FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KESEHATAN REPRODUKSI (GYNEKOLIGI)

PRORGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : Desember2017 jam masuk : 14..00

Ruang/kelas : Nifas/3A kamar No : 2A 2
Tanggal pengkajian : 16 Desember 2017 Jam : 14.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Nn. S Nama penanggung jawab : Tn. N
1.2 Umur : 41 th Umur : 49 th
1.3 Suku Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Siswi Pekerjaan : swasta
1.7 Alamat : Kotabaru Alamat : Kotabaru
1.8 Status Perkawinan : Belum menikah lama perkawinan : 25
Diagnosa Medis : Monometroragia

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian abdomen setelah di lakukan operasi pengangkatan
tumor, pasien merasa risih dan gelisah.
P : nyeri karena operasi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian perut
S : 3 dari 1-5
T : nyeri datang ketika bergerak
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pasien mengalami sakit kista sejak 6 tahun yang
lalu, sekarang kista pasien semakin membesar. Keluarga pasien pun antusias untuk
membawa pasien berobat ke puskesmas terdekat, tim medis pun melakukan pemeriksaan
bahwa pasien harus di rujuk ke RSUD Hadji Boejasin. Keluarga pasien pun langsung
merespon untuk mengikuti saran dari dokter untuk di bawa ke rumah sakit.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan kista sudah ada sejak 6 tahun yang lalu, ukurannya mesih kecil 3 cm.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan dari keluarga.
2.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No Thn Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamilan

1 1990 dirumah bidan normal 40 Lk2 2,6 kg H -

mg
2

3
Pengalaman Menyusui : ya (√) tidak ( )
ASI eksklusif : ya (√) tidak ( )
2.6 Riwayat Menstruasi
Manarche : pada umur 10 tahun siklus menstruasi : secara teratur
2.7 Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya (√) Hormonal (√) IUD/AKDR ( )
Lama penggunan : 4 tahun keluhan : kepala terasa pusing

2.8 Pemeriksaan fisik dan pengkajian gordon

i. Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 120/80mmhg nadi : 84x/menit
Suhu : 36,2ºc RR : 20 x/menit
ii. Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien dapat bersabar, klien menerima kejadian yang terjadi pada dirinya dan klien
yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tidakan medis dari tenaga kesehatan
iii. Kognitif dan perceptual
Klien mengatakan tidak mengetahui apa yang menjadi penyebab kisat yang diderita
iv. Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat
berkomunikasi dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang diberikan.
v. Seksualitas dan reproduksi
Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus, klien melakukan
seperti kebanyakan orang (2-3x / minggu)
vi. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam, klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan dari
Allah
vii. Kepala
Rambut : keadaan rambut bersih,distribusi rambut merata, warna rambut hitam
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, tampak hitam di
bawah mata klien, tampak kantung mata
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol dan bau
minyak kayu putih dan nampak tidak ada sumbatan jalan nafas
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup
bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
viii. Dada
Jantung
- Inspeksi : pergerakan dada tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
- Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
- Inspeksi : pergerakan dada tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil premitus teraba
- Perkusi : pada dada kiri terdengar sonor,sedangkan pada dada kanan terdengar
lebih redup
- Auskultasi : pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler
Payudara
- inspeksi : Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya benjolan pada
- Palpasi : tidak terdapat benjolan pada ke dua payudara
- Perkusi : -
- Auskultasi : -
ix. Abdomen
- Inspeksi : Tampak adanya benjolan
- Auskultasi : Bising usus 28 kali per menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar tympani
x. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : nafsu makan klien tidak baik ( < 250 / hari)
Antropometri : BB 64kg TB : 150 cm
Asupan cairan : asupan cairan klien sehari 720 ml

xi. Istirahat dan kenyamanan

- Pola tidur
Dirumah : pasien mengatakan ketika dirumah klien tidur nyenyak, tidur 6-8
jam
Di rs : pasien mengatakan ketika dirumah sakit, pasien susah tidur karena
mesih terasa nyeri di perut
- Pola tidur saat ini : pola tidur klien tergangu
- Keluhan ketidak nymanan : karena nyeri diperut
Lokasi : klien nyaman dengan lokasi nya yang tidak ribut
xii. Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi :
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan kelemahan dalam
mobilitas dengan skala otot
Skala otot

5555 5555

4444 4444

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
xiii. Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada varieses pada semua ektremitas klien
Edema : Tidak terjadi edema pada klien
xiv. Perinium dan genital
Vagina : keluarnya sedikit darah pada perineum
Kebersihan : kebersihan baik
Pengeluaran cairan : Ya warna : kekuningan
Berbau : ya
Hemoroid : tidak terjadi hemorrhoid pada klien
xv. Eliminasi
- BAK (dirumah) : dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya minum
BAK saat ini : klien terpasang kateter dengan jumlah urine 700 cc
- BAB (dirumah) : BAB klien normal 1x dalam sehari
BAB saat ini : klien mengatkan tidak BAB selama 2 hari

3. Pemeriksaan Penunjang
- USG
- Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 08-12-2017
Parameter Hasil Ref. Range

WBC 19.8 x 10^x9/L 4.0 – 10.0

Lymph# 1.6 x 10^9/L 0.8 – 4.0

Mid# 1.0 x 10^9/L 0.1 – 1.5

Gran# 17. 2 x 10^9/L 2.0 – 7.0

Lymph% 7.9 % 20.0 – 40.0

Mid% 5.3 3.0 – 15.0

Gran% 86.8 % 50.0 – 70.0

HGB 12.0 q/dL 11.0 – 16.0

RBC 4.31 x 10^12/L 3.50 – 5.50

HCT 34.7 % 37.0 – 54.0

MCV 80.7 TL 80.0 – 100.0

MCH 27.8 pq 27.0 – 34.0

MCHC 34.5 g/dL 32.0 – 36.0

RDW-CV 15.6 % 11.0 – 16.0

RDW-SD 42.2 fl 35.0 – 56.0

PLT 262 x 10^9L 1.50 – 350

MPV 7. 5 fL 6.5 – 12.0

PDW 15.5 9.0 – 17.0

 PCT o. 196 % 0.108 – 0.282

4. Terapi
Nama obat Dosis Rasional

Fleet enema 133 ml (Untuk Konstipasi / obat yang digunakan untuk

Susah BAB) membantu mengatasi
konstipasi.

Biocef Cefotaxime Na 1 g Infeksi saluran napas bagian

bawah, kulit, dan jaringan
3x1
lunak, saluran kemih, intra-
abdomen, tulang dan sendi.

Vt C 250 mg Mencegah naiknya tekanan

darah
3x1

Antrain 500 mg Obat anti nyeri

3x1

5. Analisa Data

DATA MASALAH KEPERAWATAN

NO
1. Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik ( 00132 )
P : nyeri karena operasi

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : nyeri pada bagian perut

S : 4 dari 1-5
 T : nyeri datang ketika bergerak

Do : pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak gelisah

TD :120/80 mmhg

nadi :84 x/menit

Suhu :36.2 ºc

RR : 20x/menit

2 Ds
Klien mengatakan merasa tidak nyaman Gangguan rasa nyaman

Do : berhubungan dengan gejala

terkait penyakit ( 00214)
Pasien terlihat tidak rileks dengan keadaan nya
dan gelisah

TD : 120/80mmhg

nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,2ºc

RR : 20 x/menit

3. Faktor resiko :
Resiko infeksi ( 00004 )
Luka post Op

Prosedur invasive
 Luka tampak tertutup

Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan

pathogen.

6. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fiik
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
3. Resiko infeksi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa Rasional
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Interventation
Keperawa
tam
1. 000032 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
dengan agen cidera fisik keperawatan alam 1x24 jam 2. Observasi tanta- tanda vital karakteristik nyeri
berdasarkan batasan karakristik 3. Ajarkan teknik nafas dalam 2. Derajat nyeri dapat
nutrisi kurang dari kebutuhan (dengan cara menarik nafas melalui mempengaruhu tanda- tanda
teratasi dengan Kriteria hasil : hidung diamkan selama 3 detik lalu vital
Mengenali kapan nyeri terjadi (4) hembuskan melalui mulut ) 3. Melakukan tindakan
 Menggambarkan faktor Lakukan kolaborasi dengan dokter keperawatan dalam
penyebab nyeri untuk memberikan analgetik penangangan nyeri
 Menggunakan tindakan 4. Melakukan distraksi dan
pengurangan nyeri tanpa rileksasi agar mengurangi rasa
analgetik nyeri
 Menggunakan analgetik yang
di rekomendasikan

2. 00214 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang tenang 1. Untuk membina
berhubungan dengan keperawatan alam 1x24 jam dan meyakinkan hubungan saling percaya
gejala terkait penyakit berdasarkan batasan karakristik 2. Menyatakan dengan jelas harapan antara pasien dan
mual teratasi terhadap perilaku pasien perawat
 Krieria hasil : 3. Berada di sisi pasien untuk 2. Agar pasien tidak putus
- Pengurangan kecemasan meningkatkn rasa aman dan asa terhadapat sakitnya
mengurangi ketakutan 3. Agar pasien merasa
tenang

3 00004 Resiko infeksi (luka Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
post Op ) keperawatan alam 1x24 jam 2. Kaji keadaan luka keadaan umum klien
berdasarkan batasan karakristik terhadap adanya infeksi 2. Untuk mengetahui
nyeri teratasi seperti rubor, kolor, tanda-tanda infeksi
 Luka (post op) tidak tumor, dolor, dan 3. Obat antibiotik dapat
menunjukan tanda – tanda fungsilase membantu pembunuhan
infeksi seperti rubor, kolor, 3. Kolaborasi dengan tim kuman terhadap infeksi.
tumor, dolor, dan fungsilase medis untuk pemberiab
 Tanda – tanda vital dalam antibiotik
batas normal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Kamis 14 Desember 2017
 Jam Paraf
No No diagnosa Nanda Tindakan Evaluasi tindakan
tindakan
1. 20.30 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. mengkaji nyeri pada pasien
2. mengobservasi tanta- tanda vital P : nyeri karena operasi
3. mengajarkan teknik nafas dalam ( dengan cara
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
menarik nafas melalui hidung diamkan selama
berkurang
3 detik lalu hembuskan melalui mulut )
4. melakukan kolaborasi dengan dokter untuk R : nyeri pada bagian perut
memberikan analgetik
S : 3 dari 1-5

T : nyeri berkurang ketika tidak

bergerak

2. TD : 120/80mmhg
nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,2ºc

RR : 20 x/menit

3. Pasien tampak rileks dan rasa nyeri

yang di rasakan berkurang
4. Rasa nyeri pasien berkurang

2. 13.30 00214 1. pasien merasa tenang

1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 2. Pasien merasa ada harapan untuk
meyakinkan sembuh
 2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap 3. Pasien merasa lebih aman
perilaku pasien 4. Pasien merasa percaya diri dengan
3. Berada di sisi pasien untuk meningkatkn rasa dirinya sendiri.
aman dan mengurangi ketakutan
4. Puji/ kuatkan perilaku yang baik secara tepat

3 13.30 00004 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu tubuh 1. Tanda tanda vital :
dan pernafasan TD : 120/90mmhg
2. Mengkaji keadaan luka terhadap adanya
nadi : 84 x/menit
infeksi seperti rubor, kolor, tumor, dolor, dan
fungsilase Suhu : 36,2ºc
3. Melakukan kolaborasi degan tim medis untuk
pemberian obat antibiotik RR : 20 x/menit

2. Tidak terdapat tanda- tanda infeksi,

bengkak pada area luka post op
3. Pasien di berikan obat sesuai
anjuran dokter untuk penyembuhan
infeksi pada sakit pasien.

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

 Nomor
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
No diagnosa
evaluasi (S) (O) (A) selanjutnya (P)
NANDA
1. 21.00/ 00132 Pasien mengatakan Pasien terlihat masih meringis Masalah belum teratasi Intervensi di lanjutkan
kamis 14.- masih merasakan nyeri terhadap nyeri yang di rasakan kaji penyebab nyeri kaji tanda-tanda vital
12-2017 Pasien mengatakan dan observasi adanya
masih merasa tidak nyeri
nyaman dengan
nyerimyang di rasakan
2 21.00/ 00132 Klien mengatakan nyeri Pasien terlihat tidak merasakan Masalah teratasi Intervensi di lanjutkan
jum’at 15- nya berkurang dan sudah nyeri nya lagi dan bisa bergerak sebagian kaji tanda- tanda vital
12-2017 merasa nyaman karena nyerinya berkurang dan observasi nyeri
yang sudah berkurangh

3 08.00/ 00214 Klien mengatakan Pasien terlihat bisa beraktifitas Masalah teratasi Intervensi di hentikan
sabtu 16- merasa nyaman dan dan tidak merasakan nyeri lagi
12- 2017 rileks tidak merasakan
nyeri lagi
 Pelaihari , Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )