Estado não convulsivo epilepticus

Autores:
Nicolas Gaspard, MD, PhD
Jeffrey Jirsch, MD, MSc., FRCPC
Lawrence J Hirsch, MD
Editor de seção:
Paul Garcia, MD
Editor adjunto:
John F Dashe, MD, PhD

Divulgações do Contribuinte

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis
e nosso processo de revisão pelos pares está completo.
Revisão da literatura atual até janeiro de 2018. | Este tópico foi atualizado pela
última vez: 18 de outubro de 2017.

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO - O estado não convulsivo epilepticus (NCSE) foi

originalmente descrito em pacientes com epilepsia crônica, mas agora é reconhecido
com maior freqüência em outras populações de pacientes, especialmente os críticos.

A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) define o estado epiléptico como uma
condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término da convulsão
ou do início de mecanismos que levam a convulsões anormalmente prolongadas [ 1 ]. O
limiar temporal que define uma convulsão anormalmente prolongada depende do tipo
de convulsão. Para o estado convulsivo epiléptico, essa duração é de cinco
minutos. Para NCSE, definido como status epiléptico sem sintomas motores
proeminentes, o limiar é de 10 minutos.

Não incluído nessas novas definições, mas ainda amplamente utilizado pelos clínicos,
é a situação em que ocorre uma ação de convulsão intermitente breve sem convulsões
sem recuperação total da consciência entre ataques [ 1,2 ]. Em pacientes com coma ou
encefalopatia basal, NCSE normalmente inclui pacientes com mais de 30 minutos totais
de atividade de eletroencefalograma ictal (EEG) em qualquer hora de gravação (ou
seja,> 50% do registro).

O diagnóstico eo tratamento de NCSE não são diretos e dependem de muitas variáveis,

incluindo a configuração clínica e etiologia, achados de EEG e o estado clínico do
paciente. Além disso, nem sempre é claro em que medida a atividade eletrográfica
contribui para insuficiência clínica ou lesão neuronal em curso.

Este tópico analisa NCSE; o estado convulsivo epilepticus é revisado

separadamente. (Ver "Situação convulsiva epiléptica em adultos: classificação,
características clínicas e diagnóstico" e "Situação convulsiva epiléptica em adultos:
tratamento e prognóstico" e "Características clínicas e complicações do estado
epiléptico em crianças" e "Manejo do estado convulsivo epiléptico em crianças " .)

CLASSIFICAÇÃO ELECTROCLINICA - Na classificação da Liga Internacional Contra

a Epilepsia (ILAE), o NCSE é subdividido de acordo com o nível de consciência e
características clínicas e de eletroencefalograma (EEG) [ 1 ] (ver "Visão geral do
tratamento da epilepsia em adultos", seção sobre ' Classificação ' ):

●NCSE sem coma

•NCSE generalizado

-Estado típico de ausência epilepticus (ASE)

-ASE atípico

-ASE mioclônica

•Focal NCSE

-Com comprometimento da consciência

-Sem prejuízo da consciência

-Estado afásico epiléptico

•Desconhecido se focado ou generalizado NCSE

-Status autônomo epilepticus

●NCSE com coma

Além disso, existem as chamadas "condições de fronteira" que mostram evidências de

atividade epileptiforme eletrográfica contínua, mas carecem de sintomatologia clínica
que convencionalmente seria considerada epiléptica [ 3 ].

Estado de ausência típico epilepticus - ASE típica é uma forma de NCSE

generalizada primária que é quase sempre observada em pacientes com epilepsia
genética generalizada conhecida (anteriormente conhecida como epilepsia idiopática
generalizada). A ASE típica possui um padrão EEG característico de descargas de
espiga e onda síncrona bilateralmente que ocorrem a uma taxa de 2,5 a 5 Hz
(geralmente 3 Hz) ( forma de onda 1 ).

A ASE é incomum, mas pode ocorrer nos pacientes com síndromes de epilepsia em que
ocorreram convulsões típicas (por exemplo, ausência da infância, ausência juvenil ou
epilepsia mioclônica juvenil) [ 4 ]. Em alguns casos, a ASE pode ser precipitada pelo uso
de um medicamento anti-convulsivo inapropriado em um paciente com epilepsia
genética generalizada (mais comumente carbamazepina , mas
também oxcarbazepina e fenitoína ) [ 5 ]. Existem também casos raros de ASE de novo
em adultos. Em pacientes adultos mais velhos, isso geralmente está relacionado à
retirada de benzodiazepinas [ 6 ].

status Atípico ausência epilepticus - Atípico ASE é uma forma de NCSE

generalizada que tem um padrão de descarga de onda e onda mais lento do que o
estado de ausência típico, aproximadamente de 1 a 2,5 Hz. Isso geralmente ocorre em
bebês e crianças com encefalopatias epilépticas, incluindo a síndrome de Lennox-
Gastaut. (Veja "síndromes de epilepsia em crianças", seção sobre 'síndrome de Lennox-
Gastaut' ).

Status de ausência mioclônica epilepticus - ASE mioclônica é muito rara. Ocorre

com maior freqüência na epilepsia genética generalizada. As apreensões são como
ausência (com início súbito de olhar fixamente e consciência prejudicada e EEG
generalizado de espigas), mas com empurrões mioclônicos bloqueados em tempo para
cada descarga de onda. O mioclonia é geralmente bastante sutil, envolvendo a
musculatura da pálpebra ou perioral, mas também pode ser evidente nos músculos
axiais ou dos membros.

Situação focal epiléptica sem comprometimento da consciência - O estado focal

epiléptico sem comprometimento da consciência (muitas vezes ainda conhecido como
epilepticus de estado parcial simples) é relativamente incomum e geralmente surge em
pacientes com epilepsia focal estabelecida. Tais pacientes têm sintomatologia positiva
ou negativa com consciência preservada com ou sem atividade ictal focal no
EEG; aproximadamente a metade não terá correlação EEG no couro cabeludo clara.

Os sintomas (por exemplo, sensoriais, autonômicos, cognitivos) dependem em grande

parte da localização cerebral das descargas. Quando os fenômenos sensoriais ou
experienciais subjetivos estão envolvidos, essa forma de NCSE é conhecida como "aura
continua" [ 7 ]. Quando a atividade motora focal está envolvida, é referida como
epilepsia parcialis contínua e é classificada como estado convulsivo epiléptico
[ 8 ]. (Ver "Situação convulsiva epilepticus em adultos: classificação, características
clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Status do motor focal epilepticus' ).

A afasia de início repentino, geralmente misturada, pode ser a única manifestação de

um NCSE hemisférico dominante em linguagem, uma condição conhecida como estado
afásico epiféptico.

Situação focal epiléptica com comprometimento da consciência - Convulsões

focais prolongadas com comprometimento da consciência ou consciência em pacientes
com epilepsia focal crônica são uma forma de NCSE, às vezes referida como epilepsia
de estado parcial complexo. As crises geralmente se originam do lobo temporal ou
frontal.

EEG geralmente revela descargas focais localizadas no lobo temporal ou frontal ou

descargas generalizadas indistinguíveis do NCSE de início generalizado. Menos
comumente, não há resultados detectáveis de EEG se a atividade ictal for limitada a
estruturas profundas [ 9 ]. Este tipo de status epilepticus é mais comum em pacientes
adultos, geralmente com história de epilepsia focal, que estão sendo avaliados quanto
a consciência prejudicada ou confusão prolongada postical [ 10 ].

Estado não convulsivo epilepticus em coma - Um número substancial de crianças

comatose criticamente doentes e adultos em unidades de terapia intensiva (UTIs) que
são monitorados com EEG são encontrados com convulsões não convulsivas e /
ou NCSE. Aproximadamente 8 a 20 por cento dos pacientes comatosos que não tiveram
nenhuma atividade de apreensão clínica terão achados de EEG consistentes com NCSE
no momento do monitoramento [ 11-28 ]. Os fatores de risco para NCSE em doentes
críticos incluem alteração grave da consciência (isto é, coma), crises clínicas antes do
monitoramento, idade mais jovem (especialmente crianças), história de epilepsia ou
lesão cerebral remota, procedimento neurocirúrgico recente, lesão cerebral aguda,
tumor intracraniano , e sepsis [ 11-14,16,21,25,26,28-31 ].

As conseqüências do estado convulsivo epilepticus - Alguns pacientes tratados

por estado convulsivo generalizado epilepticus são conhecidos por ter uma
atividade contínua de EEG ictal após a cessação de movimentos [32-34]. Em um
estudo prospectivo, o NCSE esteve presente em 14 por cento dos 164 pacientes
monitorados após o tratamento para o estado convulsivo epiléptico; 34 por cento
adicionais tiveram descargas ictal intermitentes que não atendiam aos critérios
de status

Em alguns casos, o NCSE pode ocorrer após uma única convulsão convulsiva,
assumindo a forma de um estado confuso prolongado que, às vezes, é pensado por
engano como sendo positivo. Alguns usam o termo "estado subtil epilepticus" para este
cenário específico de descargas periódicas ou NCSE após estado convulsivo
epilepticus, mas este termo é usado menos especificamente em outras
instâncias. Preferimos o termo "status epilepticus terminans" quando há descargas
periódicas após convulsão ou convulsão epilepticus, usando o termo "estado sutil
epilepticus" de forma mais ampla, como o nome indica, para qualquer tipo de status
epilepticus com manifestações clínicas sutis ou não [ 35 ].

CONDIÇÕES LIMITADAS - Além dos subtipos acima, o NCSE também assume

formas distintas na primeira infância, após o estado convulsivo generalizado epilepticus
e no paciente crítico e / ou comatoso.

Encefalopatia epiléptica neonatal e infantil - Existem várias síndromes epilépticas

graves que ocorrem principalmente nos períodos neonatais e infantis que tomam a
forma de episódios contínuos ou quase contínuos de NCSE. Estes incluem alguns casos
de síndrome de West, síndrome de Ohtahara, síndrome de Dravet e síndrome de
Lennox-Gastaut [ 3 ]. Essas condições são discutidas
separadamente. (Veja "Síndromes de epilepsia neonatal", seção sobre "síndromes
graves" e "síndromes de epilepsia em crianças", seção sobre "síndrome de Lennox-
Gastaut" e "síndrome de Dravet: genética, características clínicas e diagnóstico" .)

Estado elétrico epiléptico do sono - O estado elétrico epilepticus do sono (ESES) é

uma forma rara de NCSE caracterizada pela presença de descargas de ondas picantes
de 1 a 3 Hz que ocupam mais de 80% ou mais do eletroencefalograma (EEG) durante
o movimento não-rápido dos olhos (não REM) dormir. Muitas crianças com ESES
apresentam sintomas da síndrome de Landau-Kleffner, uma síndrome rara
caracterizada por perda progressiva de linguagem que começa em aproximadamente
três a seis anos de idade. ESES é também o achado cardinal de EEG na síndrome de
encefalopatia epiléptica com espigas e ondas contínuas durante o sono (CSWS). O
ESES também foi observado em associação com outras síndromes eletroclínicas da
infância, como a síndrome de Lennox-Gastaut e a epilepsia benigna com espinhas
centrotemporais. Essas condições são discutidas separadamente. (Vejo"Síndromes de
epilepsia em crianças", seção sobre "Síndromes com estado elétrico epiléptico durante
o sono" e "síndromes de epilepsia em crianças", seção sobre "síndrome de Lennox-
Gastaut" e "Epilepsias focais benignas da infância", seção sobre "Epilepsia benigna com
centrotemporal picos ' .)

Coma ou estados confusos agudos com padrões de EEG

epileptiformes - Existem várias situações clínicas em que há evidências de atividade
epileptiforme focal ou generalizada em tempo real por EEG, mas na qual a relação dos
achados do EEG com o cenário clínico não é totalmente compreendida ou acordada
. Em alguns casos, a controvérsia surge devido à falta de concordância sobre se as
mudanças de EEG são causadoras da condição clínica ou sintomáticas dela. Tais
condições incluem alguns casos de coma devido a lesões cerebrais agudas, alguns
casos de distúrbio comportamental epiléptico ou psicose e alguns casos de estados
confusos induzidos por fármacos ou metabólicos, muitas vezes com idiotas mioclônicos,
com evidências de alterações epileptiformes em EEG [ 3 ]. (Vejo"Padrões de EEG
incertos em doenças críticas" abaixo.)

ETIOLOGIA - As causas subjacentes do NCSE são variadas e diferem de acordo com

a população de pacientes em estudo (por exemplo, ambulatorial versus doença
crítica). Aproximadamente metade a dois terços dos pacientes terão um histórico prévio
de convulsões ou epilepsia.

O estado de ausência típico e atípico epilepticus (ASE) ocorre principalmente em

crianças com síndromes eletroclínicas generalizadas em que ocorreram convulsões de
ausência, ou em bebês e crianças com encefalopatias epilépticas, conforme discutido
acima. (Veja "Status de ausência típico epilepticus" acima e 'Atípico ausência status
epilepticus' acima.)

NCSE pode ser o sintoma de apresentação de encefalite infecciosa ou auto-imune [ 36-

41 ]. As condições associadas à presença de um cromossomo de anel supernumerário
(mais freqüentemente do cromossomo do anel 20) podem apresentar episódios de
estado focal epiléptico de origem frontal. Estes episódios são muitas vezes sutis,
manifestando-se apenas como desaceleração mental e podem durar horas ou mesmo
dias [ 42 ].

As causas do NCSE em pacientes com convulsões focais conhecidas são as mesmas

que as causas subjacentes à epilepsia focal, como a esclerose temporal mesial, causas
metabólicas estruturais (por exemplo, malformações do desenvolvimento cortical,
tumores, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, malformações vasculares)
e várias epilepsias focais genéticas. Os precipitantes comuns incluem abstinência de
drogas com álcool ou anti-convulsões, infecções, privação de sono e distúrbios tóxicos
ou metabólicos. (Veja "Epilepsia (focal) relacionada à localização: causas e
características clínicas", seção sobre 'Etiologias' .)

As etiologias subjacentes para NCSE após o estado convulsivo epilepticus são

semelhantes às causas de convulsão convulsiva nesses pacientes. Estes incluem a
não-adesão ou descontinuação do medicamento anti-convulsão, outras síndromes de
abstinência de drogas, lesão ou infecção cerebral aguda grave, lesão cerebral estrutural
remota, distúrbios metabólicos e epilepsia crônica. (Veja "Situação convulsiva
epilepticus em adultos: classificação, características clínicas e diagnóstico", seção sobre
"Etiologia" .)

Em pacientes críticos encontrados com NCSE, diagnósticos subjacentes comuns

incluem hemorragia subaracnóidea, epilepsia, infecção do sistema nervoso central,
tumor cerebral, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, lesão cerebral
traumática, hipoxia / anoxia e distúrbios tóxico-metabólicos, incluindo sepsis [ 11,
12,14,15,21,26 ].

O NCSE induzido por drogas é uma consideração importante em pacientes criticamente

doentes, bem como pacientes com câncer tratados com quimioterapia
multiagente. NCSE devido a antibióticos beta-lactâmicos, particularmente cefepima , foi
bem descrito, mais frequentemente em associação com disfunção renal [ 43-
47 ]. Outras drogas que foram associadas com NCSE incluem fluoroquinolonas
[ 48 ], ifosfamida [ 49], L-asparaginase [ 50 ], cisplatina [ 51 ] e busulfan . Em alguns
casos, o NCSE é uma apresentação da síndrome da leucoencefalopatia posterior
reversível induzida por drogas (RPLS) [ 52]; Entre os culpados mais comuns estão
a ciclosporina , o tacrolimus e os agentes que visam a angiogênese (por
exemplo, bevacizumab ). (Ver "Antibióticos beta-lactâmicos: mecanismos de ação e
resistência e efeitos adversos", seção sobre "Reações neurológicas" e "Visão geral das
complicações neurológicas da quimioterapia não-platinosa do câncer" e "Síndrome da
leucoencefalopatia posterior reversível", seção sobre "Condições associadas ' .)

O estado refractário de novo estado epilepticus (NORSE) refere-se a casos de estado

refractário epilepticus (RSE) para os quais nenhuma etiologia é identificada nas
primeiras 48 horas. NORSE representa menos de 10 por cento dos pacientes com
status epiléptico, mas uma maior proporção de patentes com NCSE refratário [ 53-
55 ]. Até 40% dos pacientes apresentam uma encefalite auto-imune ou paraneoplásica,
mas a etiologia permanece desconhecida na metade dos pacientes [ 53 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - A deterioração da consciência que varia de

confusão leve ao coma geralmente está presente no NCSE; O estado focal epiléptico
sem comprometimento na consciência é menos comum.

Outras características clínicas do NCSE podem variar amplamente e muitas vezes são
divididas em duas categorias gerais: sintomas negativos, que são deficiências como
afasia, mutismo, amnésia e catatonia e fenomenologia positiva, como contração rítmica
de um ou mais grupos musculares, olho tônico desvio, hippus ou nerstagmoid olho
jerking (tabela 1). Os sintomas positivos são frequentemente sutis e podem ser
negligenciados. Alguns pacientes não terão manifestações de convulsões em
andamento além do coma, mesmo quando examinados por clínicos experientes. De
fato, cerca de três quartos dos pacientes criticamente doentes com convulsões não
convulsivas ou NCSE não terão correlação clínica discernível e requerem
monitoramento de eletroencefalografia (EEG) para o diagnóstico [56,57].Nenhum
sintoma clínico único mostrou ser específico para o diagnóstico de NCSE em pacientes
com alteração aguda no estado mental. Em geral, NCSE é mais comum com depressão
severa na consciência (coma) do que com alterações mais leves. Outros fatores que
aumentam a probabilidade de convulsões não convulsivas ou NCSE em um paciente
com estado mental alterado incluem anormalidades do movimento ocular (desvio de
olho sustentado, nistagmo); fatores de risco remotos para apreensão, incluindo história
de epilepsia; convulsão durante a doença atual; e idade inferior a um ano
[ 10,11,22,58]. Automatismos, como batimentos de lábios e contrações subtis do motor
na face ou extremidades podem ser manifestações de NCSE, mas têm baixa
especificidade (44 por cento em um estudo); as anormalidades do movimento ocular
foram um achado mais específico (86 por cento) neste estudo [ 10 ].

DIAGNÓSTICO - O diagnóstico de NCSE requer um eletroencefalograma (EEG), uma

vez que os sinais e sintomas clínicos são pleomórficos e não específicos [ 59, 60 ]. Em
alguns casos, um ensaio de drogas anti-convulsões intravenosas (IV) também é
necessário para determinar o significado de padrões de EEG incertos.

A seleção de pacientes para EEG - NCSE é muito mais comum do que o reconhecido
anteriormente, particularmente em pacientes com unidades de terapia intensiva (UTI),
eo diagnóstico requer um alto índice de suspeita. Como regra geral, qualquer alteração
flutuante ou inexplicável no comportamento ou estado mental justifica um EEG e
consideração de NCSE, assim como qualquer lesão cerebral supratentorial aguda com
nível de consciência alterado.

O EEG também deve ser considerado rotineiramente em determinadas situações

clínicas:

●Consequências do estado de convulsão generalizada - Os pacientes que

apresentam um estado de convulsão generalizado epilepticus normalmente
deverão despertar gradualmente depois que as características do motor das
convulsões desaparecerem. Se o nível de consciência não está melhorando 10
minutos após a cessação dos movimentos, ou o estado mental permanece anormal
30 a 60 minutos após a cessação das convulsões, o NCSE deve ser considerado
e o EEG urgente é aconselhado. NCSE também pode ocorrer após uma única
convulsão breve [ 61 ].

Em um estudo, 14 por cento dos pacientes tratados (aparentemente) com sucesso

para o estado convulsivo epiléptico estavam em NCSE quando o EEG foi
iniciado; dos pacientes submetidos à monitorização contínua de EEG após o
estado convulsivo epiléptico foram controlados, 48 por cento tiveram convulsões
não convulsivas no monitoramento [ 32 ]. Além disso, uma vez que o tratamento
para o status epilepticus começou, especialmente com infusões contínuas, a
grande maioria (aproximadamente 90 por cento) das crises de descoberta será
subclínica, sem acompanhamento clínico além do estado mental deprimido.

●Pacientes criticamente doentes que são obtundados ou comatosos - O

diagnóstico de NCSE em pacientes críticos com obtundação ou coma pode ser
desafiador, uma vez que as manifestações estão muitas vezes ausentes ou podem
 ser apenas movimentos sutis de movimentos oculares, faciais ou oculares sutis e
subjacente. condição médica ou neurológica pode ser considerada suficiente para
explicar a consciência prejudicada. De fato, aproximadamente 75 por cento das
convulsões registradas em pacientes criticamente doentes não são reconhecidas
ao lado da cama e só podem ser diagnosticadas com EEG [ 11,14,57 ].

As diretrizes publicadas pela Neurocritical Care Society sobre a avaliação e

gerenciamento do status epilepticus enfatizam essas indicações e também
recomendam que o EEG contínuo seja realizado na presença de qualquer um dos
seguintes: apreensão clínica recente (de qualquer duração) sem retorno à linha de base,
coma pós-aeróbica , hemorragia intracraniana, atividade epileptiforme e / ou descargas
periódicas nos primeiros 30 minutos de gravação de EEG, e quando convulsões não
convulsivas são suspeitas em qualquer paciente com estado mental alterado [ 2 ].

Electroencefalografia - Os critérios para o diagnóstico de NCSE em adultos têm sido

amplamente focados nos padrões de EEG, combinados com um teste de drogas
antiseizante IV agudo para pacientes em quem o diagnóstico está em duvida. No
entanto, a interpretação final da atividade epitelítica ictal versus não-iónica muitas vezes
não é clara, mesmo com a interpretação experta de EEG e ensaios de drogas anti-
convulsões adequadas, particularmente em pacientes criticamente doentes.

Os padrões EEG de NCSE - EEG definido durante NCSE são caracterizados por
convulsões freqüentes ou atividade ictal contínua correspondente a qualquer um dos
seguintes padrões [ 59,62-65 ]:

●Em pacientes sem encefalopatia epiléptica conhecida:

•Picos focais ou generalizados, ondas afiadas ou complexos afiados e lentos

em freqüências> 2,5 Hz

•Picos focais ou generalizados, ondas afiadas ou complexos afiados e lentos

em freqüências ≤2,5 Hz ou atividade rítmica> 0,5 Hz e uma das seguintes:

-Melhoria eletrográfica e clínica após um teste IV de um medicamento

anti-convulsão ( tabela 2 )

-Fenômenos ictal clínicos sutis durante o padrão de EEG

-Evolução típica espaciotemporal, incluindo o início incremental

(aumento de tensão e mudança de freqüência), ou evolução no padrão
(mudança de freqüência> 1 Hz ou alteração na localização), ou
diminuição da terminação (tensão ou freqüência)

●Em pacientes com epilepsia crônica e encefalopatia epiléptica / síndrome:

•As descargas de ondas de onda generalizadas freqüentes ou contínuas, que

mostram mudanças significativas de intensidade ou freqüência (geralmente
uma freqüência mais rápida) quando comparadas com EEG basal
"Freqüente ou contínuo" é um pouco arbitrário, mas geralmente é considerado como
significando mais de 30 minutos totais de atividade ictal EEG em qualquer uma hora de
gravação (ou seja,> 50% do registro). Para se qualificar para um diagnóstico de NCSE,
toda a gravação EEG deve ser anormal e os critérios EEG devem ser atendidos durante
pelo menos 10 segundos consecutivos. Um estudo descobriu que esse limiar tinha a
melhor precisão diagnóstica (93 por cento) para NCSE, como verificado
retrospectivamente por um consenso de clínicos com base em todas as informações
clínicas disponíveis [ 66 ].

É importante reconhecer que a atividade prolongada de apreensão eletrográfica pode

assumir várias formas, algumas das quais indicam claramente o NCSE e alguns dos
quais são mais difíceis de interpretar, provavelmente denotando NCSE apenas em
alguns casos [ 63 ]. (Veja "Padrões de EEG incertos em doenças críticas" abaixo.)

Padrões de EEG incertos em doenças críticas - Em pacientes criticamente doentes

e após o estado convulsivo epiléptico, os achados comuns de EEG incluem uma série
de descargas periódicas ou rítmicas (PDs) que não atendem aos critérios de apreensão
formal. A American Clinical Neurophysiology Society (ACNS) publicou uma diretriz com
nomenclatura padronizada para esses padrões [ 67 ]. A nomenclatura e uma versão
abreviada de "bolso" estão disponíveis no site da ACNS .

As PDs são descargas estereotipadas repetitivas que ocorrem em um intervalo quase

regular e com um intervalo de intercorrência quantificável. Os PDs podem ser
generalizados (GPDs de acordo com a nomenclatura oficial da ACNS, também
conhecido como GPEDs) ( forma de onda 2 ), lateralizado (LPDs, também conhecido
como PLEDs) ( forma de onda 3 ), bilateral, mas independente (BIPDs, também
conhecido como BIPLEDs) ( forma de onda 4 ), ou multifocal
(MfPDs). (Ver "Electroencefalografia (EEG) no diagnóstico de convulsões e epilepsia",
seção sobre "Descargas periódicas lateralizadas" .)

Na configuração do status epilepticus, as PDs estão em um continuum ictal /

interictal . Eles não cumprem os critérios de apreensão formal, e sua natureza e
significado exatos são mal compreendidos. Embora certos recursos se correlacionem
com o NCSE em dados agrupados (por exemplo, maior duração de GPD, maior
amplitude de GPD e maior amplitude inter-GPD), a presença de GPDs em um EEG não
ajuda a determinar etiologia, tratamento ou prognóstico [ 68 ]. Seja ou não paciente
beneficiar do tratamento desses achados de EEG (incluindo convulsões interconectadas
e não convulsivas breves) é desconhecido atualmente. (Veja "Tratamento" abaixo.)

Os GPDs são freqüentemente observados em pacientes criticamente doentes ( forma

de onda 2 ) [ 69 ]. Em uma avaliação de um único centro de mais de 3000 gravações
contínuas de EEG, os GPDs estavam presentes em 4,5 por cento dos pacientes e
correlacionados com convulsões não convulsivas e NCSE [ 70 ]. Especificamente, 27
por cento dos pacientes com GPD apresentaram evidência de convulsões não
convulsivas em outros lugares na mesma gravação, em comparação com 8 por cento
dos controles pareados criticamente insuficientes, sem GPDs. Embora os GPDs
também tenham sido descritos como um padrão postical após o estado convulsivo
epilepticus, eles não foram associados a crises convulsivas ou ao estado convulsivo
neste estudo.

GPDs com uma frequência superior a 1 Hz, por vezes, significam NCSE. No entanto,
um padrão semelhante pode ser observado na encefalopatia metabólica tóxica (por
exemplo, "ondas trifásicas"), doença de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatia de Hashimoto
e de medicamentos como lítio , baclofeno , cefepima e ifosfamida .

Outras descargas epileptiformes observadas em doenças críticas, incluindo LPDs,

atividade de delta rítmica lateralizada (LRDA) e BIPDs, foram associadas a NCSE em
outros lugares na gravação, mas geralmente não são indicativas de convulsões
isoladamente [ 11,12,14 ]. Para LRDA e GPDs, o risco de apreensão em outros lugares
na gravação correlaciona-se com freqüências mais altas (> 1,5 Hz) e maior carga de
descargas [ 71 ]. Em alguns casos, esses padrões são mais propensos a ser ictal:

●LPDs associados a descargas rítmicas de baixa tensão> 4 Hz, denominados

LPDs plus (LPDs +) ou PLEDs plus, são freqüentemente associados a convulsões
( forma de onda 5 ) [ 69,72 ].

●Quando LPDs ou delta rítmico são sobrepostos e flutuam em freqüência, ou

quando as descargas periódicas atingem freqüências ≥1,5 Hz, esses padrões são
suspeitos para convulsões e considerados no contínuo ictal-interictal [ 73-75 ].

●LPDs e BIPDs associados a sinais e sintomas positivos (por exemplo, atividade

motora sutil, alucinações, confusão) ou sinais e sintomas negativos (por exemplo,
afasia, cegueira cortical) são, por definição, ictal [ 76,77 ].

As descargas periódicas rítmicas induzidas pelo estímulo ou as descargas ictal

(SIRPIDs), como as provocadas por aspiração, exame ou ruído alto, são um recurso
EEG comum em pacientes criticamente doentes ( forma de onda 6 ). Os SIRPID
geralmente duram alguns minutos, mas podem ser mais curtos ou mais dependendo da
quantidade de estimulação em andamento. Alguns SIRPIDs têm um padrão ictal rítmico
e evolutivo e outros não [ 78 ]. Os SIRPIDs estão associados a uma maior chance de
encontrar ataques eletrográficos em outros lugares na gravação, mas não estão
associados de forma independente ao aumento da mortalidade [ 79 ]. O fato de serem
induzidas por estímulos não altera a associação com convulsões em qualquer direção; o
risco é o mesmo se o padrão é induzido por estímulo ou espontâneo [ 71].

Duração do monitoramento - Enquanto a maioria dos doentes críticos com

convulsões não convulsivas tem sua primeira apreensão dentro de 24 horas do
início de uma gravação, uma minoria substancial exige 48 horas ou mais para
detectar convulsões não convulsivas clinicamente relevantes [11]. Apenas
metade dos pacientes terá sua primeira apreensão na primeira hora de gravação.

A probabilidade de ocorrer uma convulsão depende fortemente de dois fatores de risco

clínicos (estado comatoso, história de convulsões agudas ou remotas) e na presença
de um padrão de EEG de alto risco (por exemplo, LPDs, LRDA ou outras anormalidades
epileptiformes) durante a inicial gravação [ 71,80 ]. Em um estudo que incluía 665 EEG
contínuos consecutivos em pacientes criticamente doentes, o risco de desenvolver uma
convulsão no monitoramento era tão alto quanto 64 por cento às 72 horas em pacientes
com coma e história de convulsão e tão baixo quanto 9 por cento naqueles com não
fatores de risco clínicos ou EEG [ 80]. Embora haja alguma variabilidade em todos os
estudos, o risco projetado de convulsão quando não há características de EEG de alto
risco diminui rapidamente ao longo do tempo e é <5 por cento às 24 horas, exceto em
pacientes comatosos e tiveram convulsões anteriores [ 80-82 ].

Por conseguinte, a duração da monitorização deve ser individualizada [ 83,84 ]. Para

pacientes sem características clínicas de alto risco, 24 horas de gravação contínua de
EEG é uma tela razoável para convulsões não convulsivas, desde que não surjam
descargas epileptiformes. É recomendável uma gravação mais prolongada (até 72
horas) em pacientes com descargas epileptiformes, especialmente se as descargas são
periódicas e em pacientes comatosos e têm antecedentes de convulsões anteriores. O
objetivo do monitoramento é facilitar a identificação precoce e o tratamento do NCSE; a
utilidade clínica da detecção de convulsões subclínicas isoladas isoladas não foi bem
estabelecida.

Conjunto de eletrodos de EEG para monitoramento - Uma matriz de EEG completa

é baseada no sistema internacional 10-20 e continua sendo o padrão técnico para o
diagnóstico EEG e monitoramento de convulsões não convulsivas. A aplicação e a
manutenção das derivações de EEG podem ser demoradas no hospital, no entanto, e
os esforços para melhorar a eficiência levaram à redução das matrizes de "subhairline"
de 7 derivações ou de 8 derivações [ 85 ] e outras análises algorítmicas de
subparámetros espectrais usando como poucos como dois eletrodos [ 86 ].

A sensibilidade para a detecção de anormalidades epileptiformes ictal e interictal

utilizando um conjunto de eletrodos EEG reduzido é significativamente menor do que o
conjunto EEG padrão completo, no entanto (39 contra 68 por cento) [ 85 ]. A
especificidade também é perdida, pois os artefatos ou os padrões rítmicos não iónicos
fisiológicos são mais propensos a serem mal interpretados como convulsões.

Recomendamos, portanto, usar toda a gama de eletrodos com base no sistema

internacional 10-20 para detecção e gerenciamento de convulsões não convulsivas em
cuidados clínicos de rotina, limitando técnicas de EEG mais simplificadas para casos
em que o EEG completo não esteja disponível; quando estiver disponível, a matriz
completa deve ser usada [ 84 ].

Ensaio de drogas antiseizantes com IV agudo - Uma estratégia para distinguir ictal
dos padrões EEG não-étnicos e para abordar padrões equívocos no contínuo ictal-
interíctal [ 73-75 ] é determinar se o padrão é abolido por uma tentativa de um
medicamento antiseizante IV e o paciente melhora clinicamente [ 69 ]. Em particular,
sugerimos um teste de drogas antiseizantes IV para casos em que o EEG mostra
espigas repetitivas generalizadas ou focais, ondas afiadas ou complexos de espiga e
onda a <3 Hz que não têm uma evolução clara na freqüência, morfologia ou localização
( tabela 2 e forma de onda 7 ).
Um teste de drogas antiseizantes IV é normalmente realizado por um neurologista ou
epileptologista com suporte adequado à enfermagem e monitoramento de sinais vitais
(ie, eletrocardiograma [ECG], pressão arterial, oximetria de pulso). Embora uma
benzodiazepina IV tenha sido tradicionalmente utilizada, agora preferimos doses
sequenciais de um fármaco antiseizante IV não consagrado para o mesmo propósito,
como fosfenitoína (5 a 10 mg / kg IV), valproato (20 mg / kg IV), levetiracetam (20 mg /
kg IV), ou lacosamida (200 mg IV) [ 87,88 ].

Se estiver usando uma benzodiazepina, o midazolam é preferido em casos de

diagnóstico por causa de suas propriedades farmacodinâmicas de atuação rápida, bem
como a baixa meia vida. As doses sequenciais de 1 mg de midazolam são infundidas
vagamente por via intravenosa enquanto monitoram o EEG, bem como o estado clínico
do paciente, ECG, pressão arterial, respiração e saturação de oxigênio, até uma dose
máxima de aproximadamente 0,2 mg / kg . Se IV lorazepamé usado, sugerimos doses
incrementais de 0,5 mg (máximo de 4 mg). Após cada dose, uma nova EEG e avaliação
neurológica é iniciada e o teste é interrompido se houve uma melhoria definida em
qualquer uma dessas duas variáveis, ou se houver evidência de depressão respiratória
ou hipotensão. Esta abordagem de múltiplos passos pequeno é estressada, a fim de
evitar a superação e, consequentemente, perder a janela para fazer o diagnóstico.

O NCSE não pode ser definitivamente diagnosticado simplesmente com base na

resolução de um padrão de EEG sem melhora clínica, que é o resultado mais comum
se for dado um grande bolus de benzodiazepina. A melhora clínica geralmente leva
horas em pacientes criticamente doentes. O teste só é considerado diagnóstico para
NCSE se houve uma melhora no estado clínico ou se houve um retorno dos ritmos EEG
normais (por exemplo, ritmo "alfa" posterior-dominante) ( tabela 2 ). De notar, se o
padrão EEG se resolve, mas o paciente não melhora, nenhuma conclusão pode ser
alcançada e isso deve ser considerado possível NCSE [ 62 ].

Resultados positivos definitivos com um ensaio de benzodiazepina, incluindo o requisito

de uma melhoria substancial no nível de consciência, foram relatados em 35 por cento
dos 62 casos em um estudo [ 88 ]. Em outro estudo de 64 pacientes com encefalopatia
inexplicada e padrões incertos de EEG, resultados positivos (definidos como resolução
do padrão de EEG E, quer melhora inequívoca na encefalopatia ou aparência de
padrões EEG normais anteriormente ausentes [por exemplo, ritmo dominante posterior])
foram relatados em 19 por cento dos 53 testes de benzodiazepínicos e 27 por cento dos
45 ensaios de drogas antiseizantes IV não consorciados; 16 por cento adicionais tiveram
uma resposta adiada, mas possível [ 87 ].

Neuroimagem - A imagem cerebral estrutural convencional é imperceptível à

atividade de convulsão per se e não serve para o diagnóstico de NCSE. No entanto,
técnicas de difusão, perfusão e ressonância magnética metabólica (MRI) podem revelar
sinais indiretos de hiperatividade neuronal prolongada e potencialmente prejudicial.

Exemplos de tais sinais incluem elevação focal do sinal de imagem ponderada por
difusão (DWI) e coeficiente de difusão aparente reduzido (ADC) na fita cortical,
hipocampo ou tálamo [ 89 ]; aumento do contraste nas mesmas regiões; Aumento focal
ou regional (18) F-2-fluoro-2-desoxi-D-glucose (FDG) na absorção cortical na tomografia
por emissão de positrons no cérebro (PET) [ 73 ]; hiperoxigenação da veia cortical em
IRM ponderada por susceptibilidade (SWI) [ 90,91 ]; e hiperperfusão cortical focal
em MRI de perfusão com contraste [ 9 ] ou sem contraste [ 91 ]. Essas mudanças
geralmente se resolvem quando NCSE é abortado. (Ver "Neuroimagem na avaliação de
convulsões e epilepsia" ).

A precisão diagnóstica da neuroimagem avançada é desconhecida e os dados

disponíveis provêm de séries pequenas, principalmente não controladas. No entanto,
essas técnicas avançadas podem ser usadas em casos complexos selecionados para
diferenciar NCSE de padrões similares de natureza não-iónica ou, pelo menos, decidir
se um padrão de significância incerta está associado a sinais de lesão cerebral
secundária potencial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A característica clínica dominante do NCSE é

consciência alterada; portanto, o diagnóstico diferencial de NCSE é amplo e se
sobrepõe significativamente com o delírio e a encefalopatia tóxico-metabólica, que são
discutidos em detalhes separadamente. (Ver "Diagnóstico de delírio e estados
confusos" e "Encefalopatia metabólica tóxica aguda em adultos" e "Estupor e coma em
adultos" .)

Como regra geral, a eletroencefalografia (EEG) deve ser obtida para excluir NCSE em
qualquer paciente com consciência alterada de etiologia desconhecida ou associado a
um processo potencialmente epileptogênico, como hemorragia intracraniana ou
infecção do sistema nervoso central. Os diagnósticos alternativos ou associados
comuns em pacientes avaliados para NCSE incluem encefalopatia tóxica / metabólica e
distúrbios psiquiátricos.

TRATAMENTO

Considerações gerais - Classificar o NCSE usando a estrutura da International

League Against Epilepsy (ILAE) [ 1 ] tem utilidade para um maior gerenciamento. O
estado de ausência de status mioclônico típico, atípico e mioclônico (ASE) é geralmente
abortado sem anestesia agressiva, e o prognóstico geralmente é excelente sem
evidência de dano neuronal ou seqüelas no exame posterior [ 92 ]. A maioria da
literatura trata de pacientes criticamente doentes e aqueles após o convulsão do estado
epilepticus, com dados escassos sobre abordagens de tratamento para NCSE em
pacientes que têm apenas alterações leves na consciência, como aqueles com NCSE
focal com ou sem comprometimento na consciência .

Há uma controvérsia considerável sobre se tratar o NCSE tão agressivamente quanto o

estado epiléptico convulsivo, e não há estudos randomizados sobre os quais basear as
decisões de tratamento [ 93 ]. A maioria da literatura trata de pacientes criticamente
doentes e aqueles após o convulsão do estado epilepticus, com dados escassos sobre
abordagens de tratamento para NCSE em pacientes que têm apenas alterações leves
na consciência, como aqueles com epilepsia de estado parcial simples ou complexo.
Em geral, um esforço concertado deve ser feito para diagnosticar e tratar NCSE o mais
rápido possível, mas com sedação mínima, de modo a evitar induzir ou prolongar coma
e intubação. Esta prática coloca um alto valor na prevenção de danos associados aos
riscos de sedação profunda e intubação prolongada (por exemplo, trombose venosa
profunda, pneumonia, sepse), uma vez que esses riscos são provavelmente maiores
que o risco de lesão neuronal do próprio NCSE na maioria dos casos. As possíveis
exceções incluem pacientes com lesão cerebral aguda e aqueles com NCSE após o
estado convulsivo epilepticus. (Veja "como agressivamente devemos tratar?" Abaixo.)

A terapia deve ser administrada sob estreita supervisão clínica e com monitoração
contínua de eletroencefalograma (EEG) na maioria dos casos. Tal como acontece com
outros tipos de convulsões e estado epiléptico, identificar e tratar a etiologia subjacente
do NCSE é um componente necessário do gerenciamento bem-sucedido. Isso inclui
uma análise cuidadosa da lista de medicamentos para identificar potenciais causadores
de drogas, como um antibiótico beta-lactâmico em um paciente crítico com disfunção
renal. (Veja "Etiologia" acima.)

O tratamento de NCSE não está coberto por diretrizes de status epilepticus publicadas
pela Neurocritical Care Society [ 2 ]. As diretrizes da Federação Européia de
Sociedades Neurológicas recomendam simplesmente o tratamento de NCSE como
estado convulsivo epilepticus, mas com tentativas adicionais de tratamento indesejável
de não -comas antes de se mudar para o uso de drogas anestésicas [ 94 ].

Terapia farmacológica inicial - Ao contrário do estado convulsivo epilepticus, que é

uma entidade relativamente uniforme que é passível de algoritmos de tratamento
padrão, o NCSE é mais heterogêneo. O tratamento deve ser adaptado à urgência e
morbidade percebidas da condição subjacente e do paciente individual. A maioria dos
medicamentos utilizados para o tratamento de NCSE não são formalmente aprovados
pelas agências reguladoras para qualquer tipo de status epiléptico.

Para o tratamento inicial de NCSE em adultos, sugerimos uma benzodiazepina (IV)

intravenosa, como o lorazepam, em combinação com um fármaco anticonvulsivo IV não
induzente, como a fosfenitoína / fenitoína , valproato , levetiracetam ou lacosamida . As
doses sugeridas são fornecidas na tabela ( tabela 3 ). Um regime inicial típico é
lorazepam 0,1 mg / kg (dose máxima de 4 mg por vez) combinado com qualquer um dos
seguintes:

●Fosphenytoin 20 mg equivalentes de fenitoína (PE) / kg (taxa máxima 150 mg PE

/ minuto)

●Valproato (20 a 40 mg / kg IV a uma taxa máxima de 5 mg / kg / minuto)

●Levetiracetam (40 a 60 mg / kg de bolus IV [máximo de 4500 mg] ao longo de 15

minutos)

●Lacosamida (bolus de 400 mg IV em 15 minutos)

O apoio ao uso de benzodiazepínicos e outros medicamentos anti-convulsivos para
NCSE é principalmente extrapolado a partir de dados em pacientes com estado
convulsivo epiléptico. Em ensaios clínicos, o uso de benzodiazepinas para o estado
convulsivo epilepticus está associado a uma menor duração da convulsão e menor risco
de complicações cardiorrespiratórias em comparação com o placebo [ 95 ]. No entanto,
alguns dados observacionais sugerem que o sobretratamento (definido como o uso de
doses> 130 por cento das doses recomendadas) pode estar associado a uma maior
necessidade de intubação [ 96 ].

Fosfenitoina / fenitoína é provavelmente o IV anticonvulsivante mais comumente

utilizado para NCSE [ 34,97 ], mas vários estudos indicam que o valproato pode ser uma
alternativa melhor [ 97-99 ]. Na epilepsia genética generalizada, o valproato é
claramente preferido, pois a fosfenitoína / fenitoína (assim como outros agentes
bloqueadores de canais de sódio) podem exercer um efeito paradoxal ( tabela 4 ).

Levetiracetam é outra alternativa segura, mas pode ser menos eficaz [ 100 ]. A
lacosamida também é geralmente bem tolerada, e pequenos dados acumulados
indicam que pode ser tão eficaz quanto outros agentes, incluindo o valproato [ 101-
104 ]. Em pacientes com epilepsia preexistente, a otimização de medicamentos anti-
convulsivos atualmente utilizados pode ser de valor, especialmente quando a suspeita
de não adesão ao regime ambulatorial.

Se o NCSE persistir, uma dose repetida de lorazepam (0,1 mg / kg) e uma dose repetida
do fármaco antiseizante IV não consagrado (por exemplo, fosfenitoína 5 a 10 mg de PE
/ kg até uma dose cumulativa máxima de 30 mg PE / kg) são indicado.

Uma abordagem para a tomada de decisão adicional na configuração do NCSE

refratário é discutida abaixo. (Veja "Status refratário não convulsivo epilepticus" abaixo.)

Quão agressivamente devemos tratar? - Se os pacientes se beneficiam ou não de

tratamento para certos achados de EEG, incluindo convulsões não convulsivas
intermitentes e breves, atualmente desconhecidos [ 69,93 ]. O quão agressivo de tratar
depende em grande parte da probabilidade de o déficit neurológico ser uma
conseqüência dos achados do EEG; Essa relação nem sempre é clara, especialmente
nos doentes críticos.

O raciocínio para o tratamento agressivo é baseado em dados de animais sugerindo

que o NCSE superposto a lesão cerebral aguda é prejudicial aos neurônios [ 33,105 ],
bem como os seguintes dados em humanos:

●Pequenos estudos em pacientes com lesão cerebral traumática sustentam a

noção de que o cérebro sintomático agudo pode ser mais suscetível a lesões por
convulsões, medido por elevações em vários marcadores de lesão cerebral,
incluindo glutamato extracelular e relação lactato-piruvato [ 13,106- 110 ].

●As convulsões não convulsivas após hemorragia intracerebral foram associadas

à expansão do hematoma [13, 31 ] e convulsões não convulsivas após hemorragia
 subaracnóidea e lesão cerebral traumática podem causar hipoxia transitória do
cérebro, crise metabólica e aumento da pressão intracraniana [ 110,111 ].

●As convulsões não convulsivas foram associadas a enolases específicas de

neurônio (NSE), uma enzima chave para o metabolismo energético e um marcador
de lesão cerebral aguda, bem como danos à barreira hematoencefálica, na
ausência de outras causas de lesão cerebral além das convulsões
[ 112,113 ]. Além disso, os níveis absolutos de NSE correlacionaram-se com a
duração do estado epiléptico, sugerindo que o tratamento precoce de convulsões
não convulsivas pode ser benéfico [ 113 ].

●Múltiplos estudos de observação em adultos e crianças descobriram que o NCSE

e convulsões não convulsivas são preditores independentes de desfecho precário
[ 21,24-26,105 ] e posterior epilepsia [ 114 ]. Além disso, a duração da convulsão e
o atraso no diagnóstico foram associados com maior mortalidade.

O argumento contra o tratamento agressivo de algumas formas de NCSE baseia-se

principalmente em observações de que o prognóstico de pacientes com convulsões não
convulsivas ou NCSE depende em grande parte de muitos outros fatores além do
controle de crises, cuja etiologia e idade provavelmente são mais importantes [ 115-
118 ]. Um estudo retrospectivo comparou pacientes idosos criticamente doentes com
NCSE tratados agressivamente com benzodiazepínicos IV em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) com aqueles tratados de forma menos agressiva fora da UTI porque suas
diretrizes antecipadas obrigaram a evitar cuidados agressivos e intubação [ 116 ]. O uso
de benzodiazepínicos IV foi associado a hospitalização prolongada e aumento da
mortalidade, apesar da gravidade da doença.

Status refractário não convulsivo epilepticus - O estado refractário epilepticus

(RSE) refere-se ao estado epiléptico que continua apesar da administração de doses
terapêuticas de dois ou mais medicamentos anti-convulsivos. A incapacidade de iniciar
um tratamento agressivo atempado aumenta a probabilidade de desenvolver RSE.

A maioria dos especialistas está relutante em advogar o uso de agentes anestésicos

para NCSE, exceto em circunstâncias incomuns. Exemplos de situações que podem
justificar terapia agressiva e coma iatrogênico incluem:

●Estado subtil epiléptico que se desenvolve a partir de convulsões convulsivas

generalizadas, que tem consistentemente associado a resultados ruins [ 32, 64 ]

●NCSE e convulsões não convulsivas em pacientes com lesão cerebral aguda, que
foram associados ao aumento da lesão cerebral e ao estresse metabólico e,
possivelmente, garantem atenção especial [ 13,31,109-111,119,120 ] (ver "Como
agressivamente devemos tratar?"Acima)

●Situação refratária criptogênica do estado refratário epiléptico (NORSE) [ 53 ]

Nos casos em que a sedação e o coma devem ser evitados, uma abordagem típica do
NCSE refratário inclui ensaios seqüenciais de medicamentos anticonvulsivos IV
indutores de não -comas que não foram previamente administrados
( fenitoína / fosfenitoína , valproato , lacosamida e levetiracetam ) ( tabela 3 ). É de
notar que a maioria dos medicamentos em pacientes críticos possui farmacocinética
alterada devido a insuficiência de órgãos e / ou baixos níveis de proteína associados a
um estado catabólico. Podem ser necessárias doses mais elevadas e doses mais
freqüentes em alguns pacientes para atingir níveis terapêuticos de fármacos no estado
estacionário, particularmente para valproato e levetiracetam.

A administração de certos fármacos anticonvulsivos orais

como topiramato [ 121 ], pregabalina [ 121 ], clobazam [ 122 ], oxcarbazepina [ 123 ], p
erampanel [ 124,125 ], alopregnanolona [ 126 ], vigabatrina ou estiripentol [ 127 ]
também podem ser de alguns valorizam como terapias complementares, embora a
evidência desses tratamentos esteja limitada a pequenas séries de casos não
controlados. De notar, oral / enterala biodisponibilidade pode ser limitada em pacientes
críticos devido a íleo, edema de parede intestinal e hipoperfusão visceral, e as
formulações IV são preferidas quando disponíveis.

Se a administração contínua de um agente anestésico é preferida, as opções mais

comuns são midazolam , propofol e pentobarbital .

●Uma revisão sistemática

comparando midazolam infusional , propofol e pentobarbital em pacientes
tratados para estado epiléptico refratário convulsivo e não convulsivo encontrou
que o desfecho geral era fraco (50 por cento de mortalidade), independentemente
do agente utilizado ou o objetivo de titulação (ou seja, supressão de convulsões ou
supressão de fundo) [ 128 ]. O tratamento com o Pentobarbital pareceu ser mais
eficaz na prevenção de convulsões revolucionárias do que outros medicamentos,
mesmo nos casos de NCSE, que são conhecidos por serem mais refratários ao
tratamento do que o estado convulsivo generalizado [ 129 ]. A incidência de
hipotensão foi maior em pacientes tratados com pentobarbital.

Muitas dessas descobertas podem ser devidas a diferenças entre as doses

utilizadas e os objetivos do tratamento (controle de convulsões versus supressão
de fundo), no entanto. Isto foi sugerido por uma série que demonstrou melhor
eficácia e resultado em pacientes com RSE tratados com midazolam usando um
regime de alta dose (até 3,3 mg / kg / hora) em comparação com controles
históricos tratados com um regime de baixa dose (até 0,53 mg / kg /
hora) [ 130 ]. Outro pequeno estudo descobriu que o tiopental e o midazolam
tiveram eficácia semelhante na RSE, mas os efeitos adversos, incluindo
hipotensão, foram mais comuns com o tiopental [ 131 ].

●Enquanto o propofol tem uma meia vida menor do que o pentobarbital e parece
ser mais seguro do que os barbitúricos de ação prolongada, tornou-se claro que a
síndrome da infusão de propofol é uma importante complicação. Esta grave
complicação é caracterizada por acidose metabólica refratária, insuficiência
cardíaca, rabdomiólise e insuficiência renal, e ocorre com maior freqüência com
infusão prolongada em> 5 mg / kg / hora por> 48 horas, e possivelmente
 traumatismo ou outra lesão cerebral aguda [ 132,133 ] . Quando se utiliza propofol,
os níveis de creatina quinase, lipase e triglicerídeos e pH devem ser
monitorados. (Consulte "Medicamentos sedativos analgésicos em adultos
criticamente doentes: propriedades, regimes de dosagem e efeitos adversos",
seção sobre 'Propofol'.)

Outros tratamentos que foram utilizados para RSE incluem fenobarbital de dose muito
elevada (principalmente em crianças), ketamina , tiopental, lidocaína , anestésicos
inalatórios, sulfato de magnésio , terapia eletroconvulsiva, estimulação magnética
transcraniana, estimulação do nervo vago, dieta cetogênica, hipotermia e neurocirurgia
[ 134-138 ]. As abordagens não-farmacológicas, como a dieta cetogênica, foram
utilizadas com sucesso em pequenos estudos [ 139, 140 ]. A terapia imunomoduladora
é importante a considerar nos casos de NORSE, já que até 40 por cento destes casos
acabaram por ter uma etiologia auto-imune ou paraneoplásica [ 53 ]. (Vejo"Situação
convulsiva epiléptica em adultos: tratamento e prognóstico", seção sobre "terapia
imunomoduladora" .)

A ketamina é um agente anestésico, mas pode aumentar a pressão arterial e, portanto,

pode ser útil em pacientes críticos ou pacientes com hipotensão significativa induzida
por outros agentes sedativos, embora este efeito nem sempre seja aparente [ 141 ]. Os
esteróides e outros imunomoduladores (IV imunoglobulina , troca de plasma) são
freqüentemente usados em casos refratários, especialmente aqueles atribuídos a uma
etiologia inflamatória ou auto-imune, mas é necessário um estudo adicional
[ 54,142 ]. Também estão surgindo novas classes de medicamentos anti- convulsivos ,
que têm potencial para o tratamento da RSE [ 126,143,144 ].

Uma abordagem sugerida para o tratamento da RSE é apresentada em outro

lugar. (Ver "Situação convulsiva epilepticus em adultos: tratamento e prognóstico",
seção sobre 'Status refratário epilepticus' ).

Redução das infusões contínuas - Em todos os pacientes tratados com infusões

contínuas, os fármacos anti-convulsivos devem ser continuados durante 12 a 24 horas
após a parada das convulsões antes de iniciar um cebo gradual. Nossa prática é
diminuir as infusões contínuas durante aproximadamente 24 horas. Se as crises forem
repetidas com um tapamento anterior, pode ser necessário tratar mais e diminuir mais
lentamente da próxima vez, mantendo altos níveis terapêuticos de outras drogas. A
manutenção de pacientes em fenobarbitalpode aumentar as chances de desmame
do pentobarbital sem recorrência de convulsão [ 145 ].

RESULTADOS E PROGNÓSTICO - Existem dados aparentemente conflitantes sobre

a morbidade e mortalidade associadas ao NCSE, mas isso deve-se principalmente ao
fato de que o NCSE inclui dois grupos bem distintos de pacientes. Os pacientes
ambulatoriais, geralmente com história de epilepsia, têm um prognóstico relativamente
bom, enquanto que pacientes com doença aguda, estuporas ou comatosas com NCSE
apresentam um prognóstico muito mais fraco.

Os fatores de risco para o pior resultado incluem doença cerebral aguda,

comprometimento grave do estado mental e duração mais longa das convulsões
[ 32,105,117,146 ]. Em uma série de 100 pacientes com NCSE, 18 por cento dos
pacientes morreram [ 117 ]. O resultado pior foi observado em pacientes com uma
causa médica aguda (sistêmica ou neurológica) de NCSE (27 por cento de mortalidade)
em comparação com aqueles sem causa médica aguda (3 por cento). Os pacientes com
comprometimento grave do estado mental tiveram uma taxa de mortalidade de 39%.

Em comparação com o estado de convulsão epilepticus, NCSE parece estar associado

a um pior prognóstico [ 32, 34 ]. Em um grande estudo randomizado comparando quatro
regimes de tratamento diferentes para o estado epiléptico, os desfechos de 30 dias
foram significativamente pior para os pacientes com NCSE em comparação com
aqueles com estado clínico manifesto epilepticus (alta hospitalar 9 contra 50 por cento,
mortalidade 65 versus 27 por cento) [ 34 ] . O NCSE após o estado convulsivo
epilepticus também está associado a maior mortalidade em comparação com aqueles
cujo eletroencefalograma (EEG) não mostra convulsões em curso (51 contra 13 por
cento) [ 32 ].

O resultado no estado refractário epilepticus (RSE), que muitas vezes não é convulsivo,
é pobre. A mortalidade é quase 50 por cento, e apenas uma minoria de pacientes
retorna à sua linha base basal pré- morfídica , principalmente aqueles com epilepsia
preexistente e nenhum processo cerebral agudo [ 128, 129, 146, 147 ]. Semelhante ao
status epiléptico em geral, a mortalidade em RSE está associada a idade avançada,
etiologia (especialmente lesão anóxica e hemorragia subaracnóidea), duração longa de
convulsão e pontuação elevada da Fisiologia Aguda Fisiológica e Avaliação da Saúde
Crônica-2 (APACHE-2) [ 105,148,149 ] .

Apesar destes dados, deve-se notar que alguns pacientes com RSE muito prolongado
(que requerem semanas até meses de coma iatrogênico) ainda se recuperam com um
excelente resultado [ 150,151 ].

LINKS DE ORIENTAÇÃO DA SOCIEDADE - Os links para a sociedade e as diretrizes

patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados em todo o mundo são
fornecidos separadamente. (Veja "Links da diretoria da sociedade: convulsões e
epilepsia em adultos" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●As convulsões não convulsivas e o estado não convulsivo epilepticus (NCSE) são
reconhecidos com freqüência crescente, tanto em pacientes ambulatoriais com
mudança cognitiva quanto em mais críticos.

●NCSE pode ser definido como uma condição de atividade de convulsão contínua
ou intermitente sem convulsões, sem recuperação de consciência entre ataques e
que dure mais de 10 minutos. (Veja "Introdução e definição" acima.)

●A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) fornece uma estrutura para a

classificação do NCSE. A classificação tem utilidade para gerenciamento e
prognóstico. (Veja "Classificação eletroclínica" acima.)
●As causas subjacentes do NCSE são variadas e diferem de acordo com a
população de pacientes em estudo (por exemplo, ambulatorial versus doença
crítica). Aproximadamente metade a dois terços dos pacientes terão um histórico
prévio de convulsões ou epilepsia. Nos diagnósticos subjacentes comuns
criticamente doentes, incluem hemorragia subaracnóidea, lesão cerebral
traumática, acidente vascular cerebral e hipoxia / anoxia . (Veja "Etiologia" acima.)

● Ocomprometimento da consciência é omnipresente durante NCSE, mas a

gravidade pode variar de confusão leve a obtundação ou coma. Movimentos
anormais sutis, como o nistagmo, o desvio contínuo dos olhos ou o hipopótamo
são sugestivos de NCSE em um paciente com consciência alterada, mas não
sensível ao diagnóstico. Após o estado de convulsão epilepticus, a grande maioria
das convulsões revolucionárias será subclínica, sem acompanhamento clínico
além do estado mental deprimido. (Veja "Recursos clínicos" acima.)

●Um alto índice de suspeita é muitas vezes necessário para confirmar o NCSE,
uma vez que os sinais e sintomas clínicos são pleomórficos e não específicos, e a
confirmação do diagnóstico é amplamente baseada em um eletroencefalograma
confirmatório (EEG) que mostra convulsões não convulsivas freqüentes ou
contínuas. (Veja 'Diagnóstico' acima.)

•No rescaldo do estado convulsivo epiléptico e nos achados críticos, os

achados de EEG incluem uma série de descargas periódicas ou rítmicas
(PDs) que não atendem aos critérios de convulsão formal, mas alguns dos
quais estão associados a convulsões não convulsivas em outros lugares da
gravação. (Veja "Padrões de EEG incertos em doenças críticas" acima).

•Quando as descargas periódicas estão presentes, deve-se considerar uma

maior duração do monitoramento contínuo de EEG (por exemplo, 48 a 72
horas) para descartar convulsões não convulsivas. (Consulte "Duração do
monitoramento" acima.)

•Um teste de um fármaco anti-convulsivo intravenoso (IV) de ação rápida é

necessário em alguns casos quando o padrão de EEG está em dúvida (ie,
ictal versus nonictal), durante o qual o clínico está buscando uma melhoria
significativa no EEG e melhorou a clínica estado ou retorno de um ritmo EEG
normal. (Consulte o "Ensaio de drogas anti-convulsões agudas IV" acima).

•Em casos desafiadores, a difusão, a perfusão e a neuroimagem metabólica

às vezes podem fornecer informações corroborativas
úteis. (Veja "Neuroimagem" acima.)

●Ausência (generalizada) O NCSE geralmente é facilmente abortado sem sedação

anestésica agressiva, mesmo após longos atrasos no início do tratamento. Os
resultados também são principalmente excelentes. (Veja "Status de ausência típico
epilepticus" acima e 'Atípico ausência status epilepticus' acima.)
●Na população de coma gravemente enferma, há uma controvérsia considerável
sobre se tratar o NCSE de forma agressiva como o estado epiléptico
convulsivo. Em todos os pacientes com NCSE, um esforço concertado deve ser
feito para diagnosticar e tratar convulsões o mais rápido possível, mas com
sedação mínima, de modo a evitar induzir ou prolongar coma e
intubação. (Veja "Considerações gerais"acima.)

●Para os pacientes que apresentam NCSE, sugerimos tratamento com

benzodiazepina IV em condições de monitoramento estreito com EEG contínuo,
combinado com um antiseizante não induzente contra a IV ( Grau
2C ). (Consulte "Terapia farmacológica inicial" acima.)

•Um regime inicial típico é lorazepam 0,1 mg / kg (dose máxima de 4 mg por

vez) combinado com qualquer um dos seguintes: fosfenitoína 20
mg equivalentes de fenitoína (PE) / kg (taxa máxima 150 mg PE /
minuto), valproato ( 40 mg / kg IV a uma taxa máxima de 5 mg / kg /
minuto), levetiracetam (2500 mg de bolus IV durante 15 minutos),
ou lacosamida (400 mg de bolus IV durante 15 minutos) ( tabela 3 ).

● Otratamento do NCSE refractário deve ser individualizado. Nós favorecemos o

tratamento agressivo em curso em pacientes com NCSE após o estado
generalizado de epilepsia, naqueles com lesão cerebral aguda e naqueles com
estado refratário criptogênico do estado refratário epiléptico (NORSE). Isso
geralmente requer infusões contínuas
de midazolam , propofol ou pentobarbital . (Ver "Estado refratário não convulsivo
epilepticus acima " ).

●Existem dados aparentemente conflitantes sobre a morbidade e mortalidade

associadas ao NCSE, mas isso deve-se principalmente ao fato de que a NCSE
inclui dois grupos bem distintos de pacientes. Os pacientes ambulatoriais,
geralmente com história de epilepsia, têm um prognóstico relativamente bom,
enquanto que pacientes com doença aguda, estuporas ou comatosas com NCSE
apresentam um prognóstico muito mais fraco. (Veja "Resultado e
prognóstico" acima.)

● Oestado refractário epilepticus (RSE) está associado a uma taxa de mortalidade

de até 50%. Os resultados médios são conduzidos principalmente pelo processo
agudo subjacente associado ao NCSE em vez das próprias convulsões, embora a
atividade de convulsão não convulsiva prolongada possa causar lesão neuronal
secundária, especialmente naqueles com lesão cerebral aguda. (Veja "Resultado
e prognóstico" acima.)