LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NO : 563/MENKES/SKB/IV/2000
NO : 16 A TAHUN 2000
TANGGAL : 14 APRIL 2000

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK)
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MISDAR RAWANIAT, S.Si
2 NIP 19751013 200012 2 001
3 Nomor Seri KARPEG J. 185394
4 Tempat dan Tanggal Lahir sawang, 13 Oktober 1975
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah dihitung angka kereditnya S-1 Farmasi MIPA
7 Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2009
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Staf Laboratorium RSU Cut nyak Dhien Meulaboh
9 Masa Kerja Golongan A. LAMA 03Tahun 04 Bulan
B. BARU 03 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
NO UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA ( 80 %)
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah 100.00 100.00
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang laboratorium kesehatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 – 960 jam
3. Lamanya antara 481 – 641 jam
4. Lamanya antara 161 – 481 jam
5. Lamanya antara 81 – 161 jam
6. Lamanya antara 30 – 81 jam
Jumlah Pendidikan 100.000 100.00
II PELAYANAN KESEHATAN
A Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data 0.450 0.450
3. Mengolah data 0.140 0.140
B Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien 1.160 1.160
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen/sample :
a. Di Laboratorium 2.460 2.46
b. Di Lapangan/sal pasien 0.110 0.110
3. Mempersiapkan otopsi klinik
4. Menerima specimen/sampel 1.160 1.160
5. Mengambil specimen di lab. secara:
a. Secara sederhana 1.960 1.960
b. Secara khusus 0.200 0.200
6. Mengambil specimen di lapangansecara:
a. Sederhana
b. Khusus
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.050 0.050
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara
a. Sederhana 0.325 0.325
b. Khusus 0.050 0.050
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
specimen/sample secara ;
a. Sederhana 0.225 0.225
b. Khusus 0.230 0.230
13. Membuat sediaan 0.180 0.180
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi
15. Mewarnai sediaan 0.520 0.520
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi
19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara ;
b. Khusus 0.050 0.050
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan
secara
a. Sederhana
b. khusus
21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia pemeriksaan toksikologi
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0.145 0.145
b. Kuantitatif/setara 0.110 0.110
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri
33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
potometri /setara secara :
a. Manual 0.301 0.301
b. Otomatis 0.110 0.110
34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
dengan alat perhitungan sel darah otomatis
36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara analisa gas darah/setara
37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer
38. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara biakan untuk identifikasi/setara

Page 1
39. Melakukan pemeriksaan specimen/sample biakan angka kuman
40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN)

Page 2
 41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan difusi
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni
44. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara penentuan sub type
45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan mikroba.
46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi
50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara EIA/stara
51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara FAT/setara
52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara RIA/setara
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara
57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.920 0.920
b. Khusus 0.945 0.945
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes.
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara sederhana
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana
5. Mengamati dan mengatur aliran pada
instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan
9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
10. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.140 0.140
13. Menyiapkan hewan percobaan
15. Membuat reagensia/bahan biologis secara:
a. Sederhana
b. Khusus
16. Membuat media untuk biakan kuman :
a. Sederhana
b. Khusus
17. Memelihara stren kuman
18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.040 0.040
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.190 0.190
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan atau kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0.620
F Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
1. Menguji alat secara :
a. Sederhana 0.512 0.512
G Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
1. Melakukan supervise di lab lain didalam kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
4. Mengajar pratikum kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud
c. Khusus
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 13.895 13.895
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata lab dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab.kes
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang labkes.
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.895 13.895

Page 3
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN LAB (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang labkes dan
pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
Jumlah Unsur Penunjang 0.350 0.350

JUMLAH TOTAL 114.245 114.245

Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan labkes
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas pranata labkes.
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL

Melaboh, 7 Juli 2009

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cut Nyak Dhien Meulaboh Aceh Barat

( Dr. MURDIATI )
NIP: 19680526 200012 2 001
Catatan Tim Penilai
Jantho 8 Juli 2009
Tim Penilai

( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai
Jantho 18 Juli 2009
Ketua Tim

( )
NIP :

Page 4
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
LABORATORIUM KESEHATAN
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama dr. M. Furqansyah
NIP 19700616200212 1004
Pangkat/Golongan Ruang Penata, III/c
Jabatan Kabit. Penunjang Medis
Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Menyatakan Bahwa:
Nama MISDAR RAWANITA, S.SI
NIP 19751013 200012 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2009
Jabatan Staf Laboratorium RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

No SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI

PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data Jan-Jun 09 0.045 10 0.450
3. Mengolah data Jan-Jun 09 0.024 6 0.140
B Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien Jan-Jun 09 0.004 290 1.160
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen/sample :
a. Di Laboratorium Jan-Jun 09 0.01 246 2.460
b. Di Lapangan/sal pasien Jan-Jun 09 0.018 6 0.110
3. Mempersiapkan otopsi klinik 0.07
4. Menerima specimen/sampel Jan-Jun 09 0.008 145 1.160
5. Mengambil specimen di lab. secara:
a. Secara sederhana Jan-Jun 09 0.04 49 1.960
b. Secara khusus Jan-Jun 09 0.08 3 0.200
6. Mengambil specimen di lapangansecara:
a. Sederhana 0.003/10
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan Jan-Jun 09 0.002 25 0.050
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan 0.004(:10)
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara
a. Sederhana Jan-Jun 09 0.002 270 0.325
b. Khusus Jan-Jun 09 0.002/10 250 0.050
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan 0.004/10
specimen/sample secara ;
a. Sederhana Jan-Jun 09 0.007(:10) 1125 0.225
b. Khusus Jan-Jun 09 0.002 115 0.230
13. Membuat sediaan Jan-Jun 09 0.002/10 900 0.180
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi 0.004/10
15. Mewarnai sediaan Jan-Jun 09 0.001 520 0.520
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi Jan-Jun 09 0.001
19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara ;
b. Khusus Jan-Jun 09 0.007(:10) 250 0.050
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan
secara
a. Sederhana 0.002(:10)
b. khusus 0.01
21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia pemeriksaan toksikologi 0.001
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0.007/10
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis Jan-Jun 09 0.001 550 0.550
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara Jan-Jun 09 0.003/10 210 0.042
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi : 0.02
a. Kualitatif/setara Jan-Jun 09 0.007/10 725 0.145
b. Kuantitatif/setara Jan-Jun 09 0.01 550 0.110
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri 0.005/10
33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
potometri /setara secara :
a. Manual Jan-Jun 09 0.002/10 1505 0.301
b. Otomatis Jan-Jun 09 0.003 550 0.110
34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
dengan alat perhitungan sel darah otomatis 0.001
36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample 0.002
secara analisa gas darah/setara
37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer 0.002/10
38. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara biakan untuk identifikasi/setara 0.004/10
39. Melakukan pemeriksaan specimen/sample biakan angka kuman
40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN) 0.001
41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan difusi
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni 0.002/10
44. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara penentuan sub type 0.004/10
45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan mikroba.

Page 5
 46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi 0.002
50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara EIA/stara
51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara FAT/setara
52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara RIA/setara
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara 0.007/10
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara 0.005
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara 0.001
57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara 0.004/10
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS 0.005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana 0.005/10
b. Khusus 0.005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum Jan-Jun 09 0.002 460 0.920
b. Khusus Jan-Jun 09 0.007 135 0.945
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes. 0.002
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara sederhana
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.007
5. Mengamati dan mengatur aliran pada 0.007
instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan
9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0.005
10. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang Jan-Jun 09 0.007/10 200 0.140
13. Menyiapkan hewan percobaan 0.002
15. Membuat reagensia/bahan biologis secara:
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
16. Membuat media untuk biakan kuman :
a. Sederhana 0.007
b. Khusus 0.007
17. Memelihara stren kuman
18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah 0.005
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. Jan-Jun 09 0.007/10 234.000 0.040
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. Jan-Jun 09 0.007 49 0.190
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan atau kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Jan-Jun 09 0.005/10 69 0.620
B Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
1. Menguji alat secara :
a. Sederhana Jan-Jun 09 0.002 256 0.512
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman
1. Melakukan supervise di lab lain didalam kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.003
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana. 0.02
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar 0.003
4. Mengajar pratikum kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud 0.003
c. Khusus 0.015
Jumlah Pelayanan Lab. Kesehatan 13.895

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Jantho, 5 Juli 2009
Kabid Penunjang Medis RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh A. Barat

( dr. M. Furqansyah )
NIP: 19700616200212 1004

Page 6
SEKRETARIAT TIM PENILAI PROVINSI
JABATAN FUNGSIONAL ……………………………………………………..
DINAS KESEHATAN/ RSU PROVINSI NAD

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Nomor penilaian :………………………………….
Masa Penilaian :……………..………………………….
I KETETANGAN PERORANGAN

1. N a m a

2. NIP/ Kartu Pegawai

3. Tempat/Tanggal lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan

7. Jabatan

8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju

2. Diklat fungsional Kesehatan

dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju

b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju

d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju

Keterangan : Banda Aceh, …..……………………

1. PAK Lama No. …………………… Tgl :…………...………….………………. TIM PENILAI PROVINSI

Masa penilaian PAK Lama …………………….….……...……………………… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Nilai AK PAK Lama ……..………………………. :……………….

Penilaian AK.Baru ………..……………………….. :

Jumlah …………..…...……………………………….. :……………….. ……………………………

NIP.

2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan

PENGANGKATAN/ KENAIKAN pangkat menjadi

…………………………………………………. :……………….

3 PERTIMBANGAN TIM

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
 LAPORAN BULANAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN ; 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009
Nama
NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan ;

Unit Kerja :

BULAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA Jan Peb Mar Apr Mei Jun
A Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data 0.045
3. Mengolah data 0.024
B Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien 0.004
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan spesinen/sample :
a. Di Laboratorium 0.01
b. Di Lapangan/sal pasien 0.018
3. Mempersiapkan otopsi klinik 0.07
4. Menerima specimen/sampel 0.008
5. Mengambil specimen di lab. secara:
a. Secara sederhana 0.04
b. Secara khusus 0.08
6. Mengambil specimen di lapangansecara:
a. Sederhana 0.003/10
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.002
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di lapangan 0.004(:10)
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen secara
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.002/10
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan 0.004/10
specimen/sample secara ;
a. Sederhana 0.007(:10)
b. Khusus 0.002
13. Membuat sediaan 0.002/10
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi 0.004/10
15. Mewarnai sediaan 0.001
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi 0.001
19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen secara ;
b. Khusus 0.007(:10)
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan secara
a. Sederhana 0.002(:10)
b. khusus 0.01
21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia pemeriksaan toksikologi 0.001
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0.007/10
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis 0.001
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara titrasi/setara 0.003/10
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara aglutinasi : 0.02
a. Kualitatif/setara 0.007/10
b. Kuantitatif/setara 0.01
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gravimetri 0.005/10
33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
potometri /setara secara :
a. Manual 0.002/10
b. Otomatis 0.003
34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
dengan alat perhitungan sel darah otomatis 0.001
36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample 0.002
secara analisa gas darah/setara
37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas analizer 0.002/10
38. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara biakan untuk identifikasi/setara 0.004/10
39. Melakukan pemeriksaan specimen/sample biakan angka kuman
40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda (MPN) 0.001
41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan difusi
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung koloni 0.002/10
44. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara penentuan sub type 0.004/10
45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara penentuan mikroba.
46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno-difusi 0.002
50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara EIA/stara
51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara FAT/setara
52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara RIA/setara
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara elektroforesis/setara 0.007/10
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara TLC/setara 0.005
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan GC/setara 0.001
 57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara AAS/setara 0.004/10
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS 0.005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan secara :
a. Sederhana 0.005/10
b. Khusus 0.005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.002
b. Khusus 0.007
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang Lab. Kes. 0.002
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara sederhana
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.007
5. Mengamati dan mengatur aliran pada 0.007
instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan
9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0.005
10. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan penunjang 0.007/10
13. Menyiapkan hewan percobaan 0.002
15. Membuat reagensia/bahan biologis secara:
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
16. Membuat media untuk biakan kuman :
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.007
17. Memelihara stren kuman
18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah 0.005
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
a. Sederhana. 0.007/10
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.007
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan atau kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0.005/10
B Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
1. Menguji alat secara :
a. Sederhana 0.002
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman 0.003
1. Melakukan supervise di lab lain didalam kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis 0.02
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan : 0.003
a. Tingkat dasar
4. Mengajar pratikum kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud 0.003
c. Khusus 0.015

MENGETAHUI ………………………….

(……………………….) (………………………..)
NIP: NIP:
 LAPORAN HARIAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN ;
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
T A N G G A L JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN ANGKA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Menyusun Rencana Tahunan
2. Mengumpulkan data 0.045
3. Mengolah data 0.024
B Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Mempersiapkan pasien 0.004
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pengambilan
spesinen :
a. Di Laboratorium 0.01
b. Di Lapangan/sal pasien 0.018
3. Mempersiapkan otopsi klinik 0.07
4. Menerima specimen/sampel 0.008
5. Mengambil specimen di lab. secara:
a. Secara sederhana 0.04
b. Secara khusus 0.08
6. Mengambil specimen di lapangansecara:
a. Sederhana 0.003/10
b. Khusus 0.007(:10)
8. Menetapkan pengiriman specimen/sample untuk rujukan 0.002
9. Pemasangan peralatan untuk pengawasan lingkungan di 0.004(:10)
lapangan
10. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan specimen
secara
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.002/10
12. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan 0.004/10
specimen/sample secara ;
a. Sederhana 0.007(:10)
b. Khusus 0.002
13. Membuat sediaan 0.002/10
14. Membuat sediaan sitologi /histopatologi 0.004/10
15. Mewarnai sediaan 0.001
16. Mewarnai sediaan sitologi /histopatologi 0.001
19. Melakukan penanganan dan pengolahan specimen
secara ;
b. Khusus 0.007(:10)
20. Melakukan extrasi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara
a. Sederhana 0.002(:10)
b. khusus 0.01
21. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia pemeriksaan toksikologi 0.001
24. Melakukan pemeriksaan specimen secara elektrometrik 0.007/10
25. Melakukan pemeriksaan secara sederhana makroskopis 0.001
30. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara 0.003/10
titrasi/setara
31. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara 0.02
aglutinasi :
a. Kualitatif/setara 0.007/10
b. Kuantitatif/setara 0.01
32. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara 0.005/10
gravimetri
33. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
potometri /setara secara :
a. Manual 0.002/10
b. Otomatis 0.003
34. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
dengan alat perhitungan sel darah otomatis 0.001
36. Melakukan pemeriksaan specimen/sample 0.002
secara analisa gas darah/setara
37. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara gas 0.002/10
analizer
38. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara biakan untuk identifikasi/setara 0.004/10
39. Melakukan pemeriksaan specimen/sample biakan angka
kuman
40. Melakukan pemeriksaan specimen biakan tabung ganda 0.001
(MPN)
41. Melakukan pemeriksaan specimen/sample uji kepekaan
difusi
43. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara hitung 0.002/10
koloni
44. Melakukan pemeriksaan specimen/sample
secara penentuan sub type 0.004/10
 45. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
penentuan mikroba.
46. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara imuno- 0.002
difusi
50. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
EIA/stara
51. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
FAT/setara
52. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara
RIA/setara
53. Melakukan pemeriksaan specimen/samplesecara 0.007/10
elektroforesis/setara
54. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara 0.005
TLC/setara
56. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dengan 0.001
GC/setara
57. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara 0.004/10
AAS/setara
58. Melakukan pemeriksaan specimen/sample secara GCMS 0.005/10
60. Melakukan pemeriksaan specimen/sample dilapangan
secara :
a. Sederhana 0.005/10
b. Khusus 0.005/10
61. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. Umum 0.002
b. Khusus 0.007
E Melaksanakan Penanganan Peralatan dan Bahan Penunjang 0.002
Lab. Kes.
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium : secara
sederhana
3. Melakukan perbaikan alat laboratorium sederhana 0.007
5. Mengamati dan mengatur aliran pada 0.007
instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas
lingkungan
9. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0.005
10. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
11. Memusnahkan sisa specimen/sample dan bahan 0.007/10
penunjang
13. Menyiapkan hewan percobaan 0.002
15. Membuat reagensia/bahan biologis secara:
a. Sederhana 0.002
b. Khusus
16. Membuat media untuk biakan kuman :
a. Sederhana 0.002
b. Khusus 0.007
17. Memelihara stren kuman
18. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah 0.005
21. Menguji mutu bahan penunjang secara :
 a. Sederhana. 0.007/10
b. Khusus
22. Menerima dan atau mengeluarkan alat/ bahan penunjang. 0.007
23. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan atau
kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0.005/10
B Melaksanakan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan
1. Menguji alat secara :
a. Sederhana 0.002
C Melaksanakan Pembinaan Teknis Kelaboratoriuman 0.003
1. Melakukan supervise di lab lain didalam kota tentang tehnis
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
2. Melakukan supervise di lab lain diluar kota tentang tehnis 0.02
kelaboratoriuman :
a. Sederhana.
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan : 0.003
a. Tingkat dasar
4. Mengajar pratikum kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjud 0.003
c. Khusus 0.015
PARAF ATASAN LANGSUNG

…………………………………

……………………………………..
NIP
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800/ 255 /RSUD/2009

INSTANSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH ACEH BARAT
MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009

I NO KETERANGAN PERORANAGN
MISDAR RAWANIAT, S.Si
1 NAMA
19751013 200012 2 001
2 NIP
J. 185394
3 NOMOR SERI KARPEG
sawang, 13 Oktober 1975
4 TEMPAT/TGL. LAHIR
Perempuan
5 JENIS KELAMIN
S-1 Farmasi MIPA
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DISETUJUI ANGKA KEREDITNYA
Penata Muda, III/a, 01 April 2009
7 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT
Staf Laboratorium RSU Cut nyak Dhien
8 JABATAN FUNGSIONAL Meulaboh
03Tahun 04 Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 1 April 2008
03 Tahun 06 Bulan
BARU : 1 Oktober 2008
RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
10 UNIT KERJA
LAMA BARU JUMLAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA

A. Pendidikan

1. Pendidikan Sekolah Mendapat Gelar/Ijazah 100.000 0.000 100.000

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Dibidang Laboratorium

Kesehatan dan mendapat Surat Tada Tamat Pendidikan dan

Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000

B. Pelayanan Laboratorium Kesehatan 13.895 13.895

C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 13.895 13.895

2 UNSUR PENUNJANG

a. Kegiatan Menunjang Tugas Laboratorium Kesehatan 0.350 0.350

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.350 0.350

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.000 14.245 114.245

IV Dapat Dipertimbangkan untuk Di ANGKAT dalam Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
Dalam Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a, TMT 1 April 2009

Asli disampaikan kepada : Ditetapkan di : KOTA JANTHO

Kepala Kantor BKN Regional VI Medan Pada Tanggal : 14 Pebruari 2009
Di
Medan Melaboh, 7 Juli 2009
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cut Nyak Dhien Meulaboh Aceh Barat

( Dr. MURDIATI )
NIP: 19680526 200012 2 001
Tembusan :
1 Kepada Sdi. Misdar rawanita, S.Si. pada RSU Kota Jantho A. Besar
2 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes. R.I di Jakarta
3 Kepala Kepeg Kantor Bupati A. Barat di Meulaboh
4 Direktur RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh A. Barat
5 Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Pranata Labkes.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN
Nomor: NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama dr. M. Furqansyah
NIP 19700616200212
Pangkat/Golongan Ruang Penata, III/c
Jabatan Kabit. Penunjang Medis
Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Menyatakan Bahwa:
Nama MISDAR RAWANITA, S.SI
NIP 19751013 200012 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a, 01 April
Jabatan 2009
Staf Laboratorium RSUD Cut Nyak Dhien
Unit Kerja Meulaboh
RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
PENUNJAN KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan bidang
labkes dan pelatihan pegawai
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang labkes
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Angota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat Provinsi/Kabupaten-
kota:
a. Pengurus aktif Jan-Jul 09 0.35 1 0.35
b. Angota aktif
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional pranata labkes
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana muda/Diploma III/DiplomaII
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
Jumlah Unsur Penunjang 0.35

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Jantho, 5 Juli 2009
Kabid Penunjang Medis RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh A. Barat

( dr. M. Furqansyah )
NIP: 19700616200212 1004
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANGAN PROFESI
NOMOR :
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2009 S/D 30 JUNI 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama dr. M. Furqansyah
NIP 19700616200212 10
Pangkat/Golongan Ruang Penata, III/c
Jabatan Kabit. Penunjang Medis
Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Menyatakan Bahwa:
Nama MISDAR RAWANITA, S.SI
NIP 19751013 200012 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a, 01 April 2009
Jabatan Staf Laboratorium RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Unit Kerja RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
SATUAN JML VOLUMEJLH. ANGKA KET. BUKTI

III PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK

A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan dipublikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
di publikasi
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebarluaskan melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di bidang labkes
pada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di bidang lab. kes
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
C Membimbing pranata lab dibawah jenjang
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang lab.kes
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang labkes.

Jumlah Pengembangan Profesi 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestiny
Jantho, 5 Juli 2009
Kabid Penunjang Medis RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh A. Barat

( dr. M. Furqansyah )
NIP: 19700616200212 1004