Professional Documents
Culture Documents
I. DATA DEMOGRAFI
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal Periksa :
- Tanggal pengkajian :
- Therapi medik sebelumnya :
B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah :
2) Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :
C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :
D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :
E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
F. Sistem indra
a. Mata
Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus :
Visus (gunakan snellen card) :
Lapang pandang :
b. Hidung
Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
Sekret yang menghalangi penciuman :
c. Telinga :
Keadan daun telinga, operasi telinga :
Kanal auditoris :
Membrana tympani :
Fungsi pendengaran :
G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :
6) Iritasi meningen :
H. Sistem integumen
Rambut :
Kulit :
Kuku :
J. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :
I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :
L. Sistem reproduksi
1. Wanita
Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
Labia mayora dan minora :
Haid pertama :
Siklus haid :
2. Laki-laki
Keadaan gland penis (urethra) :
Testis (sudah turun/belum) :
Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
M. Sistem immun
Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
Riwayat transfusi dan reaksinya :
D. Istirahat Tidur
Apakah cepat tertidur :
Jam tidur (siang/malam) :
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga
Program olahraga tertentu :
Berapa lama melakukan dan jenisnya :
Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
- Ro foto :
- CT Scan,dll :