LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN SEROSIS HEPATIS

A. Definisi
Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses
peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi
nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro
menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.

B. Klasifikasi
Secara klinis sirosis hati dibagi menjadi :
1. Sirosis hati kompensata, yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata
2. Sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinik yang jelas.
Chirrosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada
satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui
biopsi hati.

Secara morfologi Sherrlock membagi sirosis hati bedasarkan besar kecilnya nodul, yaitu :
a. Makronoduler (Ireguler, multilobuler)
b. Mikronoduler (reguler, monolobuler)
c. Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler.

Menurut Gall seorang ahli penyakit hati, membagi penyakit sirosis hati atas:
a. Sirosis Postnekrotik, atau sesuai dengan bentuk sirosis makronoduler atau sirosis
toksik atau subcute yellow, atrophy chirrosis yang terbentuk karena banyak terjadi
jaringan nekrose.
b. Nutrisional sirosis , atau sesuai dengan bentuk sirosis mikronoduler, sirosis alkoholik,
Laennecs cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis terjadi sebagai akibat kekurangan gizi,
terutama faktor lipotropik.
c. Sirosis Post hepatik, sirosis yang terbentuk sebagai akibat setelah menderita hepatitis.
 Shiff dan Tumen secara morfologi membagi atas:
1. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas
mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis
2. Sirosis pasca nekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat
lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran
empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).

C. Etiologi
Penyebab sirosis Hepatis :
1. Hepatitis virus
Terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hati, apalagi
setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam
darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka diduga mempunyai peranan
yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi sirosisi.

2. Zat hepatotoksik atau Alkoholisme.

Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan
pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati akut akan berakibat nekrosis
atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis akan berupa sirosis hati. Zat
hepatotoksik yang sering disebut-sebut ialah alcohol. Sirosis hepatis oleh karena
alkoholisme sangat jarang, namun peminum yang bertahun-tahun mungkin dapat
mengarah pada kerusakan parenkim hati.
3. Hemokromatosis
Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada dua kemungkinan yaitu :
a. Sejak dilahirkan si penderita menghalami kenaikan absorpsi dari Fe.
 b. Kemungkinan didapat setelah lahir, misalnya dijumpai pada penderita
dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe,
kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hati.

D. Anatomi dan Fungsi Hati

1. Anatomi Hati
Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga
perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang
dewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan
darah.
Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan
oleh ligamentum falciforme,di inferior oleh fissure dinamakan dengan ligamentum
teres dan di posterior oleh fissure dinamakan dengan ligamentum venosum. . Lobus
kanan hati enam kali lebih besar dari lobus kirinya dan mempunyai 3 bagian utama
yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus quadrates. Hati dikelilingi oleh
kapsula fibrosa yang dinamakan kapsul glisson dan dibungkus peritorium pada
sebagian besar keseluruhan permukaannnya

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu : Vena porta hepatica yang
berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrien seperti asam amino,
monosakarida, vitamin yang larut dalam air, dan mineral dan Arteri hepatica, cabang
dari arteri kuliaka Yang Kaya Akan Oksigen.
2. Fungsi Hati
a. Fungsi hati sebagai organ keseluruhannya diantaranya ialah;
1) Ikut mengatur keseimbangan cairan dan elekterolit, karena semua cairan
dan garam akan melewati hati sebelum ke jaringan ekstraseluler lainnya.
2) Hati bersifat sebagai spons akan ikut mengatur volume darah, misalnya
pada dekompensasio kordis kanan maka hati akan membesar.
3) Sebagai alat saringan
Fungsi dari sel-sel hati dapat dibagi
a. Fungsi sel epitel :
1) Sebagai pusat metabolisme
2) Sebagai alat penyimpan vitamin dan bahan makanan hasil metabolisme.
 3) Sebagai alat sekresi untuk keperluan badan kita: diantaranya akan
mengeluarkan glukosa, protein, factor koagulasi, enzim, empedu.
4) Proses detoksifikasi
b. Fungsi sel kapiler sebagai sel endotel mempunyai fungsi sebagai sistem
retikulo endothelial.
a) Sel akan menguraikan Hb menjadi bilirubin
b) Membentuk a-globulin dan immune bodies
c) Sebagai alat fagositosis terhadap bakteri dan elemen puskuler atau
makromolekuler.

E. Patofisiologi dan Pathway

Patofisiologi
Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini
menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus
hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus
dan nodul sel hati, walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati sama
atau hampir sama, septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan
berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta dengan sentral.
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai macam ukuran dan
ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah
porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian dapat pula terjadi pada sirosis
alkoholik tapi prosesnya lebih lama. Tahap berikutnya terjadi peradangan pada nekrosis
pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrinogenesis dan septa aktif.
Jaringan kolagen berubah dari reversible menjadi ireversibel bila telah terbentuk septa
permanen yang aseluler pada daerah porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini
bergantung pada etiologi sirosis. Pada sirosis dengan etiologi hemokromatosis, besi
mengakibatkan fibrosis daerah periportal, pada sirosis alkoholik timbul fibrosis daerah
sentral. Sel limposit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan monokin, mungkin
sebagai mediator timbulnya fibrinogen. Mediator ini tidak memerlukan peradangan dan
nekrosis aktif. Septal aktif ini berasal dari daerah porta menyebar ke parenkim hati.

Pathway
F. Tanda dan Gejala Klinis
Gejala sirosis hati mirip dengan hepatitis, karena terjadi sama-sama di liver yang mulai
rusak fungsinya, yaitu :
a. Kelelahan,
b. Hilang nafsu makan,
c. Mual-mual,
d. Badan lemah,
e. Kehilangan berat badan,
f. Nyeri lambung
g. Munculnya jaringan darah mirip laba-laba di kulit (spider angiomas). Pada chirrosis
terjadi kerusakan hati yang terus menerus dan terjadi regenerasi noduler serta
ploriferasi jaringan ikat yang difus.
Tanda-tanda klinisnya antara lain :
a. Adanya ikterus (penguningan) pada penderita sirosis.
Timbulnya ikterus pada seseorang merupakan tanda bahwa ia sedang menderita
penyakit hati. Penguningan pada kulit dan mata terjadi ketika liver sakit dan tidak bisa
menyerap bilirubin. Ikterus dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati.
Ikterus terjadi sedikitnya pada 60 % penderita selama perjalanan penyakit
b. Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis
Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk
pada kaki (edema) dan abdomen (asites). Faktor utama asites adalah peningkatan
tekanan hidrostatik pada kapiler usus . Edema umumnya timbul setelah timbulnya
asites sebagai akibat dari hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air.
c. Hati yang membesar
 Pembesaran hati dapat ke atas mendesak diafragma dan ke bawah. Hati membesar
sekitar 2-3 cm, dengan konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan.
d. Hipertensi portal
Peningkatan tekanan darah vena portal yang memetap di atas nilai normal. Penyebab
hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati.

G. Komplikasi
1. Perdarahan
Penyebab perdarahan saluran cerna yang paling sering dan berbahaya pada chirrosis
hati adalah perdarahan akibat pecahnya varises esofagus. Sifat perdarahan yang
ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis, biasanya mendadak tanpa
didahului rasa nyeri. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
2. Koma hepatikum
Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang sudah sangat rusak, sehingga
hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Koma hepatikum mempunyai
gejala karakteristik yaitu hilangnya kesadaran penderita
3. Ulkus Peptikum
Timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis Hepatis lebih besar bila
dibandingkan dengan penderita normal.
4. Karsinoma Hepatoselular
Kemungkinan timbulnya karsinoma pada Sirosis Hepatis terutama pada bentuk
postnekrotik ialah karena adanya hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi
adenomata multiple kemudian berubah menjadi karsinoma yang multiple
5. Infeksi
Setiap penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga penderita
sirosis, kondisi badannya menurun. Infeksi yang sering timbul pada penderita sirosis,
diantaranya adalah : peritonitis, bronchopneumonia, pneumonia, tbc paru-paru,
 glomeluronefritis kronik, pielonefritis, sistitis, perikarditis, endokarditis, erysipelas
maupun septikemi.

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pada pasien sirosis hepatis yang perlu dikaji :
a. Aktivitas istirahat ada kelemahan, kelelahan, letargi, penurunan massa otot/tonus.
b. Sirkulasi ada riwayat gagal jantung koroner kronis, perikarditis,
c. Eliminasi ada flatus, distensi abdomen, penurunan bising usus
d. Nutrisi anoreksia, tidak toleran terhadap makanan
e. Neurosensori orang terdekat dapat melaporkan perubahan keperibadian.
f. Nyeri ada nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran atas.
g. Respirasi ada dispnea takipnea, perubahan dangkal
h. Keamanan
i. Seksualitas

2. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan
2. Perubahan suhu tubuh: hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada
sirosis
3. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan pembentukan edema.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan status imunologi yang
terganggu
5. Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia dan gangguan gastrointestinal.

3. Rencana Keperawatan
a. diagnose ke 1
Tujuan : peningkatan energid an parepasi dalam aktivitas
Kriteria hasil :
a. Melaporkan peningkatan kekuatan dan kesehatan pasien.
b. Merencanakan aktivitas untuk memberikan kesempatan istirahat yang
cukup.
 c. Meningkatkan aktivitas dan latihan bersamaan dengan bertambahnya
kekuatan.

Intervensi : - Tawarkan diet tinggi kalori, tinggi protein (TKTP).

R/ Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses

penyembuhan.

- Berikan suplemen vitamin (A,B kompleks, C dan K)

R/ Memberikan nutrien tambahan.
- Motivasi untuk melakukan latihan yang diselingi istirahat.
R/ Menghemat tenaga pasien sambil mendorong pasien untuk
melakukan latihan dalam batas toleransi pasien.

b. Diagnose ke II
Tujuan : pemeliharaan suhu tubuh yang normal
Kriteria hasil :
a. Melaporkan suhu tubuh yang normal dan tidak terdapat gejala menggigil.
b. Memperlihatkan asupan cairan yang adekuat.

Intervensi : - catatan suhu tubuh secara teratur

R/ Memberikan dasar untuk deteksi hati dan evaluasi intervensi.

- motivasi asupan cairan

R/ Memperbaiki kehilangan cairan akibat perspirasi dan febris

- Lakukan kompres hangat

R/ Menurunkan panas melalui proses konduksi.
- Berikan antibiotic
R/ meningkatkan konsentrasi antibiotik serum yang tepat untuk
mengatasi infeksi.

c. Diagnose ke III
Tujuan : memperbaiki intregitas kulit dan jaringan yang mengalami edema.
 Kriteria hasil :

a. Memperlihatkan turgor kulit yang normal pada ekstermitas dan batang

tubuh.
b. Tidak ada luka pada kulit
c. Mengubah posisi dengan sering.

Intervensi : - batasi natrium

R/ Meminimalkan edema

- Beri perhatian dan perawatan pada kulit

R/ jaringan kulit yang edema mengganggu suplai nutrient
- Baik dan ubah posisi pasien

R/ Meminimalkan tekanan yang lama dan meningkatkan mobilisasi

edema.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SEROSIS HEPATIS

PENGKAJIAN

No Register : 1341077

Ruang : Mawar Putih

Tgl / Jam MRS : 05 Juni 2017

Tgl / Jam Pengkajian : 06 Juni 2017

Diagnosa Medis : Serosis Hepatis & Hematemesis

I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.M.Y.
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan :-
Alamat : Pangkemiri Tulangan

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S.U
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pangkemiri Tulangan
Hubungan dengan Pasien : Istri pasien

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pusing, perut bagian kanan bawah nyeri, mual.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 04 Juni 2017 pasien
mual muntah 4 kali sehari muntah terdapat darah warna hitam kemerahan setiap kali
makan muntah, badan lemas nyeri bagian perut seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5.
Kemudian tanggal 5 Juni 2017 pasien dibawa ke RSUD Sidoarjo oleh keluarga.
Pasien dirawat di Ruang Mawar Putih saat dilakukan pengkajian tanggal 6 Juni 2017
pasien mengatakan pusing cekot-cekot dan nyeri perut bagian kanan skala nyeri 5(0-
10) nyeri seperti ditusuk-tusuk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit apa-apa.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang pernah sakit seperti
yang diderita pasien.

III. Pola Aktivitas Sehari-Hari

a. Nutrisi
Sebelum MRS : pasien makan 3x sehari porsi 1 piring habis minum 1,5 liter.
Saat MRS : pasien tidak makan dan minum karena mual tiap kali makan dan
minum.
 b. Eliminasi
Sebelum MRS : BAB 1x dengan konsistensi lembek kuning kecoklatan, BAK 1000
cc/hari.
Saat MRS : pasien tidak makan dan minum karena mual tiap kali makan dan
minum.
c. Istirahat dan Tidur
Sebelum MRS : pasien istirahat dan tidur malam hari pukul 22.00 sampai 06.00 WIB.
Saat MRS : terkadang sulit tidur karena pusing dan nyeri perut.
d. Aktivitas Fisik
Sebelum MRS : melakukan aktivitas seperti biasanya.
Saat MRS : pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Sebelum MRS : mandi 2x sehari keramas 3x seminggu ganti baju mandiri.
Saat MRS : selama dirawat pasien diseka dan belum keramas.

IV. Data Psikososial

a. Status Emosi
Emosi pasien stabil terkadang tampak cemas.
b. Konsep Diri
1) Body Image : pasien mengerti bahwa dirinya sakit dan perlu perawatan di RS.
2) Self Ideal : pasien mengatakan dilakukan baik oleh tim medis dan mendapat
perhatian cukup dari keluarga.
3) Self Ekstrem : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
4) Self Identity : pasien megatakan bernama Tn. M.Y umur 38 tahun alamat
Pangkemiri Tulangan.
5) Role : pasien mengatakan berperan sebagai ayah dan kepala rumah tangga
c. Interaksi Sosial
Pasien mengatakan berinteraksi dengan baik terhadap keluarga dan lingkungan
sekitar.
d. Spiritual
Pasien seorang muslim beribadah sesuai agamanya.

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Keadaan umum cukup dapat bergerak baik.
b. Kesadaran
Composmestis GCS 4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120 / 80 mmHg
N : 84 x / menit
S : 36,50C
RR : 18x / menit
d. Kepala
1) Rambut
Rambut berwarna hitam tidak ada bekas luka.
2) Wajah
Simetris, menyeringai sakit.
3) Mata
Simetris konjungtiva merah muda terdapat ikterus pada sklera, pupilisokar, fungsi
penglihatan baik.
4) Hidung
Simetris tidak ada sekret, tidak ada sumbatan jalan napas.
5) Mulut dan Gigi
Mukosa bibir kering,tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.
6) Telinga
Simetris 2 buah tidak ada serumen fungsi pendengaran normal.
e. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, vena jugularis dan tidak ada nyeri tekan.
f. Dada dan Thoraks
1) Inspeksi
Simetris tidak ada benjolan, tidak ada lesi retraksi dada tidak ada.
2) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
3) Perkusi
Paru suara sonor dan jantung pekak.
4) Auskultasi
Suara paru vesikuler tidak ada ronchi maupun wheezing suara jantung S1 S2 tidak
ada suara tambahan.
 g. Abdomen
1) Inspeksi : terdapat asites, turgor kulit baik.
2) Auskultasi : bising usus 20 x / menit.
3) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah.
4) Perkusi : timpani.
h. Ekstermitas
1) Atas : simetris, akral hangat CRT < 2 detik, terpasang infus pada kanan tangan
pasien tidak sianosis.
2) Bawah : simetris akral hangat tidak sianosis.
i. Integumen
Kulit tampak kering dan turgor kulit baik.
j. Genetalia
Tidak terpasang kateter

VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Juni 2017

Pemeriksaaan Metode Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Gula Darah Puasa 85 74-110
Gula Darah 2 Jam 142 140
BUN 8,2 6-23
Kreatinin 1,1 0,7-1,2
Asam Urat 4,5 3,4-7
Albumin 3,3 4,0-4,9
Globulin 3,8 2,0-3,6
Bilirubin Direct 7,09 0,3
Bilirubin Total 0,59 1,2
SGOT 767 40
SGPT 941 41
Elektrolit
Natrium 138 136-145
Kalsium 4,4 3,5-5,1
Chlorida 98 97-111
 HBSAg (+)
Hepar : besar normal, intensitas echoparenchym meningkat tepi unclulase vena porta
melebar dan vena hepatika menyempit, tak tampak pelebaran IHBD /
EHBD, tidak tampak nodul solid atau kista.
Gall Blader: besar normal, dinding menebal, tak tampak batu atau nodul solid.
Lien : membesar
Ren Dextra / Sinistra : besar normal, intensitas echocortek tak meningkat.
Buli-Buli : outline rata, dinding tak menebal, tak tampak batu atau nodul solid.

VII. Terapi
Tanggal 06 Juni 2017
 Infus D 5% : PZ = 2 :1
 Injeksi Pumpisol Climpt 3 x 100 cc (IV)
 Injeksi Onclancention 3 x 4 mg (IV)
 Injeksi Lasix 1 x 20 mg (IV)
 P.O Insepsa 3 x 1 tablet
 P.O Braxidine 3 x 1 tablet.

ANALISA DATA
Nama : Tn. M. Y. No. Reg : 1341077
Umur : 38 Tahun Dx. Medis : Serosis Hepatis & Hematomesis

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Nyeri akut Nyeri akut
Pasien Mengatakan pusing dan nyeri ↓
perut. Nyeri seperti ditusuk-
DO : tusuk.
 Kesadaran composmentis ↓
GCS 4 5 6 Skala nyeri 5 (0-10)
 TTV ↓
TD : 120/80 mmHg Nyeri pada bagian
N : 84x /menit perut
RR : 18x /menit
S : 36oC
 P : Pasien mengatakan nyeri
perut
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Perut
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul pada
perut bagian kanan
 Wajah menyeringai.
 USG : Early Serosis Hepatis
 Dycholecystitis disertai
Splenomegali dan Acites
  SGOT : 767
 SGPT : 941
 Bilirubin direct : 709
2. DS : Nekrosis pankreas hati Ketidaksimbangan
 Pasien mengatakan mual tiap ↓ nutrisi kurang dari
kali makan. Pembentukan jaringan kebutuhan tubuh
DO : ikat
 Lemah ↓
 Makanan tidak dimakan Kegagalan parenkim
 TTV hati
TD : 120 / 80 mmHg ↓
N : 84x / menit Mual
RR : 18x / menit ↓
S : 36oC Nafsu makan turun
 Albumin : 3,3 ↓
 SGOT : 767 Kurang asupan makan
 SGP : 941
 Mukosa bibir lembab

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. M. Y. No. Reg : 1341077

Umur : 38 Tahun Dx. Medis : Serosis Hepatis & Hematomesis

No. Tanggal / Jam Diagnosa

1. 06 Juni 2017 Nyeri akut b.d agens cedera biologis (infeksi) berhubungan dengan
08.00 pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah skala nyeri 5 (0-10),
TD : 120 / 80 mmHg N : 84 x / menit S : 36 °C RR:18 x / menit.
Nyeri hilang timbul SGOT : 767 SGPT : 941.

2. 06 Juni 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
08.00 asupan makanan ditandai dengan mual tiap kali mmakan, albumin :
3,3 SGOT : 767 SGPT : 941.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M. Y. No. Reg : 1341077

Umur : 38 Tahun Dx. Medis : Serosis Hepatis & Hematomesis

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Untuk mengetahui
cedera biologis tindakan keperawatan nyeri. letak nyeri, skala
(infeksi) 2x24 jam diharapkan 2. Ajarkan nyeri, kapan nyeri
berhubungan dengan nyeri berkurang teknik dirasakan.
pasien mengatakan dengan kriteria hasil : relaksasi. 2. Untuk mengurangi
nyeri perut kanan 1. Pasien tidak 3. Kolaborasi rasa nyeri bila
bawah skala nyeri 5 mengeluh sakit. pemberian nyeri muncul.
(0-10), TD : 2. Skala nyeri terapi 3. Untuk mengurangi
120/80mmHg N : 84 berkurang 2 (0- inj.pumpisol rasa nyeri.
x/menit S : 36°C 10). climpt 3x100 4. Untuk mengetahui
RR:18 x/menit. Nyeri 3. Ekspresi wajah cc, injlasix keadaan umum
hilang timbul SGOT : tidak kesakitan. 1x200 mg, pasien.
767 SGPT : 941. 4. TTV P.O.
TD : 100-139 / 70- braxidine
90 mmHg 3x1 tablet.
N : 60-100x/ 4. Observasi
menit. TTV.
RR :16-20x/
menit.
S : 36oC-37o C
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji nafsu 1. Untuk informasi
 nutrisi kurang dari tindakan keperawatan makan. dasar perencanaan
kebutuhan tubuh b.d 1x24 jam diharapkan 2. Tingkatkan diet.
kurang asupan mual berkurang intake 2. Untuk memenuhi
makanan ditandai dengan kriteria hasil : makan. asupan nutrisi.
dengan mual tiap kali 1. Makan habis 3. Kolaborasi 3. Untuk memberikan
mmakan, albumin : setengah porsi. dengan tim diet yang tepat.
3,3 SGOT : 767 2. Nafsu makan gizi. 4. Untuk mengurangi
SGPT : 941. meningkat. 4. Kolaborasi rasa mual.
3. Mukosa bibir pemberian 5. Untuk mengetahui
lembab. terapi keadaan umum
4. TTV injondancent pasien.
TD : 100-139 / 70- ron 3x4 mg,
90 mmHg P.O. insepsa
N : 60-100x / 3x1 tablet.
menit. 5. Observasi
RR : 16-20x / TTV.
menit.
S : 36oC-37oC

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M. Y. No. Reg : 1341077

Umur : 38 Tahun Dx. Medis : Serosis Hepatis & Hematomesis

No. Hari /
No. Implementasi Respon Pelaksana
Dx Tanggal
1. 1 06-06-2017 1. Mengkaji skala nyeri 4 (0- Pasien menyeringai Ns. LAH
08.30 10). kesakitan.
2. Memeriksa TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
09.00 3. Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif. Ns. LAH
terapi inj.pumpisol climpt
3x100 cc, injlasix 1x200
mg, P.O. braxidine 3x1
tablet.
10.00 4. Memberi pengetahuan Pasien kooperatif. Ns. LAH
teknik relaksasi saat nyeri
(nafas dalam).
13.00 5. Memeriksa TTV Pasien kooperatif. Ns. LAH
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
2. 2 06-06-2017 1. Mengkaji nafsu makan Pasien tidak nafsu Ns. LAH
 08.00 berkurang. makan.
2. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
09.00 3. Kolaborasi pemberian Pasien kooperatif. Ns. LAH
terapi injondancentron 3x4
mg, P.O. insepsa 3x1
tablet.
11.00 4. Kolaborasi tim gizi, beri Pasien kooperatif. Ns. LAH
diet TKTP.
5. Menganjurkan pasien
makan setengah porsi.

13.00 6. Mengobservasi TTV Pasien kooperatif. Ns. LAH

TD : 110/70 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M. Y. No. Reg : 1341077

Umur : 38 Tahun Dx. Medis : Serosis Hepatis & Hematomesis

No. Hari /
No. Evaluasi Pelaksana
Dx Tanggal
1. 1 09-06-2017 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri Ns. LAH
pada perut bagian kanan skala nyeri 4 (0-
10)
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
 P : Nyeri perut
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Perut
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : Nyeri perut bagian kanan, nyeri
hilang timbul nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
 Wajah menyeringai
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4
 2 07-06-2017 S : Pasien mengatakan masih mual tiap Ns. LAH
kali makan, tidak nafsu makan.
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
 Makanan tidak dimakan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4, 5, 6
2. 1 10-06-2017 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri Ns. LAH
pada perut bagian kanan skala nyeri 3 (0-
10)
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
 P : Nyeri perut
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Perut
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri perut bagian kanan nyeri
hilang timbul nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
2 08-06-2017 S : Pasien mengatakan masih mual tiap Ns. LAH
kali makan, mau makan 2 sendok.
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
 Makanan berkurang sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
3. 1 11-06-2017 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri Ns. LAH
pada perut bagian kanan skala nyeri 3 (0-
10)
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
  P : Nyeri perut
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Perut
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri perut bagian kanan nyeri
hilang timbul nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
 Wajah menyeringai kesakitan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
2 09-06-2017 S : Pasien mengatakan masih mual tiap Ns. LAH
kali makan, mau makan sendok.
O:
 Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 18x/ menit
S : 36oC
 Makanan berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4, 5, 6