Ruang Rawat : Ruang Perkutut Tanggal Dirawat :23 Agustus

2012
I. Identitas Klien
Inisial : Tn. S Tanggal Pengkajian :8 September
2012
Umur : 42 tahun No. Rekam Medik : 090765
Informan : Klien dan catatan keperawatan klien

II. Alasan Masuk

Saat pengkajian klien mengatakan dibawa ke RSJ oleh polisi karena marah-marah.
Klien marah karena jengkel dengan istrinya yang pulang kerumah orang tuanya
yang membawa kursi yang ada di rumahnya. Kemudian klien merusak kursi
tersebut dan memukul istrinya. Klien mengaku sering ribut dengan istrinya karena
masalah ekonomi. Klien merasa kurang percaya diri karena hanya bekerja sebagai
buruh tani sedangkan istrinya bekerja sebagai TKW di Malaysia dan selalu dapat
mengirim uang ke rumah.
Dari catatan keperawatan diketahui klien dibawa oleh petugas kepolisian karena
kasus merusak barang rumah tangga dan mengamuk di rumah mertua. Klien
marah-marah karena istrinya tidak mau pulang dan kursi yang dirumahnya dibawa
ke rumah orang tuanya sehingga klien marah dan merobek-robek kursi tersebut.
Ada riwayat pemakaian alkohol.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2004 dan
berobat ke dokter saraf, klien dinyatakan sembuh.
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena 3 bulan ini klien kambuh.
Tahun 2004 klien pernah berobat 2 kali ke dokter saraf dan tidak pernah
kontrol lagi.
3. Penganiayaan : klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik yang
dilakukan oleh pak liknya karena klien marah-marah. Klien juga mengalami
aniaya psikis yang dilakukan oleh istrinya dengan klien sering dihina dan
diomeli sehingga klien marah.
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan tidak
mempunyai masa lalu yang buruk dan tidak menyenangkan yang dialami
klien.
Diagnosa Keperawatan : -

IV. Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80mmHg N : 88x/menit S : 36,50C
RR : 18x/menit TB: 163cm BB: 53kg
2. Keluhan fisik : saat pengkajian klien mengatakan sering pusing, pikiran tidak
tenang karena ingin pulang, pusing sering dialami klien pada waktu sore atau
malam hari.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman.

V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal
: tinggal serumah

: klien
: sangat dekat
: cerai
 Klien merupakan anak tunggal, klien sudah menikah dan memiliki seorang
anak perempuan berusia 12 tahun. Klien mengatakn memiliki hubungan yang
sangat dekat dengan kedua orang tuanya. Klien mengatakan saat ini
hubungannya dengan istri agak renggang karena klien jengkel pada istrinya
yang sering mengomeli klien sehingga klien merasa lemah dan kurang percaya
diri. Yang dominan mengambil keputusan dalam keluarga klien adalah
istrinya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga.
2. Konsep Diri
Citra Tubuh : klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
tubuhnya dan mensyukuri atas pemberian Tuhan ini.
Identitas Diri : klien mampu menyebutkan nama, alamat, status dan senang
menjadi laki-laki.
Peran : klien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai buruh tani,
dikeluarga sebagai kepala keluarga dan bertanggung jawab terhadap rumah
tangganya. Di rumah sakit klien menjadi pasien.
Ideal Diri : harapan klien ingin menjadi yang lebih baik dari sekarang.
Klien juga berharap cepat sembuh dan segera pulang karena klien rindu
dengan keluarga terutama anaknya.
Harga diri : klien mengatakan lulusan SD dan bekerja menjadi buruh tani.
Klien mengatakan merasa malu dengan istrinya karena istri klien bekerja
sebagai TKW dan sering mengirimkan uang yang banyak. Klien mengatakan
sering diomeli karena penghasilanya sangat kecil dibanding istrinya.
Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat :klien mengatakan di rumah dekat dengan semua
anggota keluarganya, tetapi klien sering jengkel kepada istrinya yang
sering mengomeli klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :klien mengatakan
aktif dalam mengikuti kegiatan di masyarakat di lingkungan rumahnya
seperti gotong royong kerja bakti.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :klien mengatakan
tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain. Di rumah sakit
 klien sering membantu kegiatan di ruangan seperti menyapu, mengepel
lantai dan mencuci peralatan makan, klien juga sering mengambil snack
bersama temannya.
Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan yakin dengan
agama yang dianutnya dan mengakui adanya Tuhan yang Maha Esa yang
menciptakan dirinya.
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat dirumah klien taat
beribadah yaitu shalat 5 waktu dan mengaji di masjid di lingkungan
rumahnya. Setelah masuk rumah sakit klien tetap rajin shalat 5 waktu dan
mengaji di dalam ruangan.
Diagnosa Keperawatan : -

VI. Status Mental

1. Penampilan : klien menggunakan pakaian yang disediakan rumah sakit.
Klien kurang rapi kerah baju klien tidak dilipat, kuku tangan dan kaki agak
panjang dan kotor.
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan : klien menjawab pertanyaan perawat dengan baik, klien
kooperatif, kontak mata ada, klien mampu memulai pembicaraan klien
memakai bahasa Indonesia, suara jelas, intonasi cukup.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik : tingkat aktivitas klien tenang, mampu melakukan
aktivitas ringan di ruangan secara mandiri.
Diagnosa Keperawatan : -
4. Alam perasaan : klien mengatakan merasa sedih karena rindu dengan
keluarga, terutama anaknya, klien juga mengatakan merasa sedih karena
sering bertengkar dengan istrinya.
5. Afek : afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan, klien
tersenyum pada saat perawat tersenyum.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara : klien kooperatif saat diajak berdiskusi, ada
kontak mata, mau tersenyum dan menjawab pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
7. Persepsi : saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-
suara ataupun melihat bayangan yang hanya dapat dilihat ataupun di dengar
oleh klien.
Diagnosa Keperawatan : -
8. Proses pikir : arus pikir klien koheren dibuktikan dengan pada waktu interaksi
klien mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan. Bentuk pikir klien realistis
dibuktikan dengan pikiran klien sesuai dengan kenyataan yang dialami.
Diagnosa Keperawatan : -
9. Isi pikir : rendah diri dibuktikan dengan klien mengatakan malu terhadap
dirinya sendiri yang sering bertengkar dengan istri terutama masalah ekonomi.
Diagnosa Keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran : secara kuantitatif tingkat kesadaran klien composmentis,
secara kualitatif tidak berubah dibuktikan dengan klien mampu membatasi diri
terhadap teman, perawat dan mahasiswa.
Diagnosa Keperawatan : -
11. Memori : klien tidak memiliki gangguan daya ingat angka panjang, jangka
pendek maupun daya ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan tahun
kelahirannya, klien mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit dan
masih ingat siapa yang membawanya. Klien mampu menyebutkan menu
makan paginya.
Diagnosa Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien mampu membaca artikel dikoran
dan mampu menjawab soal yang diberikan perawat, jika klien memiliki uang
10.000 rupiah lalu dibelikan pasta gigi 4000 rupiah dan sabun mandi 2000
rupiah berapa sisa uang yang masih dimiliki? Klien mampu menjawab dengan
benar yaitu 4000 rupiah.
Diagnosa Keperawatan : -
 13. Kemampuan penilaian : klien mengatakan merasa jengkel pada saat istrinya
mengomeli dirinya sehingga klien marah-marah dan memukul istrinya. Tapi
klien mengatakan setelah dari ruang perawatan akan berusaha untuk lebih baik
dan tidak akan mengulangi yang telah lalu.
Diagnosa Keperawatan : -
14. Daya tilik diri : saat pengkajian klien mengatakan dirinya berada di rumah
sakit dan klien mengatakan dirinya memerlukan perawatan karena kejadian
yang telah lalu. Klien sering menyalahkan istrinya yang sering mengomelinya.
Diagnosa Keperawatan : -

VII Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan: di rumah sakit klien makan teratur, klien makan sendiri tanpa bantuan orang lain dan
klien mencuci peralatan makannya sendiri setelah makan.
2. Defekasi/berkemih: klien tidak memiliki masalah dalam defekasi/berkemih klien defekasi
dan berkemih secara mandiri.
3. Mandi: klien mandi sendiri dan mengganti bajunya setelah mandi.
4. Berpakaian/berhias: klien mandiri dalam memakai pakaian.
5. Istirahat dan tidur: klien mengatakan biasa tidur siang sekitar pukul 13.00 wib sampai pukul
14.30 wib. Tidur malam dari pukul 21.00 wib sampai pukul 05.00 wib. Klien mengtakan
sebelum tidur biasa mengobrol dulu dengan teman satu ruangannya sambil menonton televisi
dan setelah bangun tidur klien langsung mandi.
6. Penggunaan obat: klien mengatakan bisa minum obat sendiri, klien minum obat dengan air
putih saja. Di rumah sakit klien memerlukan bantuan minimal karena biasanya klien
diambilkan obat yang akan dikonsumsi oleh perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan: di rumah klien mengatakan biasa berobat ke dokter saraf dan biasa
di antar oleh istrinya.
8. Aktivitas di dalam rumah: klien mengatakan di rumah ikut menjaga kerapian rumahnya
dengan merapikan kamar tidur menyapu dan mengepel lantai. Klien juga mengatakan mampu
mengatur keuangan untuk rumah tangganya.
9. Aktivitas di luar rumah: klien mengatakan di rumah mampu membeli kebutuhannya sendiri
ke warung dan klien juga mampu pergi dengan menggunakan kendaraan umum.
Diagnosa Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

 Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan klien juga mengatakan suatu
saat minum-minuman beralkohol apabila diomeli oleh istrinya.
Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan koping individu

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak ada yang mendukung dirinya saat mengalami suatu masalah
2. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai pekerjaan yang dijalaninya di rumah
walaupun pekerjaan klien hanya sebagai petani.
3. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai lingkungan di sekitar tempat tinggalnya, klien
berteman baik dengan tetangganya.
4. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan istrinya sering mengeluh mengenai masalah ekonomi sehingga klien sering
marah dan jengkel terhadap istrinya.
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit biasa berobat ke puskesmas yang ada disekitar rumahnya.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.

X. Kurang Pengetahuan
Klien mengatakan tidak paham mengenai penyakit yang sedang dialaminya. Klien
mengatakan tidak tahu nama obat yang dikonsumsinya namun klien tahu warnanya.
Diagnosa keperawatan: Defisiensi Pengetahuan

XI. Aspek Medis

Diagnosa medis : skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari satu tahun
(F.20.09)
Terapi medik:
1. Tanggal 23 agustus-29 agustus
 Trifluoperazine 5 mg 2x1 (pagi dan malam hari)
 Tryhexypenidyl 2 mg 1x1 (malam hari)
 Chlorpromazine 100 mg 1x1 (malam hari)
 Amoxicilin 500 mg 3x1 (pagi, siang dan malam)
 2. Tanggal 30 agustus-10 september
 Trifluoperazine 50 mg 2x1 (pagi dan malam hari)
 Chlorpromazine 100 mg 1x1 (malam hari)
 Tryhexyphenidyl 2 mg 1x1 (pagi hari)
 Ikalep 1x1 (pagi hari)

XII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Harga diri rendah
2. Respon pasca trauma
3. Defisit perawatan diri
4. Perubahan proses pikir
5. Ketidakefektifan koping individu
6. Defisiensi pengetahuan
7. Gangguan rasa nyaman

XIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Harga diri rendah
2. Ketidakefektifan koping individu
3. Defisit perawatan diri
ANALISA DATA
Inisial Klien : Tn S Ruangan: Perkutut
No. RM : 090765
Tgl Data subyektif & data obyektif Diagnosa Tanda Tangan
8 – 9- DS: klien mengatakan lulusan SD Harga diri rendah
2012 dan bekerja menjadi buruh tani.
Klien mengatakan merasa malu
dengan istrinya karena istri klien
bekerja sebagai TKW dan sering
mengirimkan uang yang banyak.
Klien mengatakan sering diomeli
karena penghasilanya sangat kecil
dibanding istrinya.
DO: pada waktu menceritakan
pengalaman tersebut klien
menunduk.
DS: klien mengatakan memiliki Ketidakefektifan koping
kebiasaan merokok dan klien juga individu
mengatakan suatu saat minum-
minuman beralkohol apa bila
diomeli oleh istrinya
DO: -
DS: isi pikir klien rendah diri Perubahan proses pikir
dibuktikan dengan klien mengatakan
malu terhadap dirinya sendiri yang
sering bertengkar dengan istri
terutama masalah ekonomi
DO: -
DS: klien mengatakan pernah Respon pasca trauma
dipukul oleh pak leknya dan sering
di hina dan diomeli oleh istrinya
 DO: klien menunduk, nada suara
klien jelas terdapat luka lecet pada
tangannya.
DS: klien mengatakan saat ini Ketidakmampuan koping
hubungan dengan istrinya agak keluarga
renggang karena klien jengkel pada
istrinya yang sering mengomeli
dirinya dan yang dominan
mengambil keputusan adalah istrinya
DO: -
DS: - Defisi perawatan diri
DO: klien kurang rapi kerah baju
klien berdiri, kuku kaki dan tangan
klien agak panjang dan kotor
DS: Klien mengatakan tidak paham Defisiensi pengetahuan
mengenai penyakit yang sedang
dialaminya. Klien mengatakan tidak
tahu nama obat yang dikonsumsinya
namun klien tahu warnanya.
DO: -
DS: klien mengatakan sering pusing, Gangguan rasa nyaman
yang paling sering muncul pada sore
atau malam hari
DO: klien suatu saat memegangi
kepalanya, kontak mata ada

INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn. S Ruangan : Perkutut
No. RM : 090765
Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan
 Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
10-9- Gangguan TUM: klien
2012 konsep diri: mempunyai harga
harga diri diri
rendah TUK 1: klien bisa Setelah 1x interaksi, BHSP dengan
membina klien menunjukkan menggunakan prinsip
hubungan saling ekspresi bersahabat, komunikasi
percaya (BHSP) ada kontak mata, mau terapeutik:
dengan perawat berjabat tangan, mau - Sapa klien dengan
menyebutkan nama, ramah
mau menjawab salam, - Perkenalkan diri
mau duduk dan tanyakan nama
berdampingan dengan klien
perawat - Jelaskan tujuan dan
tunjukkan sikap
empati
TUK 2: klien Setelah 1x interaksi 1. Diskusikan
mampu klien menyebutkan dengan klien
mengidentifikasi: - Aspek positif dan tentang aspek
aspek positif dan kemampuan yang positif yang
kemampuan yang dimiliki klien dimiliki klien,
dimiliki - Aspek positif keluarga dan
keluarga lingkungan serta
- Aspek positif kemampuan yang
lingkungan klien dimili klien
2. Beri pujian yang
realistik, hindari
memberikan
evaluasi negatif
TUK3: klien Setelah 1x interaksi, 1. Diskusikan
dapat menilai klien menyebutkan dengan klien
kemampuan yang kemampuan yang kemampuan yang
dimiliki untuk dapat dilaksanakan dapat
dilaksanakan dilaksanakan
2. Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaannya
TUK 4: klien Setelah 1x interaksi 1. Rencanakan
dapat klien membuat bersama klien
merencanakan rencana kegiatan aktivitas yang
kegiatan sesuai harian dapat dilakukan
dengan tiap hari sesuai
kemampuan yang dengan
dimiliki kemampuan klien:
- Kegiatan mandiri
- Kegiatan dengan
bantuan
2. Tingkatkan
kegiatan sesuai
dengan kondisi
klien
TUK 5: klien Setelah ...x interaksi, 1. Pantau kegiatan
dapat melakukan klien melakukan yang dilaksanakan
kegiatan sesuai kegiatan sesuai klien
dengan rencana dengan jadwal yang 2. Beri pujian atas
yang di buat dibuat usaha yang
dilakukan klien
3. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang
TUK 6: klien Setelah 1x interaksi, 1. Beri pendidikan
dapat klien memanfaatkan kesehatan pada
memanfaatkan sistem pendukung keluarga
 sistem pendukung yang ada di keluarga mengenai cara
yang ada merawat klien
dengan harga diri
rendah
2. Bantu klien
memberikan
dukungan selama
klien di rawat
3. Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Klien : Tn. S Ruangan : perkutut
No. RM : 090765
Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
8-9- Harga diri rendah Melakukan SP 1 S: klien mengatakan nama saya
2012 - Membina hubungan Tn. S, umur 42 tahun
saling percaya (BHSP) “kemampuan yang saya miliki
- Mendiskusikan bertani, dirumah saya biasa
kemampuan dan aspek bertani”
positif yang dimiliki klien “dirumah sakit saya biasa
- Membantu klien menilai mencuci piring setelah makan,
 kemampuan yang masih menyapu dan mengepel lantai,
dapat digunakan suatu saat merapikan tempat
- Membantu klien tidur”
memilih/menetapkan O: klien kooperatif, kontak mata
kemampuan yang akan ada, klien mau tersenyum dan
dilatih berjabat tangan, klien mampu
- Melatih kemampuan yang mengungkapkan kemampuan
sudah dipilih yang dimiliki dirumah dan di
- Menyusun jadwal ruangan
pelaksanaan kemampuan A: SP 1 tercapai
yang telah dilatih dalam P: lanjutkan ke SP 2 (melatih
rencana harian klien mencuci piring dan
merapikan tempat tidur)
10- Melakukan SP 2 (mencuci S: saya senang dapat melakukan
9- piring dan merapikan tempat banyak kegiatan disini”
2012 tidur) “hari ini kita latihan mencuci
- Melatih klien melakukan piring dan merapikan tempat
kegiatan lain yang sesuai tidur”
dengan kemampuan klien O: klien kooperatif, klien mau
tersenyum, ada kontak mata,
klien mampu mencuci piring
yang telah diajarkan dan mampu
merapikan tempat tidur dengan
bantuan.
A: SP 2 tercapai (melatih klien
mencuci piring dan tempat tidur)
P: lanjutkan ke SP 2 (melatih
klien menyapu lantai)
11- Melakukan SP 2: S: “saya baik”
9- - Melatih klien melakukan “ kemarin saya sudah mencuci
2012 kegiatan lain yang sesuai piring yang sudah dilatih, ya,
dengan kemampuan klien sekarang saya mau dilatih lagi
(menyapu lantai) menyapu lantai”
 O: klien kooperatif, kontak mata
ada, klien melakukan latihan
dengan baik menyapu ruangan
A: SP 2 tercapai (melatih klien
menyapu lantai)
P: lanjutkan ke SP 2 mengepel
lantai

11- Melakukan SP 2 S: “selamat siang mbak”

9- - Melatih klien melakukan “saya tadi sudah menyapu lantai,
2012 kegiatan lain yang sesuai dan sekarang saya mau diajari
dengan kemampuan klien mengepel lantai yang benar”
(mengepel lantai) O: klien kooperatif, kontak mata
ada, klien mampu melakukan
kegiatan mengepel lantai dengan
bimbingan
A: SP 2 tercapai (melatih klien
mengepel lantai)
P: pertahankan SP 1 sampai SP 2.