You are on page 1of 15

PERJANJIAN AGREEMENT

ANTARA BETWEEN
....................... .......................
DENGAN AND
........................ ….....................
PELAYANAN KESEHATAN MEDICAL SERVICES

Nomor [**] Number [**]

Perjanjian Pelayanan Kesehatan ini (“Perjanjian”) This Medical Service Agreement (“Agreement”) is
diadakan pada hari ini ................., tanggal (..............), entered into on this day, , date ( ............),
oleh dan antara: by and between:

1. Rumah Sakit ......................, suatu perseroan 1. Hospital .................................., a limited liability


terbatas yang didirikan dan berjalan berdasarkan company duly established and existing under the
peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, laws of the Republic of Indonesia, having its
dengan alamat di ..................... , dalam hal ini domicile at ....................., in this matter
diwakili oleh .................... dalam jabatannya represented by ...................., in their capacities as
sebagai ........................ (“The HOSPITAL”).
(“RUMAH SAKIT”).

2. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA , suatu 2. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA, a limited


perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang liability company duly established and existing
Penyelenggaraan Jaringan Pelayanan Kesehatan under the laws of the Republic of Indonesia,
(Third Party Administration- TPA, Medical domiciled in Jakarta, having its domicile at Patra
Assistance) didirikan dan berjalan berdasarkan Jasa Office Tower, Lantai 20, Ruangan 2012, Jln.
peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, Jendral Gatot Subroto Kav. 32-34. Jakata Selatan
dengan alamat di Patra Jasa Office Tower, Lantai 12950, represented by Brandon Heng, in his
20, Ruangan 2012, Jln. Jendral Gatot Subroto Kav. capacity as Director (“PT. AA INTERNATIONAL
32-34. Jakata Selatan 12950, dalam hal ini diwakili INDONESIA”).
oleh Brandon Heng, dalam jabatannya sebagai
Direktur (“PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA”).

RUMAH SAKIT dan PT. AA INTERNATIONAL The HOSPITAL and The PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA secara sendiri-sendiri dapat disebut juga INDONESIA separately can also be referred to as
sebagai “RUMAH SAKIT dan PT. AA INTERNATIONAL “Party” and collectively as “Parties”.
INDONESIA” dan secara bersama-sama sebagai “Para
Pihak”.

LATAR BELAKANG BACKGROUND

A. RUMAH SAKIT adalah pengelola dari rumah sakit A. The HOSPITAL manages the following hospitals
dan atau klinik yang didukung oleh fasilitas-fasilitas, and clinic which are supported by facilities,
infrastruktur, sumber daya manusia dan manajemen, infrastructures, human resources and
yang telah memenuhi seluruh persyaratan sebagai managements, that have fulfill all requirements as
rumah sakit/klinik (“Rumah Sakit dan Klinik”); hospitals/clinic (“Hospitals and Clinic”);

B. PT. AA International Indonesia bermaksud untuk B. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA intends to


mendapatkan pelayanan medis/perawatan obtain medical/healthcare services from the
kesehatan dari Rumah Sakit dan atau Klinik dan Hospitals and or Clinic and The HOSPITAL intends
RUMAH SAKIT bermaksud untuk memberikan to provide such medical/healthcare services to The
pelayanan medis/perawatan kesehatan kepada PT. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA;
AA International Indonesia;

MOU / Contract Number #: Page 1 of 15


C. Para Pihak bermaksud untuk menetapkan syarat- C. The Parties intend to set out the terms and
syarat dan ketentuan-ketentuan untuk pemberian conditions for the provision of the
pelayanan medis/perawatan kesehatan sebagaimana medical/healthcare services mentioned above.
disebutkan di atas.

D. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA merancang D. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA designing


dan menjual produk-produk pelayanan kesehatan and selling health services products owned;
yang dimiliki; menyelenggarakan dan atau melayani organizing and or serve the health programs of
program-program kesehatan dari perusahaan- other companies; so clients or participants can use
perusahaan lain; sehingga Peserta atau anggota the service at the Hospital of the partners' PT. AA
dapat menggunakan pelayanan kesehatan di Rumah INTERNATIONAL INDONESIA ".
Sakit yang menjadi mitra “PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA”.

Para Pihak dengan ini setuju untuk mengadakan the Parties do hereby agree to enter into this
Perjanjian ini sesuai dengan syarat-syarat dan Agreement under the following terms and conditions:
ketentuan-ketentuan berikut ini:

PASAL 1 ARTICLE 1
PENGERTIAN DEFINITION

1.1 Peserta adalah setiap perorangan yang melakukan 1.1 Member is an individual seeking medical
pengobatan / perawatan medis di Rumah Sakit treatment at the participating Hospital and whose
jaringan yang mana biaya untuk perawatan medis costs of cashless medical treatment is subject to
tersebut tunduk kepada ketentuan benefit the terms of his/ her insurance plan.
asuransinya.

1.2 Peserta Umum adalah setiap orang yang 1.2 General member is every person who make
melakukan transaksi di rumah sakit dan segala transaction in Hospital and the invoice will paid
biaya tertagih menjadi kewajibannya untuk directly to Hospital by the Patient.
membayar secara langsung ke rumah sakit

1.3 Kadaluarsa Penagihan adalah 1 (satu) bulan sejak 1.3 Expired Invoice is 1 (one) month after Member
Peserta lepas rawat jalan / rawat inap. retuned from out patient / inpatient treatment.

1.4 Rawat Inap yaitu perawatan tinggal di Rumah sakit 1.4 In Patient is treatment requires minimum 24
minimal 24 (dua puluh empat) jam. (twenty four) hours stay in Hospital

1.5 Pre Admision Letter / Hospital Admision Form 1.5 Pre Admision Letter / Hospital Admision Form
yaitu surat permintaan keterangan mengenai is the letter of inquiry about the condition of the
kondisi Peserta dari dokter yang merawat pada saat participants from the doctors who treated when
pasien pertama kali masuk rumah sakit the patient was first admitted to hospital

1.6 Rawat Jalan yaitu perawatan di Poliklinik dan atau 1.6 Out Patient is treatment in Policlinic or
di UGD Emergency Unit.

1.7 Apotik yaitu pembelian obat di apotik yang ada di 1.7 Pharmacy is purchase Medicine in Pharmacy
Rumah Sakit ini Unit that contained in this Hospital.

1.8 Pembedahan yaitu segala jenis tindakan yang 1.8 Surgery is Treatment that taken for safety or to
dilakukan untuk menyelamatkanan atau cure member by making an incision / cutting
menyembuhkan Peserta dengan melakukan particular organ with approval from member.
Penyayatan dan atau pemotongan organ tertentu
berdasarkan Persetujuan dari Peserta.

MOU / Contract Number #: Page 2 of 15


1.9 Perawatan Satu Hari adalah Tindakan Medis 1.9 One Day Service is Invasive or non invasive
invasiv dan atau non invasif yang dilakukan tanpa Medical Treatment that made without
perlu menginap di Rumah Sakit hospitalization.

1.10 Medical check up adalah segala tindakan yang 1.10 Medical check up is an examination that made
dilakukan dengan tujuan mendeteksi dini adanya in order for early detection of the disease in a
penyakit dalam tubuh seseorang. persons body.

1.11 Case Management 1.11 Case Management

PASAL 2 ARTICLE2
LINGKUP PELAYANAN SCOPE OF SERVICES

2.1 RUMAH SAKIT setuju untuk memberikan 2.1 The HOSPITAL agrees to provide health care
pelayanan medis/perawatan kesehatan, di Rumah services, at the Hospitals and/or Clinics covered
Sakit dan atau Klinik, sesuai dengan fasilitas yang by this agreement, and subject to the facilities that
tersedia di Rumah Sakit dan Klinik tersebut. are available at these Hospitals and/or Clinics.
Pelayanan medis/perawatan kesehatan tersebut The health care services include but not limited to:
mencakup namun tidak terbatas pada:

a. Layanan Rawat Jalan termasuk pelayanan a. Out Patient services including Dental Services
kesehatan untuk gigi b. In-patient, including Intensive Care Unit (ICU);
b. Layanan Rawat Inap, termasuk Instalasi Gawat c. Emergency Services including Ambulance;
Darurat (IGD); d. One Day Care;
c. Layanan Darurat termasuk Ambulan; e. Radiology, laboratory, pharmacy, and dialysis;
d. Perawatan Satu Hari; f. Pre-employment / Medical Check Up and/or
e. Radiologi, laboratorium, farmasi , dan dialisis; Executive Health Screening;
f. Medical Check Up

Kecuali ditentukan lain oleh RUMAH SAKIT, untuk Unless determined otherwise by The HOSPITAL, to
mendapatkan pelayanan sebagaimana dimaksud di atas, obtain the above health care services, the PATIENT
PESERTA harus memenuhi semua ketentuan must fulfill all requirements under Article 2.
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

PASAL 3 ARTICLE 3
LAYANAN RAWAT INAP HOSPITALIZATION

3.1 Pada saat Peserta PT. AA INTERNATIONAL 3.1 When PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
INDONESIA datang ke rumah sakit untuk Rawat member come to Hospital for Hospitalization,
Inap, Peserta tersebut harus mengisi formulir Pre Member should filling out the Pre Admission letter
Admission/Formulir Rawat Inap (Bisa /Hospitalization form that were placed in Hospital
mempergunakan formulir dari rumah sakit) yang (can use Hospital Standard Form) in Hospital. For
ditaruh di bagian terkait di RS……………… Untuk Confirmation patient, hospital should call 24 hours
konfirmasi Pasien, rumah sakit harus menghubungi Service as stated on member Card. …………….
Layanan 24 jam yang tercantum di kartu.

3.2 Pihak Rumah Sakit segera mengirimkan formulir 3.2 Hospital immediately submit pre admission
Pre Admission/Formulir Rawat Inap yang telah diisi /Hospital Form completed and signed by Member
dan ditandatangani oleh Peserta dan dokter yang and Doctor who treated through faximile (021)
merawat melalui faximili ke nomor (021) 5785 - 5785 – 3299 attention PT. AA INTERNATIONAL
3299 kepada PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA before PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA sebelum pihak PT. AA INDONESIA issued a letter of guarantee.
INTERNATIONAL INDONESIA mengeluarkan surat
jaminan.

MOU / Contract Number #: Page 3 of 15


3.3 Seluruh Peserta PT. AA INTERNATIONAL 3.3 All Member of PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA yang memerlukan pelayanan INDONESIA who need health services from
kesehatan dari Rumah Sakit, harus menunjukkan Hospital, must show proof of Membership in the
tanda bukti kePesertaan dalam Program Health Services Program hosted or served by PT.
Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan atau AA INTERNATIONAL INDONESIA.
dilayani oleh PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA.

3.4 Bukti KePesertaan dapat berupa Kartu Peserta atau 3.4 Proof of Membership can be member Card or other
bentuk lain yang dikeluarkan atau disetujui oleh PT. form that issued or approved by PT. AA
AA INTERNATIONAL INDONESIA. INTERNATIONAL INDONESIA.

3.5 Pihak Rumah Sakit wajib melakukan verifikasi atas 3.5 Hospital require to verify a proof of membership to
bukti kePesertaan kepada PT. AA PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA and sent
INTERNATIONAL INDONESIA dan mengirimkan Pre admission/Hospitalization Form by Faximile to
fax formulir Pre Admission/Formulir Rawat Inap PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA before
tersebut kepada PT. AA INTERNATIONAL serviced provided no latter than 1x24 hours for In
INDONESIA sebelum pelayanan diberikan atau Patient service.
selambat-lambatnya 1 X 24 jam untuk pelayanan
Rawat Inap.

3.6 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA wajib 3.6 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA required to
mengkonfirmasikan bukti kePesertaan kepada confirm proof of Membership to Hospital by
Rumah Sakit dengan memberikan Surat Jaminan. providing a Letter of Guarantee. When the
Dalam hal Peserta atas kehendaknya sendiri, Member of its own volition, request health service
meminta fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih facility that higher from the Benefit , so the Member
tinggi dari haknya semula, maka Peserta tersebut should be treated as General Customer and the
harus diberlakukan sebagai PESERTA Umum dan the bill of Health Services will be pay by itself.
seluruh biaya tertagih menjadi tanggungan dari Unless there is written approval from PT. AA
Peserta itu sendiri. Kecuali ada persetujuan tertulis INTERNATIONAL INDONESIA to Guarantee the
dari PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA untuk Member.
menjamin Peserta tersebut.

3.7 Jaminan Perawatan atau bentuk lainnya secara 3.7 Letter of Guarantee or other form, whether
tertulis atau media elektronik lainnya. written or by other electronic media format.

3.8 Bila Peserta tidak dapat menunjukkan bukti 3.8 If Member can not show The Proof of Membership
kePesertaan (hilang / lupa / kadaluarsa) maka (Lost/Forgotten/Expired) then Member will treat
kepada Peserta tersebut diberlakukan sebagai as General Customer, unless there is a Letter of
Peserta Umum, kecuali ada Surat Jaminan Guarantee as state on Article 3 point 3.6.
Perawatan sebagaimana Pasal 3 ayat 3.6.

3.9 Peserta PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA 3.9 For Hospitalization, members of PT. AA
dalam rangka perawatan dibebaskan dari INTERNATIONAL INDONESIA will be released
pembayaran uang muka dan biaya jasa pelayanan from all advance and the cost of Health Services
kesehatan lainnya sesuai dengan ketentuan dari Program under the Term of the Health Services
program pelayanan kesehatan yang diikuti oleh Program followed by Member.
Peserta tersebut.

3.10 Setiap Peserta dibedakan dalam beberapa plan, 3.10 Every Member devided in some plans, class or in
kelas atau sesuai dengan program pelayanan accordance with the Health Service Program
kesehatan yang diikuti oleh Peserta tersebut. followed by The Member.

MOU / Contract Number #: Page 4 of 15


3.11 Apabila karena keterbatasan tempat atau keadaan 3.11 If there is Limitation to the number of rooms or
penyakitnya sehingga Peserta sementara akan special conditions to the disease of the Member
ditempatkan di kelas yang lebih tinggi dari haknya, requiring the Member to be placed in a room with
maka Peserta diharuskan untuk membayar selisih higher charges than his/her allowable limits, the
kamar tersebut sesuai dengan isi surat jaminan Member shall be required to pay the excess room
dari PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA, charges in accordance with to the Letter of
kecuali apabila mendapatkan persetujuan tertulis Guarantee of PT. AA INTERNATIONAL
dari PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA. INDONESIA unless otherwise approved in writing
from PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

3.12 Pada saat Peserta dinyatakan boleh pulang oleh 3.12 When Doctor stated that Member allow to
dokter yang merawat, diharapkan Pihak Rumah discharge, Hospital informed
Sakit dapat memberitahukan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA Final
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA dengan Diagnosis and submit detailed cost breakdown to
menginformasikan mengenai diagnosa akhir PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA through
Peserta dan mengirimkan perincian biaya fax 021 – 5785 3299, to be verified by
perawatan Peserta kepada PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA melalui fax
di nomor 021 – 5785 3299, agar dapat diverifikasi
terlebih dahulu oleh Pihak
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

3.13 Apabila terjadi selisih biaya, diharapkan Pihak 3.13 For Difference Cost, The invoices will be paid
Rumah Sakit dapat menagih langsung kepada directly by The Member with written information
Peserta dengan sebelumnya mendapatkan about any cost that are not cover from
informasi secara tertulis mengenai biaya-biaya apa PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
saja yang tidak di cover dari
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

PASAL 4 ARTICLE 4
LAYANAN RAWAT JALAN OUT PATIENT

4.1 Peserta wajib menunjukan kartu berobat/kartu 4.1 Member must show Valid Member Card / Letter of
Peserta/surat jaminan dari PT. AA Guarantee from PT. AA INTERNATIONAL
INTERNATIONAL INDONESIA yang sah dan INDONESIA, if Member with any reason can not
masih berlaku, apabila Peserta dengan alasan provide the Member Card / Letter of Guarantee,
apapun tidak dapat menunjukan kartu member could be treated as General Member
berobat/kartu Peserta/surat jaminan maka which is not responsibility of
PESERTA akan diperlakukan sebagai Peserta PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
Umum yang bukan merupakan tanggung jawab
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

4.2 Petugas Rawat Jalan rumah sakit akan memeriksa 4.2 Out Patient Admission from Hospital will check
kartu berobat/kartu Peserta/surat jaminan dan hak Member Card / Letter of Guarantee to validate and
fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat check the Benefit of Member that can be used by
dipergunakan oleh PESERTA. the Member.

4.3 Peserta akan menerima pelayanan kesehatan 4.3 Member will receive appropriate Health Care
sesuai standar pelayanan yang berlaku di Rumah Service that applicable in Hospital. Member of
Sakit. Peserta PT. AA INTERNATIONAL PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will be
INDONESIA dalam rangka perawatan dibebaskan released from all advance and the cost of Health
dari pembayaran uang muka dan biaya jasa Services Program under the Term of the Health
pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan Services Program followed by Member.
ketentuan dari program pelayanan kesehatan yang
diikuti oleh Peserta tersebut.

MOU / Contract Number #: Page 5 of 15


4.4 Apabila Surat Jaminan mengharuskan Peserta 4.4 Where the Letter of Guarantee requires the
untuk melakukan pembayaran pada saat Members to make co-payments or deductibles at
Pelayanan dan atau jika Kondisi Medis atau the time of service and or if the medical condition
Penyakit tidak dalam Penjaminan sesuai dengan or illness or medical item is not covered according
Program yang diambil oleh Peserta, dan atau yang to the Member’s Plan and/ or as stated in the
tercantum dalam Surat Jaminan (selanjutnya Letter of Guarantee (hereinafter collectively
disebut “Kelebihan Biaya dan Biaya tidak referred to as “Excess and Uncovered Charges”),
ditanggung”). Peserta akan menanggung seluruh the Member will have to personally bear the cost
biaya sebelum pulang dari Rumah Sakit, dan of the hospitalisation bills upon discharge and the
rumah sakit akan menagih Kelebihan Biaya dan Hospital shall collect such Excess and Uncovered
Biaya yang tidak ditanggung langsung kepada Charges accordingly and directly from the
Peserta sebelum Peserta meninggalkan Rumah Member.
sakit.

4.5 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA tidak 4.5 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA is not
bertanggungjawab dalam memberikan jaminan responsible for providing guarantee of excess fees
akan Kelebihan Biaya dan atau Biaya yang tidak and or charges that are not covered. PT. AA
ditanggung. PT. AA INTERNATIONAL INTERNATIONAL INDONESIA is not responsible
INDONESIA tidak bertanggung jawab apabila if hospital fails to bill Excess Fees and Costs Not
Rumah Sakit gagal menagihkan Kelebihan Biaya Covered from Customer.
dan atau Biaya Tidak Ditanggung dari Peserta.

PASAL 5 ARTICLE 5
PEMASARAN MARKETING

5.1 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA dapat 5.1 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA can put
menempatkan logo Rumah Sakit ini pada seluruh Hospital Logo in to all Marketing Tools
sarana pemasaran PT. AA INTERNATIONAL PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA associated
INDONESIA yang berhubungan dengan kerjasama with this collaboration and for the benefit of both
ini dan untuk kepentingan kedua belah pihak. Party.

5.2 Rumah Sakit akan menempatkan Logo 5.2 Hospital is required to place Logo/Acrylic/Signage
/Acrylic/tanda pengenal PT. AA INTERNATIONAL of PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA in the
INDONESIA di tempat yang di tentukan sehingga Determined Place, so that the Member of PT. AA
PESERTA dari PT. AA INTERNATIONAL INTERNATIONAL INDONESIA is able to identify
INDONESIA dapat mengetahui bahwa Rumah the Hospital as a panel network provider of
Sakit telah bekerjasama dengan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

5.3 Sudah menjadi tanggung jawab Rumah Sakit 5.3 It shall be the responsibility of the Hospital to
dalam Proses Pengenalan dan Sosialisasi internal render Introductory session and Internal
kepada bagian terkait,sehingga penolakan pasien Socialization to its personnel to ensure the services
dapat dihindari are effectively and efficiently managed and so that
Patient Rejection can be avoided.

PASAL6 ARTICLE 6
SURAT JAMINAN LETTER OF GUARANTEE

6.1 Surat Jaminan tidak berlaku untuk biaya diluar 6.1 Letter of Guarantee not applicable to non medical
medis seperti makan / minum diluar ketentuan, cost such us : Beverage, phone bills, Laundry and
tagihan telepon, laundry dan lain-lain. Rumah Sakit others. Hospital will be billed directly to The
akan menagihkan langsung kepada Peserta Member before leaving Hospital.
sebelum Peserta meninggalkan Rumah Sakit.

MOU / Contract Number #: Page 6 of 15


6.2 Segera mengubungi PT. AA INTERNATIONAL 6.2 Contact PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
INDONESIA bila biaya rumah sakit melebihi batas immediately when the hospital Expenses above the
tertanggung diatas. insured limit.

6.3 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA berhak 6.3 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA have rights
untuk mendapatkan informasi mengenai perincian to get Informations about Detail treatment (such as
biaya perawatan (kamar, dokter fee, obat-obatan room charges, doctors fee, medicine, and others)
dan lain-lain) dari RS. .............. from Hospital ..............................

6.4 Rumah Sakit akan meminta Persetujuan dari PT. 6.4 Hospital will ask approval from PT. AA
AA INTERNATIONAL INDONESIA untuk setiap INTERNATIONAL INDONESIA for any Treatment,
tindakan, Pemeriksaan Laboratorium dan atau Laboratory Examination, cost of Medicine at least
biaya obat minimal Rp 500.000 (lima ratus ribu) Rp. 500.000 (five hundred thousand rupiah).
rupiah.

6.5 Mohon menghubungi PT. AA INTERNATIONAL 6.5 Please contact PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA sebelum PESERTA meninggalkan INDONESIA before Member leaving Hospital so
rumah sakit agar pihak rumah sakit dapat that Hospital can be find out what costs are
mengetahui biaya apa saja yang yang dijamin oleh guarantee by PT. AA INTERNATIONAL
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA. Jika INDONESIA. If Member leaving Hospital before
PESERTA meninggalkan rumah sakit sebelum confirming to PT. AA INTERNATIONAL
mengkonfirmasikan ke PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA, so PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA, maka PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA is not responsible for this charges that
INDONESIA tidak bertanggung jawab atas biaya are not guarantee by the Insurance.
yang tidak dijamin oleh pihak asuransi.

PASAL 7 ARTICLE 7
PEMBAYARAN PAYMENT

7.1 Pihak Rumah Sakit berkewajiban 7.1 Hospital are obliged to inform PT. AA
menginformasikan kepada PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA Hospital when the
INTERNATIONAL INDONESIA, bila biaya cost of Health Services has reached IRD 5.000.000
pelayanan kesehatan sudah mencapai Rp. (five million) or multiple there of in all cases and
5.000.000,- (lima juta) atau kelipatannya pada also when there is rentals of specialized equipment
semua kasus dan juga bila ada penyewaan alat- or other special medical treatment.For Medical
alat khusus atau tindakan medis khusus lainnya. Service that not available at Hospital, Hospital can
Untuk pelayanan kesehatan yang tidak tersedia refer to other Hospital that have the facilities. The
dan atau tidak dapat dilakukan di Rumah Sakit, cost will be paid in advance by the Hospital , then
Rumah Sakit dapat merujuk ke Rumah sakit lain will be incorporated into the detailed bills and
yang memiliki fasilitas tersebut, dan biaya akan statements that are to be charged to
dibayar dulu oleh Pihak Rumah Sakit, kemudian PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
disatukan dalam perincian biaya pelayanan
kesehatan yang ditagihkan ke
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

7.2 Setelah Peserta lepas rawat inap, maka pihak 7.2 After The member discharge from Hospital, then
Rumah Sakit akan melakukan penagihan atas the Hospital will conduct the billing of Health
biaya pelayanan kesehatan yang tertagih atas Service to PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
Peserta PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA by not passing the billing expiration date stated in
dengan tidak melewati masa kadaluarsa Article 1.3
penagihan yang tertuang pada pasal 1.3.

MOU / Contract Number #: Page 7 of 15


7.3 Pihak Rumah Sakit harus melengkapi tagihannya 7.3 Hospital must complete the invoice with :
dengan :

a) Fotokopi Bukti KePesertaan; a) Copy Proof of Member card;


b) Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh b) Copy Proof of Member Identity;
pelayanan.;
c) Formulir Rawat Inap ; c) In Patient Form;
d) Formulir lepas Rawat Inap; d) In Patient Off Form;
e) Formulir Rawat Jalan (khusus rawat jalan); e) Out patient Form;
f) Fotokopi Surat Jaminan dari f) Copy Letter of Guarantee from
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA (kasus PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA (in
rawat inap). ; patient case only)
g) Kuitansi asli Rumah sakit dibubuhi materai g) Original Recipt with stamp from Hospital
sesuai nominal.; appropriate with nominal;
h) Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya h) Original details for Treatment Cost, Doctors
dokter, dan lain sebagainya.; Fee, and others;
i) Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan i) Original details for Surgery and other medical
medis lainnya.; treatment;
j) Perincian asli pemakaian obat-obatan selama j) Original details for use of drug during
perawatan.; treatment;
k) Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang k) Copy of laboratory result and other diagnostic
diagnostik lainnya.; report;
l) Laporan medis. l) Medical Report.

7.4 Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang 7.4 Calculation Cost of Medical Treatment charged to
dibebankan kepada PT. AA INTERNATIONAL PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA should be
INDONESIA harus berdasarkan atas tarif yang baseprice that applicable in accordance with the
berlaku sesuai dengan kesepakatan bersama antara Agreement between PT. AA INTERNATIONAL
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA dengan INDONESIA with Hospital.
Pihak Rumah Sakit.

7.5 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA akan 7.5 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will verified
melakukan verifikasi atas tagihan yang masuk dan invoices that come in and will pay bills appropriate
akan membayar tagihan yang sesuai dengan with the provisions that is 1 (one) month after
ketentuan yaitu 1 (satu) bulan setelah tagihan invoice received.
diterima.

7.6 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA akan 7.6 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will
menunda pembayaran tagihan dari Rumah Sakit bila postpone the Payment for incomplete and unclear
kelengkapan dokumen penagihan, syarat-syarat invoice. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
serta perincian tagihan tidak lengkap dan tidak jelas. will process soon after the invoice complete
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA akan received by PT. AA INTERNATIONAL
memprosesnya segera setelah kelengkapannya INDONESIA.
diterima oleh PT. AA INTERNATIONAL
INDONESIA.

7.7 Jika ditemukan kecurigaan dalam hal pemalsuan 7.7 In the event a suspension notice is issued due to a
Tagihan, PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA suspected fraudulent claim, PT AA
dalam kebijaksanaannya dapat menahan setiap INTERNATIONAL INDONESIA may in its
tagihan yang berkaitan dengan pemalsuan tersebut discretion, withhold payment of any billing which
untuk dilakukan penyelidikan lebih lanjut. may then be due and related to the suspected
fraudulent claims pending further investigation.

MOU / Contract Number #: Page 8 of 15


7.8 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA tidak akan 7.8 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will not
memproses tagihan Rawat Inap yang telah procces Invoice that have been expired, ie after 1
kadaluarsa, yaitu setelah lewat masa 1 (satu) (one) month after patient discharge from out
bulan sejak Peserta PT. AA INTERNATIONAL patient / in patient.
INDONESIA setelah rawat jalan / rawat inap.

7.9 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA akan 7.9 PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will pay
membayar tagihan dari Pihak Rumah Sakit melalui the invoices from Hospital through transfer to
transfer ke rekening Pihak Rumah Sakit di : Hospital Account :
Nama Bank : .................. Bank : .................
Nomor Rekening : ...................... Account : ....................
Kantor Cabang : ...................... Branch : ......................
Atas Nama : .................. On Behalf : .....................

PASAL 8 ARTICLE 8
HAK-HAK RIGHT

8.1 HAK PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA 8.1 PT AA INTERNATIONAL RIGHTS

1. Melaksanakan Case Management 1. Implement Case Management

2. Untuk meninjau pelayanan Rumah Sakit dan 2. To review the services of theHospital and the terms
ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke waktu untuk of this Agreement from time to time to ensure
memastikan pelayanan administrasi yang efisien oleh efficient delivery and administration of the services
kedua belah pihak. by both parties.

3. Rumah Sakit harus memelihara dengan tepat catatan 3. The Hospital shall maintain proper records of
dari Peserta yang berkaitan dengan pelayanan Members relating to the health services rendered
kesehatan yang diberikan selama kunjungan atau during their visitation or treatment at the Hospital
perawatan di Rumah Sakit dan harus mendapatkan and shall obtain the written consent or approval of
permyataan tertulis atau persetujuan dari Peserta the Member to release the medical information to
untuk melepaskan informasi medis kepada pihak yang the authorized and relevant parties involved.
relevan dan berwenang yang terlibat didalamnya.

8.2 HAK RUMAH SAKIT 8.2 HOSPITAL RIGHTS

1. Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran 1. Submitting Invoice and receiving payment for
tagihan atas biaya pelayanan kesehatan sesuai Health Care Services with prevailing regulations.
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Menempatkan Peserta PT. AA INTERNATIONAL 2. Placing the Member of PT. AA INTERNATIONAL


INDONESIA untuk sementara waktu dikelas INDONESIA temporary in different Room , if the
perawatan yang berbeda, bila kelas perawatan yang Appropriate room full or unavailable, to the
menjadi hak Peserta sedang penuh atau tidak previously informed in advance by the
tersedia saat itu, dengan sebelumnya akan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA regarding
diinformasikan terlebih dahulu oleh pihak the guarantee.
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA perihal
penjaminan.

3. Menyesuaikan tarif lama ke tarif baru untuk kurun 3. Adjust the Old tariff to new tariff for minimum
waktu minimum 1 (satu) tahun dengan pemberitahuan period of 1 (one) year with a minimum prior notice
terlebih dulu ke PT. AA INTERNATIONAL of two (2) months in advance to PT. AA
INDONESIA paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya. INTERNATIONAL INDONESIA.

MOU / Contract Number #: Page 9 of 15


4. Untuk meninjau pelayanan Rumah Sakit dan 4. To review the services of theHospital and the terms
ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke waktu untuk of this Agreement from time to time to ensure
memastikan pelayanan administrasi yang efisien oleh efficient delivery and administration of the services
kedua belah pihak. by both parties

PASAL 9 ARTICLE 9
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN OBLIGATIONS

9.1 KEWAJIBAN RUMAH SAKIT 9.1 OBLIGATION OF HOSPITAL

1. Menerima dan melayani Peserta 1. Received and Serve Member of


PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA yang PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA which
membawa Bukti KePesertaan dan atau Surat Jaminan brings evidence of membership and Letter of
atau bentuk lainnya sesuai persetujuan Guarantee or other as agreed by the
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA. PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta 2. Providing Health Service for Member of
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA sesuai PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA in
dengan standar baku dari Rumah Sakit. accordance with standard of Hospital.

3. Menginformasikan kepada PT. AA INTERNATIONAL 3. Inform PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA


INDONESIA bila biaya pelayanan kesehatan telah when the Cost of Health Services has exceed a
melampaui batas tertentu sesuai dengan ketentuan certain limit appropriate the provisions af article 6
Pasal 6 ayat 2. point 2.

4. Membantu pelaksanaan Case Management untuk 4. Assist the implementation of Case Management
kepentingan perawatan Peserta for benefit of Member PT. AA INTERNATIONAL
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA. INDONESIA.

5. Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh 5. Considering the Proposal submitted by


PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA untuk PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA for benefit
kepentingan kedua belah pihak. of both Party.

6. Pihak Rumah Sakit wajib memberikan Medical Report 6. Hospital shall provide Medical Report concerning
secara tertulis untuk menginformasikan the Member when requested by
perkembangan Peserta sesuai dengan permintaan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.

7. Pihak rumah sakit diharapkan untuk mengirimkan 7. Hospital are expected to submit the details of the
rincian biaya perawatan Peserta beserta diagnosa cost of the final diagnosis and treatment rendered
akhir Peserta melalui faximili atau email sebelum to Member through email for PT AA
Peserta keluar dari rumah sakit untuk dapat INTERNATIONAL INDONESIA’s verification ,
diverifikasi terlebih dahulu oleh pihak before Member is discharged from the Hospital
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
8. Hospital shall charge Member directly for the
8. Pihak rumah sakit berkewajiban menagih langsung
difference in cost incurred before leaving Hospital,
kepada Peserta atas selisih biaya yang timbul
after PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
sebelum meninggalkan rumah sakit setelah pihak
verifies the entire cost of treatment that is covered
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA memverifikasi
and those that are not covered.
seluruh biaya perawatan tersebut.

9. Rumah Sakit mewajibkan setiap dokter untuk 9. The Hospital shall require each of its physician to
menjaga, setiap saat, dalam batas-batas dan jumlah maintain, at all times, in limits and amounts
standar dalam masyarakat, kewajiban profesional standard in the community, a professional liability
atas polis asuransi dan asuransi lainnya yang insurance policy and other insurance as shall be
diperlukan untuk menjamin dokter tersebut terhadap necessary to insure such physician against any

MOU / Contract Number #: Page 10 of 15


klaim atas kerugian yang timbul secara langsung atau claim for damages PT AA INTERNATIONAL
tidak langsung dalam hubungannya dengan kinerja INDONESIA’s arising directly or indirectly in
atau non-kinerja dari setiap layanan atau prosedur connection with the performance or non-
yang diberikan kepada Peserta tersebut. Bukti performance of any services or procedures
cakupan tersebut harus diajukan oleh Rumah Sakit furnished to the Members by such physicians.
atas permintaan PT AA INTERNATIONAL Evidence of such coverage shall be tendered by
INDONESIA the Hospital upon request.

9.2 KEWAJIBAN PT. AA INTERNATIONAL 9.2 OBLIGATION OF PT. AA INTERNATIONAL


INDONESIA INDONESIA

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 1. Comply with applicable regulation in Hospital.

2. Menjamin sepenuhnya atas semua biaya pelayanan 2. Guarantee entirely for all expenses of Health
kesehatan Peserta sesuai dengan tagihan dan Service accordance with the applicable provisions.
ketentuan-ketentuan yang berlaku.

3. Sebelum Peserta keluar dari rumah sakit, PT. AA 3. Before the Member discharge from the Hospital,
INTERNATIONAL INDONESIA akan memeriksa dan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA will check
menganalisa klaim Peserta pada saat itu juga setelah and analyze Member Claim at that moment after
rumah sakit mengirimkan berkas tagihan perawatan Hospital send Member bill by fax.
Peserta tersebut melalui fax.

P A S A L 10 A R T I C L E 10
DISCOUNT FEE DISCOUNT FEE

10.1 Pihak Rumah Sakit bersedia memberikan discount 10.1 Hospital are willing to give a discount fee to
fee kepada PT. AA INTERNATIONAL PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA.
INDONESIA.

10.2 Pihak Rumah Sakit akan memberikan discount 10.2 Hospital will give discount fee %
sebesar …… (…. persen) kepada (…….percent) to PT. AA INTERNATIONAL
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA atas INDONESIA for each treatment invoiced that
tagihan-tagihan biaya perawatan yang diajukan submitted by The Hospital, and Hospital will cut
oleh Pihak Rumah Sakit dengan cara di offset directly in every payment transaction of
langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA every
dari PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA setiap month.
bulannya

P A S A L 11 A R T I C L E 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN PERIOD OF AGREEMENT

11.1 Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak 11.1 This agreement is valid from signed and will
ditandatangani dan akan tetap berlaku sampai remain effective until written notification from one
adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu party to terminated the agreement.
pihak untuk memutuskan perjanjian ini.

11.2 Bila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian 11.2 If one Party decide to terminate this agreement,
ini maka harus memberitahukan 3 (tiga) bulan then should notify in 3 (three) months before.
sebelumnya

MOU / Contract Number #: Page 11 of 15


11.3 Pemutusan Kerjasama 11.3 Immediate Termination

11.3.1 Jika salah satu Pihak gagal menjaga, mematuhi 11.3.1 If either Party shall fail to keep, observe, or
dan menjalankan isi Perjanjian, istilah dan perform any covenant, term or provision of this
ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian, maka Agreement applicable to such Party, the other
Pihak lainnya dapat memberikan Wanprestasi Party shall give the defaulting party notice that
kepada Pihak tersebut. Jika Pihak tersebut tidak specifies the nature of such default. If the
dapat memperbaiki dalam waktu 30 (tiga puluh) defaulting party shall have failed to remedy
hari maka Pihak lainnya dapat menghakhiri such default within thirty (30) days after giving
perjanjian Kerjasama ini dalam waktu 30 (tiga of such notice, the non-defaulting party may
puluh) hari pemberitahuan kepada Pihak terminate this Agreement upon providing thirty
tersebut. (30) days notice to the defaulting party.

11.3.2 Jika salah satu Pihak melakukan Pelanggaran 11.3.2 the other Party is in material breach of any
atas ketentuan dan istilah yang terkandung term of these terms contained in this
dalam Perjanjian ini yang tidak dapat dipulihkan Agreement and such breach is not capable of
secara hukum. remedy;

11.3.3 Pihak Lain mengalami atau dinyatakan “Pailit” 11.3.3 the other Party becomes subject to an
insolvency event.

ARTICLE 11A
ARTICLE 11A
GANTI RUGI
INDEMNITY
11.A1 Kedua Pihak harus bertanggung jawab terhadap
11A.1 Each party shall be solely responsible for its
kewajiban berdasarkan Perjanjian ini dan setiap
pihak setuju untuk melakukan ganti rugi dan individual obligations under this Agreement
membebaskan Pihak Lainnya beserta afiliasinya, and each party agrees to indemnify and hold
harmless against the other party and its
petugas, direktur, pemegang saham, anggota,
affiliates, and their respective officers,
rekanan , karyawan, agen, dan anggota lainnya
directors, shareholders, members, partners,
dari kewajiban, yang menyebabkan kecelakaan,
employees, agents and other personnel from
tindakan hukum, denda, kerusakan, pernyataan
atau tuntutan (termasuk biaya pengacara dan any liabilities, causes of action, legal pursuits,
pengeluaran yang wajar dan dapat penalties, damages, claims or demands
(including the costs and expenses and
dipertanggungjawabkan, yang mungkin dapat
reasonable solicitor fees on account thereof)
dilakukan oleh setiap orang atau badan usaha
that may be made by any person or entity for
untuk cedera atau kerusakan alam dalam bentuk
the injuries or damages of any kind or nature,
apapun termasuk dan tidak terbatas pada
kecelakaan, kematian, kerusakan dan pencurian) including but not limited to any personal injury,
yang diakibatkan oleh kesengajaan, kelalaian death, property damage and theft) resulting
from or relating to the negligent or willful acts
pihak lain atau tindakan dari Pihak lainnya yang
or omissions of the other party; or by either
bertentangan dengan ketentuan Perjanjian dan
party for its act in contravention of any
atau kegagalan melakukan kewajiban pada
perjanjian ini atau melakukan kewajiban yang provisions of this Agreement or its failure to
melebihi kewenangan dalam Perjanjian ini. perform any obligations hereof or in excess of
the authority conferred by this Agreement.

MOU / Contract Number #: Page 12 of 15


P A S A L 12 A R T I C L E 12
KORESPONDENSI CORRESPONDENCE

12.1 Untuk setiap kegiatan korespondensi yang 12.1 For every correspondence activity relating to this
berhubungan dengan perjanjian ini ditujukan agreement addressed through :
melalui

Nama Perusahaan: PT. AA INTERNATIONAL Company Name: PT. AA INTERNATIONAL


INDONESIA INDONESIA
Alamat: Patra Jasa Office Tower, 20th floor, Jl. Address: Patra Jasa Office Tower, 20th floor,
Jend. Gatot Subroto Kav. 32-34, Jakarta 12950, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 32-34, Jakarta
Indonesia 12950, Indonesia
Telepon : 021-5785 3298 Ph : 021-5785 3298
Fax : 021-5785 3299 Fax : 021-5785 3299
Email: ops-jakarta@aa-international.co.id Email: ops-jakarta@aa-international.co.id

Provider Relation Provider Relation


Nama : - Eki Widiansyah, SKM Name : - Eki Widiansyah, SKM
- Ivana Y Novike - Ivana Y Novike
Telepon : 021-5785 3298 Ext. 101/223 Phone : 021-5785 3298 Ext. 101/223
Handphone: 087 889 264 265 Mobile : 087 889 264 265
Fax : 021-5785 3299 Fax : 021-5785 3299
Email : eki.widiansyah@aa-international.co.id Email : eki.widiansyah@aa-international.co.id
i.novike@aa-international.co.id i.novike@aa-international.co.id

Bagian Pembayaran Payment


Nama : Denny Hutajulu Nama : Denny Hutajulu
Telepon : 021-5785 3298 Telepon : 021-5785 3298
Fax : 021-5785 3299 Fax : 021-5785 3299
Email : ops-jakarta@aa-international.co.id Email ops-jakarta@aa-
:
international.co.id

Rumah Sakit melalui : Hospital :

Rumah Sakit : Hospital :


Alamat : Address :
Telepon : Phone :
Fax : Fax :
Email : Email :

Bagian Marketing Marketing


Nama : Nama :
Telepon : Telepon :
Fax : Fax :
Email : Email :

Bagian Finance Finance


Nama : Nama :
Telepon : Telepon :
Handphone : Handphone :
Fax : Fax :
Email : Email :

MOU / Contract Number #: Page 13 of 15


P A S A L 13 A R T I C L E 13
PERSELISIHAN DISPUTE

13.1 Kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan 13.1 Both Praties agree to waive the provision of
ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab article 1266 and 1267 of the Indonesian Civil
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang Code which would otherwise require the order of
menentukan perlunya putusan pengadilan sebagai a court as a precondition to termination of the
prasyarat pemutusan perjanjian ini. agreement.

13.2 Jika timbul perselisihan, Kedua belah pihak akan 13.2 In case of a dispute, Both Praties will settle it by
menyelesaikannya secara musyawarah. way of amicable deliberations

13.3 Bila masih ada kewajiban-kewajiban yang harus 13.3 If there are unsettled obligations which have not
diselesaikan oleh Kedua belah pihak pada waktu done by Both Praties at the time of termination of
pemutusan perjanjian, maka Kedua belah pihak the agreement, then Both Praties must settle
harus menyelesaikannya dalam kurun waktu 1 them within 1 (one) month after the date of
(satu) bulan setelah pemutusan hubungan berlaku termination.

13.4 Setiap perubahan terhadap perjanjian ini dimasa 13.4 Any future amendment of the agreement must be
yang akan datang harus didasarkan pada based on written mutual agreement of both
persetujuan tertulis bersama Kedua belah pihak, parties. Such amendments cannot be separated
dan perubahan tersebut akan menjadi bagian yang from the agreement.
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

13.5 Perjanjian ini dibuat dalam bahasa Inggris dan 13.5 This agreement has been drawn up in English
Indonesia dan kedua teks tersebut adalah sah. and Indonesian and both versions are legalized.
Dalam hal terdapat suatu perbedaan penafsiran In the event of any divergence between the two
antara kedua teks tersebut, maka teks bahasa texts, however, the Indonesian text shall prevail
Indonesia akan berlaku dan dianggap sebagai and shall be considered officially.
resmi.

13.6 Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, dibubuhi 13.6 The agreement is drawn up in duplicate, provided
materai secukupnya dan masing-masing salinan with sufficient stamp duty, and each original
asli mempunyai kekuatan hukum sama. copy shall has the same legal force

13.7 Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut 13.7 The agreement shall be governed by and
hukum Republik Indonesia. construed in accordance with the laws of
Republic of Indonesia.

P A S A L 14 A R T I C L E 14
KEADAAN MEMAKSA FORCE MAJEURE

14.1 Kegagalan atau tidak dilakukannya kewajiban 14.1 Failure or non performance of either Party’s or
salah satu Pihak atau Para Pihak berdasarkan the Parties obligation pursuant to this Agreement
Perjanjian ini bukanlah merupakan suatu shall not constitute a breach of this Agreement, if
pelanggaran terhadap Perjanjian ini, apabila dan and as long as, it is due to Force Majeure event.
selama, hal ini disebabkan oleh keadaan memaksa In that event the Party so failing shall be
(Force Majeure). Dalam hal demikian Pihak yang exempted from the liabilities that would otherwise
tidak dapat melaksanakan kewajiban tersebut result from its failure and all risks that arising out
harus dibebaskan dari kewajiban-kewajiban yang shall be the Party sole risk.
timbul akibat dari kegagalan melaksanakan
kewajiban tersebut dan semua risiko yang timbul
merupakan risiko dari masing-masing Pihak
sendiri.

MOU / Contract Number #: Page 14 of 15


14.2 Keadaan Memaksa (Force Majeure) adalah 14.2 A Force Majeure event is a condition or an event
perang, pemberontakan atau tindakan militer which include but not limited to lock outs, strikes,
lainnya, kebakaran, banjir, gempa bumi, bencana war, rebellion or other military action, fire, flood,
alam atau gangguan-gangguan lainnya. earthquake, natural catastrophes or any other
enforceable obstacles or events falling beyond
the reasonable control of the Party.

14.3 Para Pihak setuju bahwa setiap kerugian yang 14.3 The Parties agree that any loss suffered by a
diderita oleh salah satu Pihak, dimana penyebab Party, whereas the cause of such loss can be
dari kerugian tersebut dapat ditetapkan sebagai established as Force Majeure, shall be the sole
Keadaan Memaksa (Force Majeure), menjadi responsibility of the Party incurring that loss. No
tanggungjawab Pihak yang mengalami kerugian obligation or responsibility implied or otherwise
tersebut sendiri. Tidak ada kewajiban ataupun shall exist for either Party to assist the other
tanggungjawab yang timbul atau muncul terhadap Party if that Party suffers such a loss.
salah satu Pihak untuk membantu Pihak lainnya
apabila Pihak tersebut mengalami kerugian.

P A S A L 15 A R T I C L E 15
LAIN-LAIN OTHERS
15.1 Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur 15.1 The things that are missing or not sufficiently
dalam perjanjian ini telah disepakati bersama provided in this agreement have been agreed to
untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian separately regulated in a additional agreement
tambahan (addendum) yang merupakan satu (Addendum) which is a unity that can not be
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan separated with this agreement and have the
perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum same legal force.
yang sama.

15.2 Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak 15.2 This Agreement constitute an integral and
dapat dipisah-pisahkan, bermaterai cukup, dibuat inseparable, sufficiently sealed, made in 2 (two)
rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum and have the same legal force.
yang sama.

15.3 Tidak satu pun pihak yang mengalihkan perjanjian 15.3 Neither party shall assign this Agreement without
ini tanpa persetujuan tertulis dari pihak lain. Tidak another party’s prior written consent. Nothing in
satupun dalam ketentuan ini dapat ditafsirkan this provision shall be interpreted to permit the
mengizinkan menyewa atau menggunakan jasa renting or leasing of either party’s services to
dari pihak atau badan lain yang bukan dimiliki atau entities that are not owned or controlled or a
dikontrol atau pengganti dalam kepentingan salah successor in interest of either party.
satu pihak

In witness whereof, the Parties hereto have executed


Demikian dari apa yang dijelaskan di atas, Para Pihak and delivered this Agreement as of the EFFECTIVE
telah menandatangani dan menyerahkan Perjanjian ini DATE.
setelah TANGGAL MULAI BERLAKU.
PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
HOSPITAL
......................................

................... MR. BRANDON HENG


................. DIRECTOR

MOU / Contract Number #: Page 15 of 15