ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY K DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG DAHLIA RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa/NIM : Esti Nur Janah/ NG1D008080

l dan jam pengkajian : 15/12/2012 jam 07.00 WIB
t : Ruang Dahlia RSUD Goeteng Taroenadibrata

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Ny. K
2. Umur/jenis kelamin : 64 tahun/ Perempuan
3. Alamat : Galuh 5/3, Purbalingga
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Pendidikan terakhir :-
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Suku bangsa : Jawa
9. Diagnosa medis : Efusi pleura Dextra (Post WSD H-0)
10. Nomor RM/CM : 510869
11. Tanggal masuk RS : 14//12/2012 jam 17.20

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak jika bernafas (Pre Op)
Pasien mengeluh nyeri (Post Op, pemasangan WSD)
P : nyeri karena pemasangan WSD
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada luka post op di sela iga IX garis aksilaris posterior
S : skala nyeri 7
 T : nyeri datang setiap waktu
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan merasakan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu disertai batuk berdahak
namun saat batuk tidak bisa keluar sputum, jika merasa kecapaian pasien juga mengatakan badan
cepat lelah dan gemetar. Pasien jega mengatakan berat badan turun. Akhirnya pasien
memeriksakan diri ke poli RSUD Purbalingga, dan oleh dokter dinyatakan terdapat cairan di
rongga pleura kanan (efusi pleura dextra) sehingga pasien diprogram akan dilakukan
pemasangan WSD untuk mengeluarkan cairan di pleura tersebut. Pada tanggal 14 Desember
2012 pasien mulai dirawat di RSUD dr. R. Goetheng Taroenadibrata Purbalingga ruang Dahlia
untuk dilakukan persiapan operasi. Dan pada tanggal 15 Desember 2012 pasien dilakukan
operasi pemasangan WSD pukul 09.00 WIB dengan anesthesi lokal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien memiliki
riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat gagal jantung, TBC paru, Diabetes maupun
trauma thorax.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama, juga
tidak ada riwayat penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma, Ca paru) atau
gangguan kejiwaan. Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TB
paru dan lain sebagainya.

C. Pola kesehatan fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan apabila sakit biasanya berobat ke puskesamas dan dokter.
DO : Pasien saat ini dirawat di ruang dahlia RSUD dr. R. Goetheng Taroenadibrata Purbalingga.
 2. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan saat dirumah makan 3 kali sehari tetapi porsi sedikit dan hanya
menghabiskan 3-4 sendok saja. Pasien juga mengatakan jarang minum, minum air putih hanya 1-
2 gelas sehari.
DO : pasien terlihat kurus, turgor kulit kurang baik, bibir pasien terlihat kering.
3. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri pasien sebelum sakit dapat dilakukan secara mandiri baik dalam
makan/minum, toileting, berpakaian dan mobilitas fisik. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai
seorang pedagang keliling yang setiap hari menggendong bakul. Namun saat ini kemampuan
perawatan diri terbatas sebagian, dijelaskan pada table :
Kemampuan dlm 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi/ROM *
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total.
Kesimpulan : Kemampuan pola aktivitas dan perawatan diri pasien dibantu oleh orang lain.
4. Pola Eliminasi
Pola defekasi
DS : Pasien mengatakan BAB lancar dan tidak ada keluhan, BAB 1 kali sehari.
DO : Tidak teraba masa di abdomen.
Pola eliminasi urin
DS : pasien mengatakan BAK tidak terasa seberapa sering frekuensinya karena memakai kateter.
DO : pasien terpasang DC, urin produktif, tidak terjadi gangguan, jumlah 300cc dengan warna
kuning.
 5. Pola istirahat
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan istirahat.
DO : Pasien terlihat rileks.
6. Pola persepsi kognitif
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran maupun penglihatan, pasien mengatakan
luka operasi belum terasa nyeri.
DO : pasien menatap perawat saat dilakukan pengkajian dan menjawab pertanyaan dengan baik,
ekspresi wajah tenang.
7. Pola hubungan peran
DS : pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangganya, tidak memiliki
masalah. Pasien dalam rumah tangga berperan sebagai seorang ibu.
DO : pasien selama di rumah sakit ditunggui anak-anak dan cucunya. Tetangga maupun karib
kerabat juga banyak yang datang mengunjunginya.
8. Pola konsep diri
DS : pasien mengatakan pasien yakin akan sembuh dari sakitnya jika dirawat di rumah sakit.
DO : pasien kooperatif dan mematuhi program terapi yang diberikan rumah sakit.
9. Pola koping stres
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dimusyawarahkan dengan anak-anak dan
keluarganya.
DO : Program terapi yang dijalani pasien selama di rumah sakit merupakan hasil dari musyawarah
keluarga.
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
DS : pasien adalah seorang wanita yang telah menikah dan berperan sebagai seorang ibu
dalam keluarga.
DO : selama di rumah sakit pasien ditunggui oleh anak-anak dan cucunya.
11. Pola kepercayaan dan nilai
DS : Pasien mengatakan beragama Islam.
DO : selama di rumah sakit pasien terlihat sering berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum cukup, Kesadaran : CM dengan GCS = 15 (E4M6V5)
 BB : 43 kg
Tanda vital
Pernafasan: 28 x/menit, batuk berdahak
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,4 0 C
TD : 170/90 mmHg
Head to toe
1. Kepala : bentuk mesochepal
- Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tampak sedikit kotor, sedikit
berair, dan kelopak mata terbuka
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tampak sedikit sekret
- Mulut : mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis,ada
beberapa gigi yang berkarang.
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen yang keluar.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Thorax : bentuk simetris, ada retraksi dinding dada, tidak ada nodul, menurunnya fremitus
- Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dada, terpasang WSD di ICS 8
Palpasi: tidak ada nodul
Perkusi: suara pekak pada paru kanan
Auskultasi: bunyi hilang pada paru kanan
- Jantung
Auskultasi : suara reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
3. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ascites
Palpasi : supel, tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus 6 kali permenit
4. Genetalia
Perempuan, tidak terpasang DC.
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri.
 Ekstremitas bawah : tidak ada keluhan, gerakan bebas.

A. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 14/12/2012
Jenis Hasil Nilai Interprestasi
Pemeriksaan Normal
Darah Rutin
- 13,1 13,2- Normal
Hemoglobin g/dL 17,3 Naik
- Leukosit 8,7 3,8- Normal
- Hematokrit (10^3uL) 10,6 Normal
- Eritrosit 44 40-52 Normal
- Trombosit 4,3 4,4-5,9 Normal
- MCV (10^6uL) 150- Normal
- MCH 187 440 Normal
- MCHC (10^3uL) 80-100
Diff count 102 pg 26-34 Normal
- Eosinofil 30 32-36 Normal
- Basofil 30 g/dL Normal
- Netrofil 1-3
segmen 1% 0-1 Normal
- Limfosit 0% 50-70 Normal
- Monosit 85 %
Kimia klinik 25-40
CT 8% 2-8
BT 7% Normal
GDS
Ureum 4,30
Creatinin 4,00 100-
Asam urat 137,0 150
Total 26,9 mg/dl
protein 0,80
Albumin 4,20
6,9
3,4
b. Pemerikasaan EKG
Tanggal 15 Desember 2012 jam 05.22 WIB
Hasil :
 Normal Sinus Rythm
 N : 1500/16 = 93 kali per menit
 Irama : regular
 Tidak ada gelombang patologis
 Tiap gelombang P diikuti gelombang QRS kompleks
 Pulmonary dishease pattern
 Right ventricular hypertropy

c. Foto rontgent
Tanggal 14 Desember 2012:
Hasil : Terdapat cairan di pleura paru dextra.

B. Program Terapi
15/12/2012 16/12/2012 17/12/2012
IVFD RL 20 IVFD RL/D5% IVFD 20
tpm 20 tpm tetes/mnt
Inj ketorolac Inj ketorolac Inj Ketorolac
2x 30 mg 2x 30 mg 2x30 mg
Inf Infuse Inf
ciprofloxaci ciprofloxacin Ciprofloxaci
n 2x500 mg 2x500 mg n 2x500 mg
Amoxicillin
 ANALISIS DATA
Tang
Data Masalah Etiologi
gal
15/1 D -: Pasien mengatakan sering Ketidak Penumpuka
2/20 S sesek terutama jika efektifa n cairan di
12 beraktivitas n pleura paru
- Pasien mengatakan sering bersihan dextra
: batuk-batuk berdahak tetapi jalan
D tidak keluar dahak nafas
O - Pasien terlihat susah
bernafas
- Hilangnya bunyi nafas pada
lapang paru kanan
- Menurunnya fremitus,
perkusi dada pekak
- RR 28 kali/menit
16/1 D :- Pasien mengatakan nyeri Nyeri Agen injury
2/20 S pada daerah post operasi (akut) fisik
12 - Pasien mengatakan nyeri
terasa ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan takut
bergerak karena akan terasa
nyerinya
P : nyeri karena
pemasangan WSD
Q : nyeri seperti
: ditusuk-tusuk
D R : nyeri pada luka
O post op di sela iga IX garis
aksilaris posterior
S : skala nyeri 7
T : nyeri datang setiap
waktu
 - Ekspresi pasien tampak
menahan nyeri
- Terdapat luka bekas operasi
di sela iga VIII garis
aksilaris posterior
- TD 170/90 mmHg, N
78x/menit, RR 28x/menit,
suhu 36,4ºC
15/1 D : - Pasien mengatakan makan Ketidak Ketidakma
2/20 S 3 kali sehari tetapi porsi seimban mpuan
12 yang dihabiskan sedikit, gan memasukka
: hanya – sendok saja. nutrisi n, mencerna
D - Pasien mengatakan minum kurang dan
O hanya 1-2 gelas sehari. dari mengabsorp
- Pasien terlihat kurus, bibir kebutuh si makanan
pasien terlihat kering. an tubuh
- turgor kulit kurang baik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di pleura paru
dextra.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan, mencerna dan mengabsorpsi makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnos
a
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperaw
atan
Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
efektifan keperawatan selama 3x24
memaksimalkan
pola jam pasien menunjukkan
nafas keefektifan jalan nafas ventilasi
dibuktikan dengan kriteria
2. Identifikasi pasien
hasil :
A Tujuan perlunya pemasangan
N Indikat
w 1 2 3 4 5
o or alat jalan nafas buatan
al
3. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
4. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
6. Monitor respirasi dan
status oksigen.
7. Posisikan pasien untuk
mengurangi dispneu.

Respiratory monitoring
:
1. Monitoring frekuensi,
irama dan kedalaman
nafas.
2. Monitoring gerakan
dada, lihat kesimetrisan.
3. Monitor pola nafas :
takipneu
4. Beri terapi pengobatan
respirasi.
 1 Frekue 2 *
. nsi
pernafa 2 *
2 san 2 *
. sesuai 2 *
3 yang 3 *
. diharap
4 kan
. Ekspan 2 *
5 si dada 2 *
. simetris
.
Bernafa
6 s
. mudah.
7 Pengel
. uaran
sputum
Tidak
didapat
kan
penggu
naan
otot
tambah
an.
Tidak
didapat
kan
ortopne
u
Tidak
didapat
kan
nafas
pendek.
Skala – 1 : Keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
Nyeri NOC : Pain management :
akut Setelah dilakukan tindakan - Kaji pengalaman nyeri
berhubu keperawatan selama 3 x 24 pasien sebelumnya, gali
ngan jam, nyeri hilang/terkendali pengalaman pasien
dengan dengan skala : tentang nyeri dan
agen 1 : Keluhan ekstrim tindakan apa yang
injury 2 : keluhan berat dilakukan pasien
fisik 3 : keluhan sedang - Kaji intensitas,
4 : keluhan ringan karakteristik, onset,
5 : tidak ada keluhan durasi nyeri.
yang dibuktikan dengan - Kaji ketidaknyamanan,
indikator : pengaruh terhadap
A Tujuan kualitas istirahat, tidur,
N Indika w ADL.
o tor a 1 2 3 4 5- Kaji penyebab dari
l nyeri
1 Meng
. enali - Monitoring respon
faktor 2 * verbal/non verbal
penye - Atur posisi yang
bab senyaman mungkin,
2 Meng lingkungan nyaman
. enali
laman
ya Pain control :
sakit - Ajarkan teknik
(skala relaksasi
,
2 * Management terapi :
intens
itas, - Kelola pemberian
frekue analgetik
nsi
dan
tanda
nyeri)
3 Meng
. gunak
an
metod
e non-
analge 3 *
tik
untuk
meng
urangi
nyeri
 4 Melap
. orkan
nyeri
berkur
ang
denga
n 2 *
meng
gunak
an
manaj
emen
nyeri
5 Meny
. atakan
rasa
nyam
an
2 *
setela
h
nyeri
berkur
ang
6 Tanda
. vital
dalam
rentan 3 *
g
norma
l

Ketidaks NOC NIC:

Setelah dilakukan tindakan
eimbang
keperawatan selama 2x24 Nutritional
an jam diharapkan klien dapat management
terpenuhi kebutuhan
nutrisi
nutrisinya, dengan indikator:Aktifitas:
kurang 1. Kaji adanya alergi
Ind A Tujuan makanan
dari
ikat w 1 2 3 4 5 2. Kolaborasi dengan ahli
kebutuh or a gizi untuk menentukan
l jumlah kalori dan
an tubuh
Int 3  nutrisi yang dibutuhkan
berhubu ake pasien
zat 3. Berikan makanan yang
ngan
gizi terpilih
dengan (nu 4. Monitor jumlah nutrisi
ketidak trie dan kandungan kalori
n) 5. Berikan informasi
mampua
Int 3  tentang kebutuhan
n ake nutrisi
zat
memasu
ma Nutritional management
kkan, kan 1. Timabang berat badan
an secara rutin
mencern
dan 2. Monitor turgor kulit
a dan cair 3. Monitor mula dan
an muntah
mengabs
Ber 2  4. Monitor kalori dan
orpsi at intake nutrisi
makana bad
an
n Uk 2 
ura
n
keb
utu
han
nut
risi
sec
ara
bio
ki
mia
Skala – 1 : Keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
 IMPLEMENTASI

Nama : Ny K

Ruang : Dahlia

Par
af
Tang No
Implementasi Respon &
gal Dx
Na
ma
15/1 1
2/12 1. Melakukan pengkajian 1. Pasien kooperatif dan
07.0 terhadap pasien menjawab pertanyaan.
0 2. Mengobservasi keadaan 2. KU cukup, kesadaran CM,
07.1 umum pasien. GCS 15 (E4V5M6)
2 3. Mengkaji keluhan pasien 3.: Pasien mengatakan terasa
07.3 sesak nafas sesak jika beraktivitas
0 4. Memotivasi pasien dalam 4. Pasien tampak tenang dan
08.0 menghadapi operasi siap menghadapi operasi
0 prosedur WSD. asalkan keluhan teratasi.
5. Memonitor keadaan pasien 5. Pasien mengatakan setelah
10.0 setelah dilakukan operasi dioperasi sesak terasa
0 pemasangan WSD. berkurang, belum merasakan
6. Mengobservasi tanda-tanda sakit pada luka post op,
11.0 vital pasien : pernafasan, operasi dengan anestesi
0 nadi, dan tekanan darah. lokal.
7. Melakukan auskultasi 6. TTV : TD 150/80 Nadi
11.1 suara nafas. 84x/menit, RR 24x/menit,
5 8. Menganjurkan pasien suhu 36,7ºC, tidak ada
11.3 untuk memilih posisi yang cyanosis
0 nyaman dengan 7. Suara hilang pada paru
memperhatikan jangan dextra.
sampai selang terlipat 8. Pasien nyaman dengan
12.0 9. Memonitor produktivitas posisi semifowler, pasien
0 cairan pada botol WSD. masih risih adanya selang
12.0 10. Memposisikan botol WSD yang terpasang di samping.
5 selalu lebih rendah dari 9. Cairan WSD berwarna
tubuh. merah, tidak kental, volume
13.0 11. Mengobservasi dengan ± 280 cc.
0 ketat tanda-tanda kesulitan 10. Botol WSD terikat dengan
bernafas, pola nafas baik di besi bawah rail side,
(takipneu), frekuensi, irama keluarga pasien juga turut
dan kedalaman bernafas. memantau selang dan botol.
11. Tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas, pasien
juga mengatakan setelah
dioperasi sesak berkurang,
RR 24x/menit, irama
reguler.
15/1 31. Mengkaji KU pasien dan 1. Pasien mengatakan nafsu
2/12 keluhan makan rendah. Keluarga
07.0 mengatakan berat badan
0 pasien turun. Pasien tampak
2. Mengkaji intake nutrisi kurus.
07.4 pasien dan adanya alergi 2. Pasien mengatakan makan 3
0 makanan. kali sehari tetapi hanya
menghabiskan 3-4 sendok
3. Memotivasi pasien untuk tiap makan, dan minum
07.5 meningkatkan intake nutrisi hanya 1-2 gelas per hari,
0 sesuai dengan yang tidak ada alergi makanan.
dianjurkan ahli gizi(yang 3. Pasien mengatakan akan
disediakan rumah sakit). berusaha meningkatkan
07.5 4. Memonitor kulit kering intake makanan dan
5 dan turgor kulit. minuman untuk kesembuhan
penyakitnya.
08.0 5. Memonitor mual dan 4. Pasien terlihat kusam
5 muntah. dengan kulit kering dan
turgor jelek, pasien juga
terlihat kurus.
11.1 6. Memberikan informasi 5. Pasien mengatakan tidak
5 tentang kebutuhan nutrisi. ada mual dan tidak muntah,
11.2 7. Memonitor kemerahan, tetapi pasien mengatakan
5 pucat, dan kekeringan pada tidak ada nafsu makan
kulit dan konjungtiva. sehingga hanya
menghabiskan sepertiga
porsi diit.
6. Pasien tampak memahami
informasi yang diberikan.
7. Tidak terdapat kemerahan
dan pucat pada kulit dan
konjungtiva, kulit terlihat
kering.

16/1 1. Mengkaji keluhan pasien 1. Pasien mengatakan sudah

2/12 12. Memonitor tanda-tanda tidak sesak setelah
21.0 vital, frekuansi nafas, dilakukan operasi.
0 irama, dan kedalaman 2. TD 140/90, RR 24, N 78,
21.1 nafas. suhu 36,4º C,irama reguler
5 3. Mengkaji pola nafas pasien
3. Pasien terlihat tidak ada
21.2 dan melakukan auskultasi kesulitan nafas, bunyi paru
5 bunyi paru. kanan menghilang, bunyi
4. Menganjurkan pasien paru kiri vesikuler.
22.0 memegang selang apabila 4. Pasien dapat mengerti dan
0 akan mengubah posisi. memahami cara mengubah
5. Memonitor warna dan posisi dengan baik.
22.1 jumlah cairan produk5. Warna cairan kuning,
0 WSD. volume 300 cc.
05.4 6. Melakukan pemijatan 6. Produk cairan sempat
5 selang untuk melancarkan terhenti karena selang
 aliran. terlipat.
06.0 7. Menganjurkan pasien 7. Pasien tampak batuk namun
0 untuk menarik nafas dalam tidak ada secret yang keluar.
(17/1 dan membimbing cara
2/12) batuk efektif
21.0 21. Mengkaji keluhan pasien: 1. Pasien mengatakan nyeri
3 mengkaji nyeri secara pada luka post op WSD
komprehensif intensitas, sejak kemarin malam hingga
karakteristik, onset, durasi tidak dapat tidur nyenyak,
21.3 nyeri nyeri seperti ditusuk-tusuk
0 2. Mengajarkan teknik dan selalu datang. Skala
22.3 relaksasi nafas dalam nyeri 7.
0 3. Menempatkan pasien pada 2. Pasien tampak memahami
posisi yang aman dan cara melakukan relaksasi
23.0 nyaman. nafas dalam dan pasien
0 4. Memberi terapi injeksi terlihat mempraktekkan.
23.0 ketorolac 30 mg. 3. Pasien mengatakan lebih
5 5. Memotivasi pasien nyaman menggunakan
23.1 istirahat. posisi lurus dan
0 6. Menciptakan lingkungan menggunakan bantal.
06.0 aman dan nyaman. 4. Obat masuk dan tidak
5 7. Melakukan pengukuran terlihat tanda-tanda alergi.
tanda-tanda vital dan
5. Pasien mengatakanlelah dan
mengkaji istirahat pasien mengantuk.
6. Lampu kamar dimatikan
agar pasien merasa tidak
silau.
7. TD N S, pasien mengatakan
tadi malam dapat tidur lebih
pulas karena nyeri
berkurang.
16/1 3 1. Ku cukup, pasien terlihat
2/12 1. Mengobservasi KU pasien lebih segar.
21.0 2. Mengkaji keluhan pasien. 2. Pasien mengatakan nafsu
0 makan masih belum baik,
21.0 3. Memonitor intake nutrisi namun dipaksakan makan
3 karena akan minum obat.
3. Pasien mengatakan
21.3 4. Memotivasi pasien menghabiskan separuh porsi
0 meningkatkan intake diit yang disediakan rumah
nutrisi. sakit dan menghabiskan 4
gelas air.
21.3 4. Pasien memahami informasi
5 yang diberikan.
18/1 11. Memposisikan pasien 1. Pasien semifowler untuk
2/12 untuk memaksimalkan memaksimalkan jalan nafas.
14.0 ventilasi 2. Auskultasi suara nafas di
0 2. Melakukan auskultasi lapang paru kanan masih
14.1 suara nafas. hilang.
0 3. Memonitor respirasi dan 3. Respirasi normal, frekuansi
14.1 status oksigen. 24 kali/menit dan tidak perlu
5 4. Memonitoring frekuensi, menggunakan oksigen.
14.1 irama dan kedalaman nafas.
4. RR 24x/mnt, irama regular,
8 5. Memonitoring pola nafas, kedalaman normal.
gerakan dada dan 5. Pola nafas normal, gerakan
15.0 kesimetrisan. dada simetris dan tidak ada
0 perbedaan kenaikan dada.
14.0 21. Melakuakan pengkajian 1. Pasien mengatakan masih
5 nyeri pasien secara nyeri pada lokasi
komprehensif: intensitas, pemasangan WSD.
karakteristik, onset, durasi 2. Pasien mengatakan sudah
14.1 nyeri. dapat tidur lebih nyenyak
0 2. Melakuakn pengkajian dibanding malam kemarin,
ketidaknyamanan, pasien dapat beraktivitas
14.3 pengaruh terhadap kualitas mandiri namun pergerakan
0 istirahat, tidur, ADL. masih terbatas.
14.3 3. Monitoring respon 3. Pasien meminta selang
5 verbal/non verbal WSD cepat dilepas agar
14.4 4. Mengatur posisi yang nyeri berkurang.
0 senyaman mungkin. 4. Pasien pada posisi
08.0 5. Mengingatkan kembali semifowler.
0 teknik relaksasi 5. Pasien dapat memraktekan
6. Memberikan terapi injeksi kembali relasksasi nafas
ketorolac 30 mg. dalam.
6. Injeksi masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi.
16.0 31. memberikan makanan 1. Pasien kooperatif menerima
0 yang terpilih sesuai dengan diit dari rumah sakit.
yang dianjurkan ahli gizi. 2. Pasien terlihat memahami
16.0 2. memberikan informasi informasi yang disampaikan.
7 tentang kebutuhan nutrisi. 3. Turgor kulit cukup.
16.1 3. Memonitor turgor kulit, 4. Tidak ada mual dan muntah,
5 4. Memonitor mual dan nafsu makan membaik.
16.2 muntah.
0
 EVALUASI

Nama : Ny M
Ruang : Menur
Paraf
Tang
Evaluasi &
gal
Nama
16/12 Dx 1
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
/2012
O:
06.30 - Pasien tidak terlihat kesulitan bernafas.
- RR 24 kali per menit.
- Cairan WSD berwarna kuning dengan volume 340 cc.
A:
- Masalah sesak nafas teratasi
A Tujuan
N Indikat
w 1 2 3 4 5
o or
al
 1 Frekue 2 *
. nsi
pernafa 2 *
2 san 2 *
. sesuai 2 *
3 yang 3 *
. diharap
4 kan
. Ekspan 2 *
5 si dada 2 *
. simetris
.
Bernafa
6 s
. mudah.
7 Pengel
. uaran
sputum
Tidak
didapat
kan
penggu
naan
otot
tambah
an.
Tidak
didapat
kan
ortopne
u
Tidak
didapat
kan
nafas
pendek.

P : Lakukan pengawasan dan monitoring WSD

Dx 2
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post pemasangan
WSD berkurang.
O:
- Ekspresi wajah tamapak menahan nyeri.
- Skala nyeri 4.
- TD 120/100 mmHg, N 92x/menit, RR 20x/menit, S
36,5 C
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
N Indikator A A Tujuan
 o w k
al hi 1 2 3 4 5
r
1 Mengenali
. faktor 2 4 *
penyebab
2 Mengenali
. lamanya
sakit (skala,
2 3 *
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
3 Menggunaka
. n metode
non-
analgetik 2 3 *
untuk
mengurangi
nyeri
4 Melaporkan
. nyeri
berkurang
dengan 2 3 *
menggunaka
n manajemen
nyeri
5 Menyatakan
. rasa nyaman
2 3 *
setelah nyeri
berkurang
6 Tanda vital
. dalam
4 4 *
rentang
normal

P:
- Lanjut intervensi menejemen nyeri.

Dx 3
S:
- Pasien mengatakan makan belum begitu bernafsu.
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan separuh dari
porsi diit yang disediakan rumah sakit.
O:
- Tampak sisa makanan separuh dari diit yang
disedikan rumah sakit.
- Turgor kulit cukup.
A : Masalah keseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi.
Indi A A Tujuan
 kato w k 1 2 3 4 5
r al hi
r
Inta 2 3 
ke
zat
gizi
(nut
rien)
Inta 2 3 
ke
zat
mak
anan
dan
cair
an
Bera 3 3 
t
bada
n
Uku 2 3 
ran
keb
utuh
an
nutri
si
seca
ra
biok
imia

P:
- Lanjut intervensi keperawatan.