CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

NAMA :
KAMAR :
Tanggal /jam Implementasi Evaluasi
DiagnosaKeperawatan
Dinas Sore jam 16.45 WIB 1. Menerimapasienbaru S : pasienmengatakanmasihsesak, B
2. Menciptakanhubungansalingpercayadenganpasie (+)
n
Ketidakefektifanbersihanjalannafas 3. Memantautanda-tandavital per 4 jam O : TekananDarah 160/90
4. Memantaupolanafas Nadi 98 x/menit
5. Memberiposisisemifowler Respirasi 30 x/menit
6. Memantaukadar Spo2 Suhu 37
7. Memberikanoksigen nasal kanul 3 liter/menit SPO2 94 %
8. Manajemenobat Sesak (+), Retraksi dada (+)
SuaraNafasRonki (+)

A:
Ketidakefektifanbersihanjalanna
si
1. Memantautanda-tanda vital per 4 jam
DinasMalam jam 21.45 WIB 2. Memantaupolanafas P : lanjutkanintervensi 3-8
3. Memberiposisisemifowler
Ketidakefektifanbersihanjalannafas 4. Memantaukadar Spo2
5. MemberikanoksigenKanul 3 liter/menit S : Klienmengatakansesaknyaberkur
6. Manajemenobat Batukberdahak (+)

O : TekananDarah 140/90
Nadi 92 x/menit
Respirasi28 x/menit
Suhu 36
SPO2 94 %
Sesak (+), Retraksi dada (+)
1. Memantautanda-tanda vital per 4 jam SuaraNafasRonki (+)
2. Memantaupolanafas
DinasPagi jam 09.45 WIB 3. Memberiposisisemifowler A:
4. Memantaukadar Spo2 Ketidakefektifanbersihanjalanna
Ketidakefektifanbersihanjalannafas 5. MemberikanoksigenKanul 3 liter/menit atasi
6. Manajemenobat
P : lanjutkanintervensi 1-6

S : Pasienmengatakansesaknyaberku
Batukberdahak (-)

O : TekananDarah 140/80
Nadi 82 x/menit
Respirasi 26 x/menit
Suhu 36
SPO2 95 %
Sesak (+), Retraksi dada (-)
SuaraNafasRonki (-)

A:
Ketidakefektifanbersihanjalanna
atasi

P : lanjutkanintervensi 1-6
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NAMA :
KAMAR :
Tanggal /jam Implementasi
DiagnosaKeperawatan
1. Memantautanda-tanda vital per 4 jam S : Keluargapasien
2. Memantaugcsdanpeningkatan TIK keluargapasienm
Gangguanperfusijaringan cerebral 3. Memberiposisi Head up 30 0 bicaraklientidak
4. Memberioksigen nasal kanul 3 liter/menit
5. Menganjurkanpasienbedrestdanbanyakistirah O : TekananDarah
Gangguanpemenuhannutrisikurangdarikebutuhantubu at Nadi 82 x/menit
h 6. MelakukanMobilisasipasienditempattidursetia Respirasi24 x/meni
p 4 jam Suhu 36
7. Memantaupolamakanpasien SPO2 97 %
8. Memasang NGT GCS : E4 M6 V5
9. Memberikan Diet cairdanobat per NGT Kelemahantang
10.ManajemenObat Bicapelo (+)
Batukbilamakan

A : Gangguanperfu
Gangguanpeme
i

P : lanjutkaninterve

S : Keluargapasien
1. Memantautanda-tanda vital per 1 jam
2. Memantaugcsdanpeningkatan TIK
O : TekananDarah
3. Membebaskanjalannafas
Nadi 120 x/menit
4. Memberiposisi Head up 30 0
Gangguanperfusijaringan cerebral Respirasi 28 x/men
5. Memberioksigen nasal kanul 10 liter/menit
Suhu 36
6. Melakukan suction
SPO2 92 %
7. Menganjurkanpasienbedrestdanbanyakistirah
GCS : E1 M2 V
at Kelemahantang
8. MelakukanMobilisasipasienditempattidursetia
p 4 jam
9. ManajemenObat A : Gangguanperfu

P : lanjutkaninterve
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NAMA :
KAMAR :
Tanggal /jam Implementasi E
DiagnosaKeperawatan
1. Menciptakanhubungansalingpercayadenganpasien S : pasienmengatakanbila
2. Memantautanda-tanda vital per 4 jam BAB cair 4 kali
Kurang volume 3. Memantautandadehidrasi
cairandanelektrolit 4. Memantau intake dan output cairan per 8 jam O : TekananDarah 110/70
5. Menganjurkanbanyakminum 2000 ml/hari Nadi 110 x/menit
6. Melakukanpemasanganinfus Respirasi 24 x/menit
7. Mempertahankanpemberiancairanintravena Suhu 367
8. Manajemenobat SPO2 95 %
Muntah (+), BAB (+), Tu
Akralhangat

A : Kurang volume caira

1. Menciptakanhubungansalingpercayadenganpasien
2. Memantautanda-tand vital per 6 jam P : lanjutkanintervensi 1-
3. Memantaukemampuanpasienmelakukanaktivitas
4. Membantukliendalammelakukanpemenuhankebrsihandirisepertimandida
n oral hygiene S : Keluargapasienmenga
5. Menganjurkanpasienmerubahposisisetiap 2 jam keluargapasienmenga
6. Menganjurkankeluargaselalumendampingipasien asan yang diberikan
Gangguanpemenuhan 7. Mendekatkanbarang-barang yang diperlukanpasien
ADL 8. Manajemenobat O : TekananDarah 170/10
9. Mengajarkankeluargapasiencucitangan Nadi 90 x/menit
Respirasi 24 x/menit
Suhu 36
Klientampaklemah,
klienhanyaberbaringd
Klientampakbersih

A : Gangguanpemenuhan

P : lanjutkanintervensi 1-
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NAMA :
KAMAR :
Tanggal /jam Implementasi
DiagnosaKeperawatan
1. Menciptakanhubungansalingpercayadenganpasien S : pasienmengatakan
Nyeriakut 2. Memantautanda-tanda vital per 4 jam keluargapasienme
3. Mengkajikarakteristiknyeri nya
Kurangpengetahuandaninformasi 4. Mengajarkanpasienteknikrelaksasidandistraksi
5. Memberiposisipasiensenyamanmungkin O : TekananDarah 12
6. Menjelaskanprosedurperawatandanpengobatanselamadirumahsak Nadi 110 x/menit
it Respirasi 24 x/menit
7. Menjelaskanprosedurtindakanoperasi Suhu 37
8. Mempersiapkan Pre Operasi SPO2 97 %
9. Manajemenobat Nyerisedangskala 7 (1
Klientampakmerin
Akralhangat
Keluargamengerti

A : Nyeriakutbelumte

Kurangpengetahu

1. Menciptakanhubungansalingpercayadenganpasien P : lanjutkanintervens
2. Memantautanda-tanda vital per 4 jam
3. Mengkajikarakteristiknyeri
4. Mengajarkanpasienteknikrelaksasidandistraksi S :pasienmengatakan
5. Memberiposisipasiensenyamanmungkin
6. Memantaukeadaanluka O : TekananDarah 12
7. Melakukanperawatanluka Nadi 110 x/menit
8. Memantauhasilleukosit Respirasi 24 x/menit
Nyeriakut 9. Manajemenobat Suhu 37
SPO2 97 %
Nyerisedangskala 6 (1
ResikoInfeksi Klientampakmerin
Akralhangat
Keadaanlukakeme

A : Nyeriakutbelumte

Resikoinfeksitidak

P : lanjutkanintervens
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
NAMA :
KAMAR :
Tanggal /jam Implementasi Evaluasi NamadanTandaTangan
DiagnosaKeperawatan