CANCER DE PULMON

Concepto
Cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico se incluye a aquellos tumores broncopulmonares malignos del
pulmón derivados de las células epiteliales o de las células neuroendocrinas (células de Kulchitsky del sistema
APUD).

Factores de Riesgo
 Tabaco

 Tabaquismo pasivo

 Sexo.

 Raza.

 Dieta..

 Polución atmosférica.

 Enfermedades respiratorias.

 Predisposición hereditaria.
 Factores ocupacionales

 Otros factores ocupacionales que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón son los
compuestos de arsénico (mineros, fundidores, agricultores que utilizan pesticidas), níquel, berilio,
cadmio e hidrocarbonos policíclicos aromáticos.

Cuadro Clínico
Los síntomas que provoca el cáncer de pulmón pueden ser debidos a:

1) el propio tumor

2) su extensión intratorácica

3) su diseminación metastásica y,

4) manifestaciones sistémicas no metastásicas (síndromes paraneoplásicos).

Manifestaciones clínicas debidas al propio tumor. La tos es el síntoma más frecuente. Sin embargo, a
menudo pasa desapercibida dada su inespecificidad en pacientes fumadores. Un cambio en las características
habituales de la tos en pacientes fumadores de edad superior a 40 años obliga a realizar una radiografía de
tórax. En ocasiones la tos se asocia a una característica sibilancia inspiratoria unilateral que puede ser
objetivada por el propio paciente. La presencia de estridor sugiere una localización traqueal y la afectación de
la vía aérea superior, lo que obliga a realizar sin demora una fibrobroncoscopia para descartar la presencia de
un tumor. La disnea, a menudo asociada a tos y expectoración, puede ser debida a obstrucción de la vía aérea
principal, derrame pleural o infiltración linfática (linfangitis carcinomatosa). El dolor torácico, en general, es
referido como molestia de características inespecíficas. La presencia de dolor de tipo pleurítico indica
infiltración neoplásica de la pleura o pleuritis infecciosa secundaria a neumonitis obstructiva. La infiltración
neoplásica costal o vertebral provoca un dolor intenso y localizado en la zona afecta. La hemoptisis es una
manifestación que se presenta en los tumores de localización central. La cantidad de sangre expectorada suele
ser mínima, pero en casos avanzados la erosión de una arteria bronquial puede dar lugar a una hemorragia
masiva. La fiebre, en general, está asociada a neumonitis obstructiva. La ausencia de resolución de los signos
y síntomas de neumonía en pacientes fumadores obliga a descartar la presencia de una tumoración
subyacente. En ocasiones la fiebre es debida a la formación de un abceso necrótico tumoral en cuyo caso se
puede acompañar de un síndrome constitucional, expectoración purulenta o hemoptisis. En ocasiones la fiebre
es debida a metástasis hepáticas o es una manifestación paraneoplásica.

Manifestaciones clínicas debidas a la extensión intratorácica. La invasión linfática por el tumor es

frecuente y tiene un significado pronóstico desfavorable. Raramente provoca síntomas, por lo que debe ser
inspeccionado de forma intencionada. Deben evaluarse siempre los ganglios linfáticos escalenos y
supraclaviculares, ya que son accesibles a la exploración física y se afectan en el 20% de los pacientes en
algún momento de la enfermedad. A diferencia de lo que ocurre con los ganglios linfáticos, la invasión de
raíces nerviosas o de grandes vasos provoca muy diversos síntomas y signos. El tumor de Pancoast (o del
sulcus superior), es el término que se aplica a las neoplasias que se originan en el apex pulmonar, en general
de estirpe escamosa, crecimiento lento y metástasis tardías. Causan afectación del plexo braquial (octava raíz
cervical y primera raíz torácica) con dolor en el hombro que se irradia al brazo siguiendo la zona inervada por
la raíz afectada. En ocasiones, la afección del ganglio estrellado provoca el síndrome de Horner caracterizado
por enoftalmos, ptosis palpebral y miosis unilateral con anhidrosis de la hemicara y extremidad superior. El
diagnóstico de tumor de Pancoast se suele establecer en fases tardías y es común objetivar infiltración
neoplásica de las primeras costillas o incluso de algún cuerpo vertebral. El síndrome de vena cava superior es
debido a compresión tumoral, o más raramente a formación de trombosis. El tipo histológico que con más
frecuencia lo provoca es el carcinoma de células pequeñas. La afectación vascular provoca plétora facial y
distensión de las venas del cuello y torso. Aunque el síndrome de vena cava superior se considera una
urgencia oncológica, en la gran mayoría de los casos está indicado obtener el diagnóstico histológico antes de
iniciar el tratamiento. En general tiene una buena respuesta al tratamiento quimioterápico y/o radioterápico y
su presencia no empeora el pronostico del tumor. La disfonía es debida a parálisis de la cuerda vocal izquierda
por afectación tumoral del nervio recurrente izquierdo cuando rodea al cayado aórtico. Suele aparecer en los
tumores que se localizan en el lóbulo superior izquierdo y su presencia contraindica la cirugía con fines
curativos. El derrame pleural es debido a infiltración neoplásica de la pleura visceral en la gran mayoría de
ocasiones, si bien puede ser también secundario a compresión linfática mediastínica, neumonitis obstructiva o
a alguna enfermedad concomitante (insuficiencia cardíaca congestiva). La presencia de derrame pleural en el
carcinoma que no es de células pequeñas es un signo de mal pronóstico que implica inoperabilidad en la gran
mayoría de los casos incluso cuando no se descubren células neoplásicas. Por contra, la presencia de derrame
pleural ipsilateral en el carcinoma de células pequeñas no empeora el pronóstico de la enfermedad limitada al
tórax. El derrame pleural maligno suele ser un exudado ipsilateral al tumor, de características hemáticas,
escasa celularidad (inferior a 4.000/mL) y de predominio linfocitario. La elevación de un hemidiafragma con
movimiento paradójico durante los movimientos respiratorios es secundario a afectación del nervio frénico.
La invasión del diafragma suele ser un signo de mal pronóstico por la existencia de una red de vasos
sanguíneos y linfáticos que facilitan la diseminación de la enfermedad. El derrame pericárdico por afectación
metastásica es raro y en general se presenta en fases evolucionadas de la enfermedad en forma de arritmia o
aumento de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax. Ocasionalmente da lugar a taponamiento pericárdico.
La disfagia es provocada de forma excepcional por el cáncer de pulmón y es debida a infiltración de la pared
del esófago a partir de un tumor que se origina en el bronquio principal izquierdo o más raramente por
parálisis del nervio recurrente que inerva al esófago proximal.

Manifestaciones clínicas debidas a extensión extratorácica. Un 30% de los pacientes con cáncer de
pulmón presentan síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico. La gran
vascularización pulmonar explica el frecuente y temprano desarrollo de metástasis. Aunque el cáncer de
pulmón puede metastatizar en cualquier órgano, las localizaciones más frecuentes son el sistema nervioso, los
huesos, las glándulas suprarrenales, el hígado la pleura y el pulmón. El carcinoma de células pequeñas y los
carcinomas poco diferenciados son los que con más frecuencia dan lugar a metástasis a distancia. En el
sistema nervioso central, un 10% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen metástasis cerebrales en el
momento del diagnóstico y un 20% adicional las desarrollarán a lo largo de la evolución. Suelen tener una
localización supratentorial con predilección por los lóbulos frontales. Pueden ser asintomáticas, pero
frecuentemente aparecen síntomas debidos a aumento de la presión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos,
cambios conductales) o síntomas focales (hemiparesia). Los tipos histológicos que con más frecuencia
provocan metástasis cerebrales son el carcinoma de células pequeñas y el adenocarcinoma. La afectación
medular es rara y suele verse en pacientes con afectación vertebral tumoral y compresión extradural
secundaria. La presencia de dolor mecánico en la columna obliga a descartar dicha compresión, siendo
imperativo iniciar tratamiento específico (radioterapia) en el caso de que se demuestre destrucción vertebral
incluso en ausencia de síntomas neurológicos. Las metástasis óseas afectan los huesos del esqueleto axial
(columna, costillas, pelvis, fémur). Debe sospecharse cuando existe dolor localizado, aumento de la fosfatasa
alcalina o hipercalcemia. En general las metástasis óseas son osteoclásticas, pero ocasionalmente pueden ser
osteoblásticas en algunos carcinomas de células pequeñas y adenocarcinomas. Un 20-25% de las metástasis
óseas son asintomáticas. Las glándulas suprarrenales son localización frecuente de metástasis de origen
pulmonar, pero suelen ser clínicamente silentes. La TC es la técnica ideal para su identificación, si bien en
ocasiones da falsos positivos por la frecuente presencia de adenomas y falsos negativos por la incapacidad
para detectar invasión microscópica. La mayoría de pacientes con metástasis en las glándulas suprarrenales
están en una fase avanzada de la enfermedad. Las metástasis hepáticas son frecuentes en fases evolucionadas
de la enfermedad. A menudo son asintomáticas o dan lugar a síntomas inespecíficos como anorexia o
epigastralgia. Los datos analíticos pueden ser normales hasta que las metástasis son numerosas y se evidencia
un discreto aumento de transaminasas y de la fosfatasa alcalina. El carcinoma de células pequeñas afecta en
ocasiones al páncreas y otros órganos endocrinos como el tiroides. Las metástasis cutáneas suelen localizarse
en calota, cuello y tronco en forma de nódulos indoloros de crecimiento rápido. Los escotomas y la visión
borrosa pueden ser síntomas de metástasis coroidales.

Síndromes paraneoplásicos. El cáncer de pulmón es la neoplasia que con mayor frecuencia se acompaña
de síndrome paraneoplásico. En la mayoría de pacientes se puede observar un aumento en la síntesis y
secreción de algún polipéptido, si bien sólo un 10-20% presentará repercusiones clínicas en forma de
síndrome paraneoplásico. El síndrome paraneoplásico puede ser la primera manifestación de la enfermedad,
puede aparecer en una fase tardía o incluso en el momento de la recidiva. El carcinoma de células pequeñas es
el tipo histológico que con mayor frecuencia da lugar a un síndrome paraneoplásico. En la tabla 98.2 se
recogen los síndromes paraneoplásicos más frecuentes en el cáncer de pulmón.

El síndrome de Cushing, por secreción ectópica de ACTH, es característico del carcinoma de células
pequeñas, y su aparición es un signo de mal pronóstico. La sintomatología es la propia de la
hipercortisolemia, con alcalosis hipocaliémica, intolerancia a los carbohidratos, edemas y debilidad y atrofia
musculares. La hipercalcemia debida a la secreción humoral de un polipéptido relacionado con la hormona
paratiroidea (PTH-rP), y que como ella da lugar a una absorción ósea osteoclástica. Se da característicamente
en el carcinoma escamoso y su presencia es un signo de mal pronóstico. Provoca síntomas de deshidratación,
náuseas, estreñimiento, vómitos, confusión, letargia y coma. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con
la hipercalcemia secundaria a metástasis óseas. El síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética por una producción aumentada de ADH existe en el 70% de los casos de cáncer de pulmón, pero
sólo una minoría de ellos presentará manifestaciones clínicas. Se observa especialmente en el carcinoma de
células pequeñas y la mayoría de las ocasiones es debido a la secreción ectópica de ADH, si bien más
raramente se produce una secreción anómala de la hormona desde la hipófisis y excepcionalmente es
secundario a metástasis en la glándula pituitaria. Se caracteriza por la presencia de hiponatremia, osmolaridad
plasmática inferior a 280 mOsm/kg, osmolaridad urinaria por encima de 500 mOsm/kg y secreción urinaria de
sodio superior a 20 mEq/L. La osteoartropatía hipertrófica se caracteriza por acropaquia (que a veces se
presenta de forma aislada), formación ósea periostal y artritis. Se asocia de forma característica al carcinoma
escamoso y al adenocarcinoma. Los síntomas van desde una ligera artralgia a dolores intensos por artritis de
rodillas, tobillos o muñecas. El estudio radiográfico muestra la formación periosteal y el isotópico, marcada
captación en las áreas afectadas. Los síndromes neurológicos son los síndromes paraneoplásicos más
frecuentes en el cáncer de pulmón. La mayoría de síndromes neurológicos paraneoplásicos son consistentes
con reacciones autoinmunes y es frecuente que los síntomas precedan a la identificación del cáncer en varios
meses. La presencia de una neuropatía periférica sensitiva de origen no explicado en un paciente fumador
obliga a descartar la ganglionitis de raíces dorsales, síndrome paraneoplásico asociado al carcinoma de células
pequeñas y que se identifica por la presencia en suero de los llamados anticuerpos anti-Hu. El síndrome
miasténico de Eaton-Lambert asociado también al carcinoma de células pequeñas es más frecuente en
mujeres y parece deberse a la presencia de anticuerpos anti IgG que provocarían una inhibición de la
secreción de acetilcolina. Se diferencia de la miastenia gravis porque los músculos oculares y bulbares están
preservados, la fuerza muscular mejora con el ejercicio y presentan una pobre respuesta al edrofonio. Un 20%
de los pacientes con cáncer de pulmón en fases avanzadas presentan anemia normocrómica o microcítica
hipocroma que es de causa multifactorial. Cuando existe infiltración neoplásica de la médula ósea pueden
objetivarse reacciones leucoeritroblásticas o incluso leucemoides. La trombocitosis es un dato analítico
frecuente en los pacientes con cáncer de pulmón avanzado. Pueden aparecer trastornos de la coagulación,
siendo característico los episodios de tromboflebitis múltiples que afectan territorios venosos poco comunes
(síndrome de Trusseau). La endocarditis trombótica no bacteriana (o marántica) se caracteriza por la
formación de verrugas fibrino-plaquetarias en las válvulas cardíacas, en especial las izquierdas, provocando,
como consecuencia, embolias cerebrales y en otros órganos. Suele asociarse al adenocarcinoma. Hasta un
20% de pacientes con dermatomiositis está afecto de cáncer, asociándose especialmente con el
adenocarcinoma de pulmón. Otras dermopatías paraneoplásicas incluyen la hipertricosis lanuginosa, el
eritema giratum repens y la acroqueratosis (enfermedad de Bazex)

Examenes Complementarios

Radiografía de tórax. Está alterada en la inmensa mayoría de los pacientes cuando aparecen los primeros
síntomas. El 80% de los casos de cáncer de pulmón se desarrollan en la vía aérea principal, por lo que los
signos radiográficos más comunes son el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de
adenopatías mediastínicas) y la atelectasia. La obstrucción de un bronquio principal o lobular provoca una
imagen de atelectasia parcial o completa que se asocia a menudo a una condensación distal por retención de
secreciones bronquiales y neumonitis infecciosa secundaria. El cuadro clínico y radiográfico es, en ocasiones,
difícil de diferenciar del de una neumonía bacteriana. Debe sospecharse la existencia de un tumor
endobronquial cuando se observan adenopatías mediastínicas en la radiografía de tórax, cuando la
condensación radiográfica no se altera después de 3 semanas de tratamiento antibiótico, o cuando se producen
episodios repetidos de neumonitis infecciosa en la misma localización anatómica. Diversos patrones
radiográficos pueden hacer sospechar el tipo histológico concreto: el carcinoma de células pequeñas tiene una
localización perihiliar en el 80% de los casos y se asocia a una temprana y masiva aparición de adenopatías
mediastínicas (fig. 98.1 ). El carcinoma escamoso puede manifiestarse como una masa central de gran
tamaño que a menudo se cavita. El adenocarcinoma se presenta frecuentemente como un nódulo-masa de
distribución periférica que, si se acompaña de broncograma aéreo en su interior, es muy sugestivo de
carcinoma bronquioloalveolar.

Análisis citológico del esputo. Se trata de una técnica simple, no invasiva, económica y fiable. Deben
analizarse un mínimo de 4 muestras de esputo diferentes para alcanzar una rentabilidad diagnóstica del 85%.
La rentabilidad del análisis de esputo está en relación al tamaño y localización de la lesión y es especialmente
elevada en las tumoraciones grandes de disposición central. Puede ser muy útil en aquellos casos especiales
en los que por edad, enfermedad concomitante o limitación funcional respiratoria, estén fuera de toda
posibilidad terapeútica antitumoral ya que permite obtener el diagnóstico sin necesidad de realizar
exploraciones invasivas.

Fibrobroncoscopia. Aporta el diagnóstico específico en la mayoría de casos y es fundamental en la

evaluación de la extensión de la enfermedad al definir la relación existente entre el tumor y las estructuras
anatómicas vecinas. La rentabilidad diagnóstica global es del 70% y se eleva al 95% en los casos en los que se
visualiza la tumoración. La rentabilidad diagnóstica es óptima cuando se realizan de tres a cuatro biopsias y se
combinan con el estudio citológico del broncoaspirado y del cepillado bronquial, pero disminuye en los
tumores periféricos y de tamaño inferior a 3 cm. En los tumores periféricos y en la linfangitis carcinomatosa
es útil la realización de biopsias transbronquiales (con o sin control fluoroscópico) y de un lavado
broncoalveolar. La parálisis de la cuerda vocal izquierda por afección del nervio recurrente, la invasión
tumoral de la carina principal o de la pared traqueal y la existencia de compresión extrínseca por adenopatías
son algunos de los signos endoscópicos que indican la irresecabilidad del tumor.

Punción pulmonar transparietal. Mediante control fluoroscópico o de forma ideal, guiada a través de la
TC, es la técnica diagnóstica de elección en los casos en los que la fibrobroncoscopia o el análisis de esputo
no aportan el diagnóstico, como sucede a menudo en los nódulos periféricos. Tiene una sensibilidad y valor
predictivo positivo superior al 90%. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico de malignidad ya que un
30% de estos casos serán diagnosticados finalmente de cáncer. Su mayor inconveniente es la alta incidencia
de neumotórax que es del orden del 30%.

Otras técnicas diagnósticas. En casos concretos el diagnóstico se puede alcanzar a través de la biopsia de
diversos órganos en los que se sospecha la presencia de metástasis, como el hígado, hueso o glándula
suprarrenal. La confirmación de la existencia de invasión tumoral en estos órganos no sólo aportará el
diagnóstico, sino también el grado de extensión de la enfermedad.

Tratamiento
Como queda señalado, el pronóstico del cáncer de pulmón es globalmente desfavorable y los progresos
terapéuticos son relativamente escasos. Con todo, ante el diagnóstico de cáncer de pulmón procede abandonar
el tradicional escepticismo y adoptar una actitud positiva. La estrategia terapéutica dependerá del tipo
histológico y del estadio clínico del tumor.