NAMA NO TUGAS

Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen

1 rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam
Tindakan pembedahahn segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada
2
berkas rekam medis
Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang
3
menjadi tugas dan kewenangannya.
Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan tanda tangan dan
4 nama terang setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x
24 jam harus segera mencatat dan mengisi Resume Medis dengan lengkap.
Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
5
Dokter 
   kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.
Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan
6
mudah terbaca.
7 Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf cetak.
8 Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
a. Resume Medis dan Catatan dokter yang terintegrasi)
b. Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan dokter yang
c. Apabila
merawat makapasien meninggal
pengisian lembar dunia
ini oleh/ PLP
doktertetapi
yangbelum sempat divisite oleh
merawat.
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang
d. Apabila
bertugas saat pasien
itu. dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh
dokter
e. Lembar Konsultasi pasien
yang mengijinkan pulang pertamamemuat
sekurang-kurangnya yang memulangkan
Permohonanpasien.
Konsultasi
dan Jawaban Konsultasi.
f. Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia.

1 Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien

a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar
dan mudah di baca.
b. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien.
Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
2
menjadi tugas dan kewenangannya.
Melihat apakah Resume Medis sudah terisi atau belum, apabila belum segera
3
memintakan dokter yang bersangkutan/ yang merawat pasien
Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis
PERAWAT 4
pada :
a. vital sign di isi oleh perawat rawat jalan (yang menerima pasien)
b. lembar integrasi, implementasi tindakan keperawatan, catatan edukasi dan
terintegrasi, pengkajian awal keperawatan di ruang rawat inap, rencana asuhan
keperawatan, catatan perkembangan (evaluasi), format pengkajian ruang ICU,
pengkajian risiko jatuh pasien rawat inap dan rawat jalan diisi oleh perawat
ruang (yang merawat pasien)
c. lembar discharge planning diisi oleh kepala ruang rawat inap dimana pasien
dirawat atau perawat penanggung jawab shift.
Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2x24 jam harus segera
5 mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi
telah terisi dengan lengkap.
 1 Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis.
Petugas  Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah
Penunjang  2
Pelayanan 
dibaca
Medik 3 Mencantumkan tanggal, jam, nama, dan tanda tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan.
4 Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang

1 Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada dokumen yang menjadi
tugas dan tanggung jawabnya
2 Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/ map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.
Petugas 
Rekam  Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus
Medis 3 menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca
atau dapat digantikan dengan menempelkan barcode pasien.
4 Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin
kelengkapan isinya
5
Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiannya.