KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN SYOK

KARDIOGENIK

Oleh :
LUH PUTU RETIKAWATI
(P07120213007)
TINGKAT 4 SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV REGULER
2016
 KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN SYOK
KARDIOGENIK

I. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN
Syok kardiogenik merupakan keadaan gawat darurat jantung yang
disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah
jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali. Syok ini dapat timbul
akibat infak miokard akut (IMA) yang luas menimbulkan iskemik, injuri
sampai infaks dengan gangguan irama jantung, atau sebagai fase terminal dari
beberapa penyakit jantung lainnya.
Syok kardiogenik biasanya ditandai dengan penurunan tekanan darah
(sistolik kurang dari 90 mmHg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata
lebih dari 30 mmHg) dan atau penurunan pengeluaran urin (kurang dari 0,5
ml/kg/jam) dengan laju nadi lebih dari 60 kali per menit dengan atau tanpa
adanya kongesti organ.

B. ETIOLOGI
Syok kardiogenik biasanya dikarenakan oleh gangguan mendadak pada fungsi
jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung kronik. Beberapa
penyebabnya antara lain:
a. Infak miokard akut dengan segala komplikasinya
b. Miokarditis akut
c. Tamponade jantung akut
d. Endokarditis infektif
e. Trauma jantung
f. Ruptur korda tendinea spontan
g. Kardiomiopati pada tingkat akhir
h. Stenosis varvular berat
i. Regurgitasi valvular akut
j. Miksoma atrium kiri
k. Komplikasi bedah jantung

Faktor penyebab yang menimbulkan syok kardiogenik antara lain:

a. Umur yang relatif tua (>60 tahun)
b. Riwayat payah jantung
c. Infark lama dan baru
 d. IMA yang meluas secara progresif
e. Komplikasi mekanik IMA (septum robek, insufisiensi mitral, dis energi
ventrikel)
f. Faktor ekstramiokardial: obat-obat penyebab hipotensi atau hipovolemia.

C. TANDA DAN GEJALA

Keluhan Utama Syok Kardiogenik: Oliguri (urin < 20 mL/jam), mungkin ada
hubungan dengan IMA (infark miokard akut), nyeri substernal seperti IMA.
Tanda Syok Kardiogenik:
1) Tensi turun < 80-90 mmHg
2) Takipneu dan dalam
3) Takikardi
4) Nadi cepat, kecuali ada blok A-V
5) Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru
6) Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung S3 sering terdengar
7) Sianosis
8) Diaforesis (mandi keringat)
9) Ekstremitas dingin
10) Perubahan mental

Gejala syok kardiogenik:

1. Gejala dapat timbul tiba-tiba dalam waktu 4-6 jam setelah infark sebagai
akibat gangguan miokard masif atu ruptur dinding ventrikel kiri
2. Gejala timbul perlahan dalam beberapa hari sebagi akibat infark
berulang.
3. Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark disertai timbulnya bising
mitral sistolik, ruptur atau disosiasi elekromekanik. Episode ini dapat
disertai atau tanpa nyeri dada, tetapi sering disertai dengan sesak napas
akut.
4. Keluhan nyeri dada didaerah substernal, rasa seperti ditekan, diperas,
diikat, dicekik dan disertai rasa takut, rasa neri menjalar ke leher, rahang,
lengan. Nyeri biasanya hebat berlangsung lebih dari ½ jam, tidak
menghilang dengan obat-obatan nitrat.

D. PATHWAY
(terlampir)

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) EKG: mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis,
iskemia dan kerusakan pola.
 b) ECG: mengetahui adanya sinus takikardi, iskemik, infark/fibrilasi atrium,
ventrikel hipertrofi, disfungsi penyakit katup jantung.
c) Rontgen dada: Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam
pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal.
d) Scan Jantung: Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
jantung.
e) Kateterisasi jantung: Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub
atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.
f) Elektrolit: mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretik.
g) Oksimetri nadi: Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF
memperburuk PPOM.
h) AGD: Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau
hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
i) Enzim jantung: berkembang/berubah naik bila terjadi kerusakan jaringan-
jaringan jantung,misalnya infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK,
isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis Syok Kardiogenik :
1. Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan
intubasi
2. Berikan oksigen 8-15 liter/menit dengan memanfaatkan masker untuk
mempertahankan PO2 70-120 mmHg
3. Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada
wajib diatasi dengan pemberian morfin
4. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa
yang terjadi
5. Bila mungkin pasang CVP
6. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik

Penatalaksanaan Medikamentosa Syok Kardiogenik:

1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri
2. Ansietas, bila cemas
3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi
4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50 x/menit
 5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila
perfusi jantung tidak adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m
6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan
amrinon IV
7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m
8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi
jaringan. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel

G. KOMPLIKASI
a) Gangguan ventrikular ejection: IMA, miokarditis akut, komplikasi
mekanik
b) Gangguan ventrikular filling: tamponade jantung, stenosis mitral,
miksoma atrium kiri, infark ventrikel kanan
c) Cardiopulmonary arrest, disritmia, gagal multisistem organ, stroke,
tromboemboli

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :

2. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan napas)
Jalan nafas seringkali mengalami obstruksi akibat benda asing,
serpihan tulang akibat fraktur pada wajah, akumulasi sekret dan
jatuhnya lidah ke belakang. Suara napas tambahan oleh karena
sumbatan seperti snoring, wheezing, gurgling dan stridor. Langkah
awal untuk membebaskan jalan nafas adalah dengan melakukan
manuver head tilt dan chin lift atau jaw thrust jika dicurigai ada trauma
servikal. Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah:
 1) sianosis (mencerminkan hipoksemia)
2) retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas)
3) pernafasan cuping hidung
4) bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)
5) tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan
nafas atau henti nafas)
b. Breathing (pernapasan)
Pengkajian pernapasan dilakukan dengan mengidentifikasi frekuensi
napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding
dada, adanya sesak napas, palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
c. Circulation (sirkulasi)
Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik,
warna kulit, dan nadi.
d. Disability (kesadaran)
Dinilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, serta GCS.
Tingkat kesadaran:
1) Composmentis : Baik / sempurna
2) Apatis : Perhatian berkurang
3) Somnolen : Mudah tertidur walaupun sedang diajak bicara
4) Stupor : Dengan rangsangan yang kuat masih memberikan respon
gerakan
5) Soporocoma : Hanya tinggal reflek kornea (sentuhan kapas pada
kornea akan menutup kelopak mata
6) Coma : Tidak memberi respon sama sekali

Penilaian GCS:
EYE
- Spontan :4
- Terhadap stimulus verbal :3
- Terhadap stimulus nyeri :2
- Tidak ada respon :1
VERBAL
- Orientasi waktu, tempat, orang baik: 5
 - Berbicara bingung :4
- Berkata-kata tidak jelas :3
- Bergumam :2
- Tidak ada respon :1
MOTORIK
- Mengikuti perintah verbal :6
- Dapat melokasi nyeri :5
- Fleksi (menarik) :4
- Fleksi abnormal :3
- Ekstensi :2
- Tidak ada respon :1

e. Exposure
Tergantung keadaan pasien, pada beberapa pasien terjadi peningkatan
suhu tubuh ada juga yang tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.

3. Pengkajian Sekunder
a Keluhan Utama
Merupakan gangguan terpenting yang paling dirasakan pasien dan
paling memerlukan pertolongan. Biasanya meliputi sesak napas sampai
penurunan kesadaran.
b Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengkajian tentang perjalanan timbulnya keluhan
sehingga klien meminta pertolongan. Biasanya meliputi sejak
kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan
terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana pertama kali
keluhan timbul, apa yang sedang dilakukan ketika keluhan terjadi,
keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan, adakah
usaha untuk mengatasi keluhan sebelum meminta pertolongan,
berhasil tidaknya usaha tersebut, dll.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus,
 penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol
berlebihan.
2) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita
penyakit seperti yang diderita pasien sekarang atau penyakit
menular dan keturunan lainnya seperti DM, HT, TB, dll.
c Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Penurunan kesadaran (apatis, stupor, somnolen, koma), GCS, vital
sign, BB dan TB.
2) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (biasa-buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku bisa
sampai pucat.
3) Kepala dan leher
Bentuk kepala, ada tidaknya benjolan/lesi di sekitar kepala. Pada
leher kaji adakah pembesaran vena jugularis, arteri karotis, kelenjar
tiroid.
4) Mata
Simetris, palpebra oedema/tidak, sclera ikterik, konjungtiva
anemis, pupil isokor/anisokor, tidak ada nyeri tekan, refleks pupil
terhadap cahaya baik/tidak, sklera ikterik/tidak.
5) Telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
Kaji kesimetrisan, ada tidaknya lesi, secret dan kebersihan.

6) Thoraks
a. Jantung
a) Inspeksi
Toraks/dada
Ada tidaknya penonjolan setempat yang lebar di daerah
precordium, di antara sternum dan apeks codis.
Ictus Cordis
Tampak atau tidaknya pulsasi yang disebut ictus cordis pada
intercostal V, linea medioclavicularis kiri. Pulsasi timbul pada
waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan
melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri.
b) Palpasi
 Impuls apical terkadang dapat pula dipalpasi. Normalnya terasa
sebagai denyutan ringan, dengan diameter 1 sampai 2 cm.
Telapak tangan mula-mula digunakan untuk mengetahui ukuran
dan kualitasnya. Bila impuls apical lebar dan kuat, dinamakan
sembulan (heave) atau daya angkat ventrikel kiri.
c) Perkusi
Kegunaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung.
Perkusi juga harus dilakukan pada pembuluh darah besar di
bagian basal jantung. Pada keadaan normal antara linea
sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni terdapat
pekak yang merupakan daerah aorta.
Untuk menentukan batas kiri jantung lakukan perkusi dari arah
lateral ke medial. Batas kanan terletak di bawah batas kanan
sternum dan tidak dapat dideteksi. Pembesaran jantung baik ke
kiri maupun ke kanan biasanya akan terlihat.
d) Auskultasi Jantung
Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat
sebagai berikut :
 Ictus cordis untuk mendengar bunyi jantung yang berasal
dari katup mitral
 Intercostal II kiri untuk mendengar bunyi jantung yang
berasal dari katup pulmonal.
 Intercostal III kanan untuk mendengar bunyi jantung yang
berasal dari aorta
 Intercostal IV dan V di tepi kanan dan kiri sternum atau
ujung sternum untuk mendengar bunyi jantung yang berasal
dari katup trikuspidal.
Bunyi jantung:
a. Bunyi jantung I (S1), ditimbulkan oleh penutupan katup-
katup mitral dan trikuspidal.
 b. Bunyi jantung II (S2), ditimbulkan oleh penutupan katup-
katup aorta dan pulmonal dan tanda dimulainya fase
diastole ventrikel.
c. Bunyi jantung ke 3 dengan intensitas rendah kadang-
kadang terdengar pada akhir pengisian cepat ventrikel,
bernada rendah, paling jelas pada daerah apeks jantung.
d. Bunyi jantung ke 4 terjadi karena distensi ventrikel yang
dipaksakan akibat kontraksi atrium, paling jelas terdengar
di apeks cordis.
b. Paru
Temuan yang sering ditemukan pada pasien jantung meliputi :
a) Takipnea. Napas yang cepat dan dangkal dapat terlihat pada
pasien yang mengalami gagal jantung atau kesakitan, atau yang
sangat cemas.
b) Respirasi chyne-stokes. Pasien yang menderita gagal ventrikel
kiri berat dapat memperlihatkan pernapasan chyne-stokes, yang
ditandai dengan napas cepat berseling dengan periode apnea.
c) Hemoptitis. Sputum yang berbusa merah muda menunjukkan
adanya edema pulmo akut.
d) Batuk. Batuk kering dan dalam akibat iritasi jalan napas kecil
sering dijumpai pada pasien kongesti pulmo akibat gagal
jantung.
e) Krekels. Gagal jantung atau atelektasis yang berhubungan
dengan tirah baring, belatan karena nyeri iskemia, atau efek
obat penghilang nyeri dan penenang sering mengakibatkan
krekels.
f) Mengi. Kompresi pada jalan napas kecil akibat edema jaringan
interstitial paru dapat mengakibatkan mengi.
7) Abdomen
Kaji ada tidaknya distensi, ascites, massa, lesi, bunyi bising usus.
8) Ekstremitas
Kebanyakan pasien yang menderita penyakit jantung mengalami juga
penyakit vaskuler perifer, atau edema perifer akibat gagal ventrikel
 kanan. Maka pada semua pasien jantung penting dikaji sirkulasi
sirkulasi arteri perifer dan aliran balik vena, seperti adakah edema,
sianosis maupun varises.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/irama
jantung.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotensi.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pola pernapasan abnormal.
5. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi.
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: iskemia.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Penurunan curah jantung berhubungan Setelah diberikan asuhan Cardiac Care
dengan perubahan frekuensi/irama keperawatan selama …..x….
jantung diharapkan masalah penurunan curah
jantung dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
NOC:
Cardiac Pump Effectiveness
□ Tekanan darah sistolik dalam
batas normal
□ Tekanan darah diastolik dalam
batas normal
□ Heart rate dalam batas normal
□ Peningkatan fraksi ejeksi
□ Peningkatan nadi perifer
□ Tekanan vena sentral (Central
venous pressure) dalam batas
normal
□ Gejala angina berkurang
□ Edema perifer berkurang
□ Gejala nausea berkurang
□ Tidak mengeluh dispnea saat
istirahat
Intervensi
(NIC)
jam □ Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
lokasi, rambatan, durasi, serta faktor yang
menimbulkan dan meringankan gejala).
□ Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
diperlukan.
□ Lakukan penilaian komprehenif untuk
sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
edema,CRT, serta warna dan temperatur
ekstremitas) secara rutin.
□ Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
□ Monitor status kardiovaskuler.
□ Monitor disritmia jantung.
□ Dokumentasikan disritmia jantung.
□ Catat tanda dan gejala dari penurunan curah
jantung.
□ Monitor status repirasi sebagai gejala dari
gagal jantung.
□ Monitor abdomen sebagai indikasi
penurunan perfusi.
□ Monitor nilai laboratorium terkait
(elektrolit).
□ Monitor fungsi peacemaker, jika
□ Tidak terjadi sianosis
Circulation Status
□ MAP dalam batas normal
□ PaO2 dalam batas normal (60-80
mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35-
45 mmHg)
□ Saturasi O2 dalam batas normal
(> 95%)
□ Capillary Refill Time (CRT)
dalam batas normal (< 3 detik)
diperlukan.
□ Evaluasi perubahan tekanan darah.
□ Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
pada kebijaksanaan unit (Contoh medikasi
antiaritmia, cardioverion, defibrilator), jika
diperlukan.
□ Monitor penerimaan atau respon pasien
terhadap medikasi antiaritmia.
□ Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
ortopnea.
Cardiac Care : Acute
□ Monitor kecepatan pompa dan ritme
jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
□ Auskultasi paru-paru untuk crackles atau
suara nafas tambahan lainnya.
□ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
diperlukan.
□ Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi
aliran oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah
jantung), jika diperlukan.
□ Monitor status neurologis.
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
kreatinin), jika diperlukan.
□ Administrasikan medikasi untuk

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Setelah
berhubungan dengan hipotensi
mengurangi atau mencegah nyeri dan
iskemia, sesuai kebutuhan.
diberikan asuhan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
keperawatan selama ...x jam, perfusi □ Lakukan penilaian komprehensif
jaringan perifer pasien menjadi sirkulasi perifer (seperti: cek sirkulasi
efektif dengan kriteria hasil: nadi, udeme, crt, warna, dan suhu)
NOC: □ Tentukan indeks ABI dengan tepat
Tissue Perfusion Peripheral □ Evaluasi udeme periper dan nadi
□ Capilary refil pada jari-jari □ Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
tangan dalam batas normal (< kerusakan jaringan
3 detik) □ Tempatkan ekstremitas dalam posisi
□ Capilary refil pada jari-jari
tergantung dengan tepat
kaki dalam batas normal (< 3
□ Kelola antiplatelet atau obat
detik)
anticoagulan dengan tepat
□ Tekanan darah sistolik dalam
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2
batas normal
□ Tekanan darah diastolik jam dengan tepat
dalam batas normal □ Instruksikan pasien pada faktor-faktor
□ MAP dalam batas normal
yang mengganggu sirkulasi (mis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak terjadi edema pada merokok pakaian ketat, paparan suhu
perifer. dingin, dan persimpangan dari kaki dan
kaki)
□ Pertahankan hidrasi adequat untuk
 menurunkan kekentalan darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan
dan output
Circulatory Care : Venous Insufficiency
□ Lakukan penilaian komprehensif
sirkulasi perifer (seperti memeriksa
denyut nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna dan suhu).
□ Evaluasi edema perifer dan nadi
□ Periksa kulit untuk memastikan adanya
ulkus stasis dan kerusakan jaringan
□ Tinggikan anggota badan yang terkena
20 derajat atau lebih dari jantung
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2
jam
□ Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif,
terutama latihan ekstremitas bawah,
selama istirahat.
□ Administrasikan antiplatelet atau obat
antikoagulan
□ melindungi ekstremitas dari cedera
(selimut untuk bagian kaki dan kaki

3 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan
napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
mampu mempertahankan kebersihan
jalan nafas dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Airway
Patency
□ Respirasi dalam batas normal
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan
normal
□ Tidak ada akumulasi sputum
□ Batuk berkurang/hilang
terbawah, papan kaki/ayunan pada
bagian bawah tempat tidur, sepatu yang
sesuai dengan ukuran).
□ Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan
dan output
Airway Management
□ Buka jalan nafas menggunakan head
tilt chin lift atau jaw thrust bila perlu
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
□ Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
(NPA, OPA, ETT, Ventilator)
□ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Bersihkan secret dengan suction bila
diperlukan
□ Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
□ Kolaborasi pemberian oksigen
□ Kolaborasi pemberian obat
bronkodilator
□ Monitor RR dan status oksigenasi

4 Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan hiperventilasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
pola nafas pasien teratur dengan
kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan
normal
(frekuensi, irama, kedalaman dan usaha
dalam bernapas)
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
□ Tentukan batas dasar respirasi sebagai
pembanding
□ Bandingkan status sebelum dan selama
dirawat di rumah sakit untuk
mengetahui perubahan status
pernapasan
□ Monitor tanda dan gejala asma
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan usaha dalam bernapas
NIC
Oxygen Therapy
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Pertahankan posisi pasien
□ Monitor volume aliran oksigen dan
jenis canul yang digunakan.
□ Monitor keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan

5 Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan pola pernapasan abnormal
□ Suara perkusi dada normal
(sonor)
□ Retraksi otot dada
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara
dada kiri dan dada kanan
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi
sputum
□ Tidak terdapat penggunaan
otot bantu napas
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan ..x.. jam diharapkan Acid Base Management
hasil AGD pasien dalam batas
normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Respiratory status: Gas Exchange
□ PaO2 dalam batas normal
(80-100 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal
(35-45 mmHg)
□ pH normal (7,35-7,45)
□ SaO2 normal (95-100%)
□ Tidak ada sianosis
□ Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
□ Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Posisikan pasien untuk mendapatkan
ventilasi yang adekuat(mis., buka jalan
nafas dan tinggikan kepala dari tempat
tidur)
□ Monitor hemodinamika status (CVP &
MAP)
□ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan
HCO3 darah melalui hasil AGD
□ Catat adanya asidosis/alkalosis yang
terjadi akibat kompensasi metabolisme,
 □ Tidak ada penurunan respirasi atau keduanya atau tidak
kesadaran adanya kompensasi
□ Monitor tanda-tanda gagal napas
□ Monitor status neurologis
□ Monitor status pernapasan dan status
oksigenasi klien
□ Atur intake cairan
□ Auskultasi bunyi napas dan adanya
suara napas tambahan (ronchi,
wheezing, krekels, dll)
□ Kolaborasi pemberian nebulizer, jika
diperlukan
□ Kolaborasi pemberian oksigen, jika
diperlukan.

6 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan asuhan Analgesic Administration
cedera biologis: iskemia keperawatan selama ...x….. jam □ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
diharapkan nyeri berkurang dengan dan derajat nyeri sebelum pemberian
kriteria hasil : obat
NOC: □ Cek riwayat alergi terhadap obat
Pain Level □ Pilih analgesik yang tepat atau
□ Melaporkan gejala nyeri kombinasi dari analgesik lebih dari satu
 berkurang jika diperlukan
□ Melaporkan lama nyeri
□ Tentukan analgesik yang diberikan
berkurang
(narkotik, non-narkotik, atau NSAID)
□ Tidak tampak ekspresi wajah
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
kesakitan
□ Tidak gelisah □ Tentukan rute pemberian analgesik dan
□ Respirasi dalam batas normal
dosis untuk mendapat hasil yang
(dewasa: 16-20 kali/menit)
maksimal
□ Pilih rute IV dibandingkan rute IM
untuk pemberian analgesik secara
teratur melalui injeksi jika diperlukan
□ Evaluasi efektivitas pemberian
analgesik setelah dilakukan injeksi.
Selain itu observasi efek samping
pemberian analgesik seperti depresi
pernapasan, mual muntah, mulut kering
dan konstipasi.
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosa
NANDA NIC NOC jilid 3. Jogjakarta: Mediaction
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. United States of America: Elsevier.
Hudak, Carolyn M. 2010. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta :
EGC
Moorhead, Sue. et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Fifth
Edition. United States of America: Elsevier.
Morton, Gallo, Hudak. 2012. Keperawatan Kritis volume 172 edisi 8. Jakarta:
EGC Nurarif,
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi
keempat. Jakarta: internal Publishing.
Udjianti, Wajan Juni. 2011. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba
Medika.

Tabanan, 31 Oktober 2016

Pembimbing Praktik (CI) Mahasiswa

(…………………………………) (Luh Putu Retikawati)

NIP. NIM. P07120213007

Pembimbing Akademik (CT)

(Ns. I Nengah Sumirta, SST., S.Kep., M.Kes)
NIP.196502251986031002