Professional Documents
Culture Documents
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan suhan keperawatan indivindu / keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengajian keperawatan berupa pengajian dasar pada :
b. Keluarga 0.003
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan dianogsa keperawatan analisa sedeharna pada :
a. indivindu 0.001
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. indivindu 0.001
5 Melaksnakan tindakan keperawatan
a.tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I a. Pelaksana pemula/setiap kali 0.001
b. Pelaksana/setiap kali 0.001
2). Katagori II a. Pelaksana pemula/setiap kali 0.001
b. Pelaksana/setiap kali 0.001
3). Katagori III a. Pelaksana/setiap kali 0.002
4). Katagori III a. Pelaksana/setiap kali 0.003
b. tindakan keperawatan kompleks
1). Katagori I a. Pelaksana/setiap kali 0.001
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01
7 menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
8 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi 0.003
b. Normal dengan episiotomi 0.008
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0.002
b. Operasi sedang 0.015
10 Melaksanakan tugas instrukmentator/asisten pada :
a. Operasi kecil 0.002
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada :
a. indivindu 0.001
b. Keluarga 0.003
B Mengelolah pelayanan keperawatan
2 Bertugas sebagai pengelolah di puskesmas sebagai :
a. Penaggung jawab pukesmas 0.75
b. penaggung jawab pukesmas pebantu 0.5
c. Koordinator pukesmas/KIA/ruang inap pukesmas 0.25
d. sebagai penaggung jawab tugas sore dan malam 0.1
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
3 Tugas kunjungan pembina keluarga/kelompok /masy.di daerah sulit tranportasi 0.25
4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/partisipasi masyarakat
1 Melasanakan kegiatan penenggulangan bencana alam/ wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC, olah raga dll) 0.5
B Melaksanakan tugas dilapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25
2 Supervisi bidang kesehatan 0.025
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai ketua 0.5
2. Sebagai anggota 0.25
Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehatan 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2
Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan
a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
S Menjadi Anggota Profesi Apoteker
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
NGKA KREDIT
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pel.Pemula
Pelaksana
Pel.Pemula
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pel.Pemula
Pelaksana
Pelaksana
Pel. Lanjutan
Pelaksana
Pel. Pemula
Pelaksana
Pel. Lanjutan
Pelaksana
Pel. Lanjutan
Pelaksana
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN
Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jan-Jun 11 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000 6 6.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 6.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jul-Des 11 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000 4 4.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350 1 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 4.350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya \
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah melakukan kegiatan Penunjang Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Jan-Jun 12 0.040
B Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya kebidanan sebagai :
a. Pemasaran 3.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c. Peserta 1.000
2 Mengikuti/berperan serta Delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.500
b. Anggota 1.000
C Menjadi Anggota organisasi Profesi Bidan
1 Tingkat Nasional/Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1.000
b. Sebagai anggota 0.750
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif 0.500
b. Sebagai anggota 0.350
D Menjadi anggota aktif tim penilai jabatan fungsional bidan
1. Ketua/wakil 1.000
2. Anggota 0.750
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana S1/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/tanda Jasa
1 Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tingkat:
a. Nasional 3.000
b. Provinsi 2.000
c. Kabupaten / Kota 1.000
2 Gelar Kehormatan di bidang akademis 15.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 11 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jul-Des 11 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
III PENGEMBANGAN PROFESI KEBIDANAN
A. Membuat Karya tulis /ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi
di bidang Kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Jan-Jun 12 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi di
2 bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yang dipublikasikan dlm :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk instansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan yg tidak dipublikasikan dalam
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebar
5 2
luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dan bahan lain di bid. Kebidanan
1 Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan di bidang Kebidanan yg tdk dipublikasikan dlm bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di
C 2
bidang Kebidanan
D Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang Kebidanan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan Kebidanan 2
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Tembusan :
1. Kepada kepegawaian Setjen Depkes R.I Jakarta
2. Kepada Biro kepegawaian Setjen Depkes R.I. di Jakarta Drs. AGUS JOKO S.Msi
3. Seketaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Dinkes seragen NIP: 160 045 905
4. Kepala Puskesmas gesi seragen
5. Kepala Bagian Kepegawaian pada Dinas Kesehatan kab. Seragen
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN :
Mengetahui Darussalam,
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupateb Aceh Besar
( Misrawati )
Nip : 19720506 200504 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JANUARI 2011 S/D 30 JUNI 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 11 0.001 62 0.062
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 11 0,008/10 23 0.018 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 11 0,008/10 17 0.014 Laporan
2) Bermasalah 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 11 0,005/10 14 0.007
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah 0,005/10 28 0.014
b) Bermasalah Jan-Jun 07 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 07 0,007/10 27 0.019 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Jan-Jun 07 Laporan
1) Tanpa Masalah 0,005/10 24 0.120 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah 0,007/10 21 0.015
Rancanga
2) Bermasalah Jan-Jun 07 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I 0.005 19 0.095
Rancanga
Kala II 0.005 27 0.135
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR 0.003 8 0.024
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik 0.001 13 0.013
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis 0,01/10 2 0.002
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 0.060 18 1.080
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 0,008/10 22 0.018
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas 0,032/8jam 24 0.096
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 1.731
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Juli 2011
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JULI 2011 S/D 31 DESEMBER 2011
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 12 0.001 128 0.128
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 115 0.092 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah 0,008/10 62 0.050 Laporan
2) Bermasalah Jan-Jun 12 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 92 0.046
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 186 0.093
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,007/10 149 0.104 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,005/10 154 0.077 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,007/10 182 0.127
Rancanga
2) Bermasalah 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I Jan-Jun 12 0.005 63 0.315
Rancanga
Kala II Jan-Jun 12 0.005 42 0.210
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR Jan-Jun 12 0.003 68 0.204
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik Jan-Jun 12 0.001 47 0.047
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis Jan-Jun 12 0,01/10 4 0.004
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0.060 22 1.320
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 147 0.118
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas Jan-Jun 12 0,032/8jam 21 0.084
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 3.019
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Januari 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan : 1 JANUARI 2012 S/D 30 JUNI 2012
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
No
PELAYANAN KEBIDANAN BULAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan-Jun 12 0.001 34 0.034
B PENGKAJIAN KEPADA KLIEN/PASIEN TOR
1. Melaksanakan Anamnese Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 25 0.020 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
2. Melaksanakan Pemeriksaan Klien/Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah 0,008/10 6 0.005 Laporan
2) Bermasalah Jan-Jun 12 0,002/10 Laporan
b. Kasus Patologis
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10
n
Rancanga
3. Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
n
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah Tepi 0,005/10
b. Melakukan pengambilan darah Vena 0.003 Laporan
c. Melakukan pengambilan Sekret Vagina 0.003 Laporan
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah Laporan
1) Melakukan pemeriksaan Hb 0,006/10
Rancanga
2) Melakukan Pemeriksaan Golongan Darah 0.002
n
Rancanga
C PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
n
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dg hasil pengkajian:
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 21 0.011
n
Rancanga
b) Bermasalah 0.001
n
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002
Rancanga
D PELAKSANAAN KOLABORASI
n
Rancanga
Melakukan Kolaborasi dg Tim Kesehatan lain pada:
n
Rancanga
1. Kasus Fisiologis
n
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,005/10 20 0.010
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,002/10 Laporan
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a) Tanpa masalah Jan-Jun 12 0,007/10 8 0.006 Laporan
b) Bermasalah 0.003 Laporan
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10 Laporan
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN Laporan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada:
a. Kasus Fisiologis Laporan
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,005/10 15 0.008 Laporan
2) Bermasalah 0.002 Laporan
b. Kasus Patologis Laporan
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,004/10
Rancanga
2. Mempersiapkan Alat dan Obat pada:
n
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
1) Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,007/10 13 0.009
Rancanga
2) Bermasalah 0.002
n
Rancanga
b. Kasus Patologis
n
Rancanga
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
n
Rancanga
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
n
Rancanga
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Klien/Pasien
n
1. Mempersiapkan Klien/Pasien pada:
Rancanga
a. Kasus Fisiologis
n
Rancanga
1) Persalinan
n
Kala I Jan-Jun 12 0.005 20 0.100
Rancanga
Kala II Jan-Jun 12 0.005 17 0.085
n
Rancanga
Kala III 0.005
n
Kala IV 0.006
Rancanga
3) Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Manopous,
n
Rancanga
Klimakterium, Bayi, Anak dan KB AKDR Jan-Jun 12 0.003 6 0.018
n
b. Bermasalah
1) Persalinan Juklak
Kala I 0.006 Laporan
Kala II 0.006 Laporan
Kala III 0.006 Laporan
Kala IV 0.006 Laporan
2) Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, KB dan Suntik Jan-Jun 12 0.001 6 0.006
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,013/10
H PELAKSANAAN KIE
2. Melakukan Konseling pada Klien/Pasien pada:
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,026/10
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Rujukan Klien/Pasien pada:
1. Kasus Fisiologis Jan-Jun 12 0,01/10 5 0.005
2. Kasus Patologis 0,04/10
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan pd Klien/Pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0.060 11 0.660
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah Jan-Jun 12 0,008/10 12 0.010
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0,003/10
L PENGELOLA PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengelola di Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas jaga sore dan malam 0,001/3 bln
3. Melaksanakan Tugas Jaga/Shif
a. Di Puskesmas Jan-Jun 12 0,032/8jam 18 0.072
b. On Call 0.008
c. Sepi Pasien 0,032/8jam
4. Melakukan tugas pada daerah Konflik/Rawan/
Daerah Penyakit Menular 2.000
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 1.057
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar
Darussalam, 3 Juli 2012
Kepala Puskesmas Darussalam
Kabupaten Aceh Besar
1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2011 S/D JUNI 2011
1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JULI 2011 S/D DESEMBER 2011
1 Nama : Misrawati
2 NIP : 19720506 200504 2 003
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I, II/b 01 April 2009
4 Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Besar
6 Unit Kerja : Puskesmas Darussalam Kab. Aceh Besar
7 Bulan / Tahun : JANUARI 2012 S/D JUNI 2012
( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim
( )
NIP :
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim
( )
NIP :
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
( )
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Kota Jantho,
Ketua Tim
( )
NIP :