneumatisasi menandakan telah terpaparnya tulang.
mastoid dan perluasan penyakit. Fistel retro-aurikuler hampir selalu akibat
Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga kolesteatoma terinfeksi yang dibiarkan
penting untuk menentukan antibiotik yang tidak diobati. Pemeriksaan pencitraan
tepat, tetapi antibiotik lini pertama tidak dengan foto polos atau CT scan
harus menunggu pemeriksaan ini. Hal lain menunjukkan adanya gambaran
yang perlu diperhatikan dalam diagnosis kolesteatoma.8
OMSK adalah tanda-tanda dini Infeksi telinga tengah aktif
komplikasi.7,8 menyebabkan peningkatan vaskularisasi
mukosa dan submukosa telinga tengah
akibat infiltrasi sel inflamasi akut dan fraktur tulang temporal, bagian tulang yang
kronik, selanjutnya edema mukosa, dan lemah atau defek karena pembedahan,
osteitis. Infeksi ini menyebabkan ulserasi dapat memudahkan masuknya infeksi.
dan infeksi kronik serta metaplasia epitel Penyebaran menembus selaput otak
kolumnar, yang berubah menjadi epitel dimulai begitu penyakit mencapai dura,
tipe-kuboid dengan proliferasi kapiler, menyebabkan meningitis. Dura sangat
pembentukan granulasi, polip,osteitis, dan resisten terhadap penyebaran infeksi, akan
pembentukan tulang baru. Perubahan menebal, hiperemi, dan lebih melekat
patologis di tulang temporal terjadi hampir ketulang. Jaringan granulasi terbentuk pada
100% melibatkan osikular, osteitis tulang dura yang terbuka, dan ruang subdura yang
temporal, dan pembentukan jaringan berdekatan terobliterasi. Pembentukan
granulasi dan polip. Progresifitas OMSK abses biasanya terjadi pada daerah diantara
dapat menimbulkan komplikasi baik pada ventrikel dan permukaan korteks atau
tulang temporal maupun intrakranial. tengah lobus serebelum. Cara penyebaran
Komplikasi tulang temporal termasuk infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi
mastoiditis, destruksi tulang ossikular, baik akibat tromboflebitis atau perluasan
gangguan saraf wajah, pembentukan infeksi ke ruang Virchow Robin yang
sekunder kolesteatoma, labirintis, dan berakhir didaerah vaskular subkortek.3
ganguan pendengaran sensorineural.
LAPORAN KASUS
Komplikasi intrakranial termasuk
Seorang pasien laki-laki berusia 34
meningitis, abses ekstradural dan
tahun datang ke Poli THT RS Dr. Sardjito
intrakranial, abses perisinus, tromboflebitis
dengan keluhan keluar cairan dari kedua
sinus lateral, meningitis, abses otak,
telinga sejak 1 tahun yang lalu hilang
meningitis otikus serta trombosis sinus
timbul, keluhan memberat sejak 6 bulan
sigmoid.4,8
terakhir. Cairan berwarna kuning kental
Perjalanan komplikasi infeksi dan berbau. Pasien juga mengeluh
telinga tengah ke intra kranial harus penurunan pendengaran pada kedua telinga.
melewati 3 macam lintasan : (1) Dari Keluhan telinga berdenging, pusing
rongga telinga tengah ke selaput otak, (2) berputar, nyeri telinga disangkal. Keluhan
Menembus selaput otak. (3) Masuk pada hidung dan tenggorok disangkal
kejaringan otak. Penyebaran ke selaput otak
Pada pemeriksaan fisik keadaan
dapat terjadi akibat dari beberapa faktor;
umum pasien baik, kesadaran compos
Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis
mentis. Tanda vital pasien, tekanan darah
120/80 mmHg, frekuensi nafas: 22 x/menit, tahun yang lalu yang memberat 6 bulan
nadi: 96 x / menit, suhu 36,5 ºC. terakhir. Pemeriksaan menunjukkan tanda-
tanda vital normal, pada pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik telinga
telinga kanan dan kiri didapatkan kanalis
kanan dan kiri didapatkan kanalis austikus
austikus kanan dan kiri terdapat discharge
kanan dan kiri terdapat discharge dan
dan granuloma pada telinga kanan,
granuloma pada telinga kanan , membran
membrane timpani kanan dan kiri perforasi
timpani kanan dan kiri perforasi di bagian
di bagian atik. Hal tersebut sesuai dengan
atik.
gambaran klinis otitis media supuratif
Pada pemeriksaan rinoskopi
kronik.
anterior dalam batas normal. Pada
Pasien didiagnosis OMSK tipe
pemeriksaan orofaring, tidak ada post nasal
maligna dikarenakan pada pasien
drip, tonsil T1-T1. Pada pemeriksaan
didapatkan sekret kental berwarna kuning
laringoskop indirek normal.
dan berbau yang keluar pada kedua telinga
Pada pemeriksaan penunjang
dan terdapat perforasi atik serta granuloma
audiometri didapatkan Mix Hearing Loss
pada telinga kanan yang terjadi lebih dari 3
(MHL) berat pada kedua telinga. Hasil
bulan.
pemeriksaan rontgen mastoid menunjukkan
Pasien mengeluh kedua
air selulae mastoid dextra et sinistra
pendengaran berkurang. Untuk
menghilang (pneumatisasi menghilang),
menentukan jenis tuli dan derajat ketulian
lesi sklerotik di sekitar canalis auricularis
pada pasien dibutuhkan pemeriksaan
bilateral dengan kesan mastoiditis bilateral.
garputala dan audiometri. Kehilangan
Dari anamnesis dan pemeriksaan
pendengaran merupakan komplikasi yang
fisik maka pasien ini didiagnosis auris
paling sering pada OMSK. Infeksi kronik
dextra et sinistra otitis media supuratif
dari telinga tengah menyebabkan edema
kronik maligna . Pasien direncanakan untuk
dari lapisan telingah tengah, perforasi
tindakan operatif modified radikal
membran timpani dan rusaknya ossikula
mastoidektomi.
auditiva yang menyebabkan tuli konduktif
Masalah utama pada kasus ini 20-60 dB. OMSK juga dapat menyebabkan
adalah tatalaksana. tuli sensorineural akibat rusaknya telinga

DISKUSI dalam (koklea) terutama pada jalur saraf

Pada pasien ini terdapat keluhan yang membawa sinyal dari telinga dalam ke

keluar cairan dari kedua telinga sejak 1 otak.6 Pada pemeriksaan audiometri
penderita OMSK biasanya didapati tuli
konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya
tuli sensotineural, beratnya ketulian
tergantung besar dan letak perforasi
membran timpani serta keutuhan dan
mobilitas sistem penghantaran suara
ditelinga tengah. Pada penderita OMSK
ditemukan tuli sensorineural yang
dihubungkan dengan difusi produk toksin
ke dalam skala timpani melalui membran
fenstra rotundum, sehingga menyebabkan
penurunan ambang hantaran tulang secara
temporer/permanen yang pada fase awal
terbatas pada lengkung basal kohlea tapi
8
dapat meluas kebagian apek kohlea.
Audiometri pasien ini didapatkan MHL
(mix hearing loss) berat pada kedua telinga.
Pasien ini telah mengalami komplikasi
gangguan pendengaran.
Sejak awal harus dibedakan OMSK
yang sebaiknya mendapat terapi operatif
untuk menghindarkan penundaan tindakan
operasi pada pasien yang penyakitnya
memang secara medik tak dapat sembuh
sejak onsetnya dan karena tendensi
progesifitas penyakitnya. Secara umum
infeksi yang mengenai daerah atik dan
antrum (penyakit atiko antral) biasanya
terlalu dalam di telinga untuk dapat dicapai
oleh antibiotik. Kolesteatoma berpotensi
mendestruksi tulang dan memungkinkan
penyebaran infeksi memerlukan operasi.
OMSK yang disertai peradangan mukosa
difus, karena diikuti dengan osteitis dan
pembentukan jaringan granulasi di kavum
timpani dan ronngga mastoid umumnya
sukar sekali diatasi dengan medikamentosa
saja. OMSK dengan tanda komplikasi
intratemporal atau intrakranial harus
direncanakan secepatnya mendapat
mastoidektomi. Tujuan jangka panjang
adalah usaha menutup perforasi membran
timpani dan memperbaiki pendengaran
baik secara konservatif maupun operatif.8
Tatalaksana OMSK tipe maligna
memiliki dua prinsip utama: (1) eradikasi
infeksi dan mengurangi morbiditas serta
mortalitas; (2) menutup perforasi membran
timpani sehingga memperbaiki gangguan
pendengaran serta mengurasi resiko
reinfeksi di telinga tengah. Pada beberapa
kasus, ini berarti memberikan terapi untuk
menghentikan keluar cairan dari telinga
sebelum ditentukan apakah pasien
menderita otitis media kronik dengan
mukosa aktif atau otitis media kronik
dengan skuamous aktif (kolesteatoma)
yang keduanya membutuhkan intervensi
surgikal.7
OMSK tipe maligna bersifat
progesif, kolesteatoma yang semakin luas
akan mendestruksi tulang yang dilaluinya.
Infeksi sekunder akan menyebabkan
keadaan septik lokal dan menyebabkan apa
yang disebut nekrosis septik di jaringan
lunak yang dilalui kolestetoma dan di
jaringan sekitarnya sehingga juga Prinsip terapi OMSK tipe maligna ialah
menyebabkan dekstruksi jaringan lunak pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi
yang mengancam terjadinya komplikasi. bila terdapat OMSK tipe maligna, maka
Pengobatan satu-satunya adalah tindakan terapi yang tepat ialah dengan melakukan
operasi untuk eradikasi kolesteatoma. mastoidektomi dengan atau tanpa
Pengobatan konservatif dengan timpanoplasti. Tindakan bedah berperan
pembersihan lokal melalui liang telinga penting dalam penatalaksanaan otitis media
pada kolesteatoma yang masih terbatas atau supuratif kronik karena sifat penyakitnya
pasien yang karena kondisinya tidak yang menetap dan progesif terutama yang
mungkin menjalani operasi baik dalam tipe maligna. OMSK berhubungan dengan
anestesi lokal atau pun anestesi umum. peradangan mukosa luas di telinga tengah
Pengobatan pencegahan perluasan disertai osteitis yang destruktif dan
kolesteatoma dengan pemasangan pipa granulasi yang menyerang rongga mastoid
ventilasi untuk retraksi ringan, operatif bila dan tidak dapat diatasi dengan obat.
meluas. Tergantung luas kerusakan dan Perforasi membran timpani yang menetap
pilihan ahli bedah dapat dilakukan beberapa juga memudahkan masuknya infeksi, baik
pilihan.8 dari nasofaring atau dari luar. 9

Tujuan operasi adalah

Tindakan atikotomi anterior dipilih
menghentikan infeksi secara permanen,
apabila kolesteatoma masih sangat terbatas
memperbaiki membran timpani yang
di atik. Bila kolesteatoma tidak dapat
perforasi, mencegah terjadinya komplikasi
dibersihkan secara total dengan tindakan di
atau kerusakan pendengaran yang lebih
atas, dapat dipilih berbagai variasi teknik
berat, serta memperbaiki pendengaran.
eradikasi kolesteatoma yang diikuti
Tindakan hendaknya disesuaikan dengan
tindakan rekonstruksi fungsi pendengaran
kebutuhan, yaitu diperlukan pembersihan
pada saat yang sama, misalnya
kavum timpani dan rekonstruksi membran
timpanoplasti dinding runtuh (canal wall
timpani saja, atau diperlukan juga
down tympanoplasty) atau atikoantroplasti
mastoidektomi dan rekonstruksi tulang
atau timpanoplasti buka-tutup (osteolastic
pendengaran.7
epitympanotom, open and close method
tympanoplasty) dan sebagainya.8 Meskipun modified radical
mastoidektomi dideskripsikan secara klasik
Tatalaksana pada pasien berupa
terapi operatif yaitu mastoidektomi radikal sebagai atticotomy oleh Bondy,
kebanyakan dokter menggunakan istilah
dengan modifikasi pada telinga kanan.
tersebut untuk mendeskripsikan metode menyebabkan komplikasi berbahaya
terbuka atau dinding runtuh (Canal wall hingga fatal. Pada retraksi atik ringan
down mastoidektomi) dengan cangkok dengan kolesteatoma yang terbatas dan
membran telinga. Terdapat indikasi yang dapat dibersihkan dari luar, serta
dibuat preoperatif dan intraoperatif untuk pendengaran yang masih baik, maka
mengilangkan dinding auditori. Indikasi operasi dapat ditunda sambil melakukan
preoperatif modified radical observasi ketat secara berkala. Tidak ada
mastoidectomy antara lain (1) penyakit kontraindikasi absolut untuk dilakukan
hanya terjadi pada telinga yang dapat operasi pembersihan kolesteatoma, tetapi
mendengar, (2) pasien dengan status harus dipertimbangkan keadaan-keadaan
kesehatan yang kurang yang membuat seperti keadaan umum yang buruk dapat
beresiko bila dianestesi, dan (3) pasien yang membahayakan operasi dalam narkosis.
follow up-nya akan menjadi masalah.10 Jika operasi tetap dibutuhkan, sedangkan
pasien memiliki kontraindikasi untuk
Beberapa dokter mencoba teknik
menjalani narkosis atau sebab lain, operasi
canal wall down setelah beberapa kali
dapat dilakukan dalam analgesia
percobaan pembedahan dinding utuh.
neuroleptik atau anestesi lokal.9
Keputusan untuk menghilangkan dinding
kanal dibuat intraoperatif bila ditemukan KESIMPULAN
salah satu dari berikut ini: (1) defek dinding Telah dilaporkan, pasien, laki-laki
auditorius eksternal posterior yang tidak 34 tahun dengan keluhan utama keluar
dapat direkonstruksi, (2) fistula labirinthine cairan dari kedua telinga. Dilakukan
dimana matriks tidak dapat direseksi tindakan mastoidektomi radikal yang
primer, dan (3) obstruksi low-lying middle dimodifikasi di telinga kanan untuk
fossa dura yang menyempitkan akses mengatasi OMSK Maligna. Prognosis
epitimpani. Ukuran kolesteatoma bukan pasien dubia et bonam, yang tergantung
10
faktor penentu. pada beberapa aspek untuk mencegah
Pada keadaan OMSK dengan rekurensi dan komplikasi.
kolesteatoma, apabila kolesteatoma
DAFTAR PUSTAKA
tersebut tidak bisa dibersihkan dari luar,
1. Departemen kesehatan Republik
perlu dilakukan operasi dalam waktu dekat
Indonesia (Depkes RI). Pedoman
mengingat progesifitas penyakit dengan
upay kesehatan telinga dan
penjalaran matrik kolesteatoma yang
pencegahan gangguan pendengaran
sifatnya destruktif yang dapat
 untuk puskesmas. Jakarta: Depkes 8. Helmi. 2005. Otitis Media
RI; 2005. Supuratif Kronis. Jakarta: Balai
2. Rianto, B.U.D. 2013. Penerbit FK UI
Kholesteatom Timpani.
9. Balfas HA, Rachman SF, Umar S.
Yogyakarta:Badan Penerbit Bedah Otologi dan Bedah
Universitas Gadjah Mada. hal 1-11. Neurotomi Dasar. Jakarta:
EGC,2017
3. Acuin J. Global burden of. disease
10. Bennett M, Warren F, Haynes D.
due to chronic suppurative otitis
Indications and technique in
media: Disease, deafness, deaths
mastoidectomy. Otolaryngol Clin
and DALYs Chronic Suppurative
N Am. 2006; 39:1095-1113
Otitis Media–Burden of Illness and
Management Options. Geneva:
World Health Organisation; 2004.
4. Coates H. 2004. Chronic
suppurative otitis media without
cholesteatoma in Advance therapy
of otitis media. Hamilton: BC
Decker. Hal 299-305
5. Madana J, Yolmo D, Kalairasi R,
Gopalakrishnan S, Sujatha S.
Microbiological profile with
antibiotic sensitivity pattern of
cholesteatomatous chronic
suppurative otitis media among
children. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology
75(2011) 1104-11108
6. Thomsen J, Bretlan P, Kristensen
HK. Bone resorbtion in chronic
otitis media. Acta Otolaryngol
1975; 79: 290-298
7. Preciado D, 2015. Otitis Media:
State of the Art Concepts and
Treatment. Columbia: Springer