FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA

Título: Historia Clínica Obstétrica.

Responsable:

Elías Ladines Anye

Facundo Facundo Magaly

García Paredes Shirley

Guevara Farías Fiorella

Juárez Lachira Cindy

Pulache Juarez Fiorella

Ramos Vásquez Katty

Profesora: Nelly Huamán Callañaupa

 
PIURA-2013
 HISTORIA CLINICA
fecha y hora:06-06-13 - 9:23 AM.
 
I. ANAMNESIS
Nombre y apellidos: Salas Vilela July Vanessa
Edad: 32 años.
Domicilio: Jirón Huancabamba #212 Santa Rosa Piura
Estado Civil: conviviente.
Grado de instrucción: Superior Incompleta.
Lugar de nacimiento: Piura.
Lugar de procedencia: Piura.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica
Idioma: Español
Datos del cónyuge:
Nombre: Carlos Salgado Orellana
Edad: 34 años.
Ocupación: Obrero de Construcción Civil
Teléfono de referencia: ----
ANTECEDENTES:
Antecedentes personales:
Fisiológico:
Menarquía: 13 años. R/c: 4/30 días.
IRS: 20 años.

Número de parejas sexuales: 1pareja

Patológicos: No refiere
 
Gineco-obstétrico:
Uso de MAC. : DIU por 5 años. Toma del PAP: 2013
Vacuna antitetánica: 3 dosis.

3. Resumen de embarazos:
I embarazo:
Embarazo: A termino Parto: eutócico
Lugar de atención: H S.R.
Personal que atendió el parto: obstetra.
Año de Nacimiento: 2003.
Sexo del RN: masculino. Peso: 3.100kg
Estado del RN: lloro al instante, llanto fuerte
Evolución del puerperio: poco sangrado y sin complicaciones
Lactancia materna: exclusiva
 Informe Ecográfico

 Útero gravídico con feto único LCI

 FCF 146 latidos x min

 Placenta : anterior grado III

 Liquido: Amniótico

 DBP: 886 m

 PC: 333mm

 CA: 349 mm

 LF: 75.5 mm

 PF: 3450 gr

 PBF : 8/8
 EMBARAZO ACTUAL
 I trimestre: Náuseas y vómitos.

 II trimestre: Asintomática.

 III trimestre: Asintomática.  

 FUR: 3 de octubre del 2012.

 FPP: 9 de julio del 2013

 EG: 3 7semanas

 F.O: G2 P1001

 C.P: 6 controles

II. EXAMEN CLÍNICO

2.1. ASPECTO GENERAL

o Fascies: sonrosada

o Actitud: LOTEP, colaboradora

o
2.2. FUNCIONES VITALES - FUNCIONES BIOLÓGICAS
Temperatura: 36.5ºC Pulso: 78 x min.
Presión arterial: 110/60 mmHg F.R: 20 x min.
Apetito: no aumentado. Sed: no aumentada
Sueño: Adecuado Orina: Polaquiuria
Deposición: 2 vez al día

2.3. CABEZA Y CUELLO

Cabeza simétrica, movible con regular cantidad de cabello de color
marrón oscuro. En la cara no hay presencia de cloasma gravídico
sin presencia de cicatrices y cejas de forma arqueada, pobladas y
simétricas
Con una boca pequeña, labios gruesos e hidratados, piezas
dentarias completas.
Cuello: con movimiento rotativo, corto, no presenta ganglios ni
tumoraciones.
2.4. TORAX:
Aparato Respiratorio: Buen pasaje de aire, murmullo vesicular presente.
Aparato cardio vascular: Latidos cardiacos presentes, rítmicos y regulares.
Mamas:
Inspección: Simétricas, no presencia de cicatrices, se aprecia red venosa
de Haller, pigmentación de la areola, pezón protruido, tubérculos de
Montgomery, no presencia de estrías.
Palpación: Sin presencia de nódulos, ni tumoraciones a la palpación de
cada cuadrante y a la presión del pezón no se aprecia secreción calostro.
 
2.5. ABDOMEN
Inspección: Presencia de línea Bruna, presencia de estrías y no hay
presencia de cicatrices
Palpación: Al realizar maniobras de Leopoldo.
Se encontró:
S.P.P: L.C.D
Movimientos fetales: ++
Auscultación: Foco de máxima auscultación al lado derecho a nivel de la
cicatriz umbilical
Frecuencia cardiaca fetal: 146 x min.
Mensuración de la altura uterina: 37 cm 
2.6. MIEMBROS INFERIORES
Simétrico, sin presencia de edemas, presencia de varices y sin
cicatrices
 
2.7. TACTO VAGINAL:
Pelvis Ginecoide.
D: 0cm, B: 20% AP:-4. MO: I.
Genitales Exteriores: se evidencia la pérdida del tapón mucoso y
liquido claro.

III. EXAMENES AUXILIARES: (18-10-12)

Hemoglobina: 12.3 gr/dl.
Leucocitos de 9,600 mil/mm3.
Plaquetas: 228.000 mil/mm3.
VDRL/ RPR: no reactivo ( 20-11-2012)
Prueba rápida de VIH: no reactivo ( 20-11-2012)
 
Examen completo de orina: (03-05-12)
Leucocitos: 0-1 X C.
Hematíes: 0- 1 X C.
Bacterias: negativa.
Glucosa: negativa.
Células epiteliales: regular cantidad.
 
 Exámenes Auxiliares

RESULTADO DE PATOLOGIA CLINICA

 EXÀMEN

CULTIVO DE SECRECIONES VAGINALES

 Tipo de resultado: Normal

 Informe : TEST DE HELECHO .POSITIVO

Informe Ecográfico

 Útero gravídico con feto único LCI

 FCF 146 latidos x min

Placenta : anterior grado III

 Liquido: Amniótico
 DBP: 886 m
 PC: 333mm
 CA: 349 mm
 LF: 75.5 mm
 PF: 3450 gr
 PBF : 8/8
IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Segundigesta: 39 semanas X F.U.9.

 Se realizo Test de la cristalización.

 RPM menor de 6 horas.

 Pródromo trabajo de parto

 PLAN: De Hospitalización.
 Evolución:
6-6-13. hora 4:55 am.

Ingresa paciente refiriendo perdida de liquido desde las 3:00 am del mismo día.

 Al examinar y al palpar encontramos:

 Abdomen: gravídico A.U: 38cm.

 LCF. 138 x min. MF: presentes

 D.U: esporádicas. L.A: claro. Cérvix: posterior.

 D: 0cm B: 20% A.P: -4 MO: I

 Genitales externos: se evidencia perdida de liquido amniótico claro.

 TRATAMIENTO:

 Se le recomienda estar acostada y no deambular.

 Se le coloca V.E: CL Na 9 % 1000 cc a XXX gts X min .

 Se procede a la inducción del trabajo de parto

ROPTURA PERMATURA DE MENBRANAS
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las
membranas ovulares, después de las 21 semanas de edad gestacional y hasta
una hora antes de la hora del parto. Cuando la rotura prematura de membrana
ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de
membranas fetales pretérmino (RPMF).

DEFINICION:

 La RPM se define como la solución de continuidad de la membrana corioamniotica antes del inicio
del trabajo de parto. El tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de
parto se denomina periodo de latencia.

 La rotura alta de membranas se refiere en una condición mal definida en la que existe la perdida del
liquido amniotico por el orificio cervical externo.
ETIOLOGIA
 La zona donde se produce la rotura de las
membranas ovulares es pobre en colágeno III,
está edematizada con depósito de material
fibrinoide, un adelgazamiento en la capa
trofoblástica y decidua

FACTORES EXTERNOS
·         Infecciones

·         Traumatismos

*FACTORES INTERNOS
Condiciones clínicas asociadas
La mayoría de las "condiciones asociadas a la
RPM" determinan una tensión excesiva de las
membranas ovulares. Ellas son:
- Polihidroamnios
- Embarazo gemelar
- Malformaciones uterinas
- Tumores uterinos
Traumatismo

 tacto vaginales repetidos

 amnioscopia
Deficiencia de vitaminas

 déficit de vitamina C
 déficit de cobre
Son importantes en el metabolismo y
maduración de colágeno .
Patología Materno
 Abortos previos
 Hemorragia ante parto
FACTORES DE RIESGO
 Infecciones intra-amniotica

Embarazos múltiple

Feto podalico

Antecedentes de RPM y parto pretermino

Insercion marginal del cordon

Placenta previa
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL FRECUENCIA CARACTERISTICA

Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a

prurito.

Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en

Incontinencia urinaria Frecuente multíparas (por relajación perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.

Eliminación tapón mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce
por de laminación de este último.
COMPLICACIONES FETALES

1. Síndrome de dificultad respiratoria

 Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a RPM, en
gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se señala una
incidencia de 18%.
La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el
LA de una relación lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+)
2. Infección neonatal

 La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM

3. Asfixia perinatal

 La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentación y la
propia infección materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar
la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM.
DIAGNOSTICO

El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la
propia madre y certificado por el médico al observar el
escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina.
En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos
complementarios.
El primero de ellos es la especuloscopía, que permite
apreciar salida de LA a través del orificio externo del cuello
uterino en forma espontánea o a través de la compresión
manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal
pelviano de modo de facilitar la salida de líquido. Cuando el
diagnóstico es evidente, la altura uterina es menor que en
los controles previos y las partes fetales se palpan con
facilidad.
PRUEBAS QUE SE REALIZAN
1.-Cristalización en hojas de helecho : la
presencia de LA en el contenido del fondo de
saco vaginal permite identificar, en un
extendido examinado al microscopio de luz, la
cristalización característica en forma de plumas,
que resulta de la deshidratación de las sales
contenidas en el LA.
2.-pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal
fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras
que el del LA es generalmente de 7. Las
membranas ovulares están probablemente
rotas si el papel nitrazina
3.- Evaluación ultrasonográfica : la evaluación
ecográfica permite estimar la cantidad de LA en
la cavidad uterina. En pacientes con historia
sugerente, pero sin evidencias de RPM en la
valoración complementaria, la presencia de
oligoamnios debe asumirse como consistente
con el diagnóstico.
CONDUCTA OBSTETRICA
Si la gestante tiene 36 semanas o menos , dar
tratamiento de emergencia y transferir al
hospital donde tenga incubadora .

Administrar betametasona 12mgr c/24hrs

x 2 dosis
Antibioticos profilacticos
Si la gestante tiene 37 semanas o más,
hospitalizar para observar de los signos
TRATAMIENTO
 Si el Rpm se ha producido por mas de 6 horas antes de
llegar al establecimiento de salud se aplicara :

 Ampicilina 1gr,Ev y luego hasta el parto

 Luego ampicilina 500mgr c/6 horas hasta

completar 5 dias .

En caso de sospechar corioamnionitis aplicar :

Ampicilina 500mgr EVc/6 horas mas

clorafenicol 1gr EV C/8 hrs

Gentamicina 8’mgr IM o EV c/8hrs hasta el parto .

Luego completa 48 horas de antibioticos.
Anexos
Monitoreo Electrónico
 INTERPRETACIÓN
FCB MONITOREO
(2) FETAL
VARIABILIDAD (2)

ACELERACIÓN (2)

MOVIMIENTOS FETALES (2)

DESACELERACIÓN (1)

PUNTUACIÓN 9/10 NST REACTIVO

TEST DE FISCHER
PARAMETROS 0 1 2
FCB <100 109-100 110-160
>180 >160-180
VARIABILIDAD <5 5-9 10-25
ACELERACIÓN AUSENTE 1-4 >=5
MOV FETALES AUSENTE 1-4 >=5
DESACELERACI TARDIA>50% 1-3 0
ÓN PROLONGADA
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
1.-Gómez R, Oyarzún E: Rotura prematura de membranas.
Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 372-381

2.-Oyarzún E, Gómez R, Romero R, Bracken M(2008): Rotura

prematura de membranas de pretérmino

3.-Mercer BM. Premature reputure of the membranes. In:

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier
Churchill Livingstone; 2012:chap 29

4.- Vargas JE, Gómez R, Mondion M, Insunza A, González F,

D'Apremont I, Rojas I: Rotura prematura de las membranas
antes de la viabilidad fetal: resultados maternos y perinatales.
Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(5): 328-335
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