EXC-FOR-016 Versión: C Revisión: 12/12/2017

CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
La conciliación de medicamentos es un proceso destinado a disminuir los eventos adversos por fármacos.

Este cuestionario es obligatorio y lo debe completar el profesional de salud que tenga el primer contacto con el paciente.
Nombre del paciente: _________________________________________________ Fecha de Nacimiento:
Médico tratante: _____________________________________________________
Alergias (medicamentos, alimentos, herbolaria, medio ambiente, medios de contraste)

Tratamiento previo a su ingreso

Nombre del medicamento Tiempo de
Presentación Dosis Vía Frecuencia Última dosis
(comercial y/o principio activo) administración
 Tratamiento actual

Nombre del medicamento

Fecha Servicio Presentación Dosis Vía Frecuencia
(comercial y/o principio activo)
 Interacción Medicamentosa
Fecha Servicio Farmaco 1 Farmaco 2 Gravedad Resumen

Idoneidad de Medicamentos Hospitalarios

Nombre del
Fecha Servicio medicamento (comercial Dosis Vía Frecuencia Continuar Suspender Autoriza Valida
y/o principio activo)
 Idoneidad de Medicamentos al Egreso Hospitalario
Nombre del medicamento
Dosis Vía Frecuencia Continuar Suspender Observaciones
(comercial y/o principio activo)

Médico que valida : ____________________________________________________________________________________

Fecha:_____________________