KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
KualifikasiPendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikatkompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak)

Awal  Kenaikantingkat  PemulihanKewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya? JikaYa,
tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang
menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis
dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakahkewenanganklinisandapernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.
............................................................................................................................
3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuaibukuputih)
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BuktiPendukung Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD)

bagiperawat yang andaikutidalam3tahunterakhir
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3

W
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

NamaPerawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama KualifikasiKhusus/ Jabatan Bidangkeahlian

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan

Kewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir,
perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasank
linik.Penugasanklinik yang diberikandalamrangka
memberikanasuhankeperawatan di RS kariadi
untukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga.Proses
kredensialdimulaidenganperawatsecara
jujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria :
1 = Kompeten2 = DenganSupervisi3 = BelumKompeten
SelanjutnyaSub Komite Kredensial bersama
MitraBestarimelakukankredensialdenganhasil :
1 = BerwenangPenuh2 = DenganSupervisi3 = BukanKewenangan
Selanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis (CP)
dengankriteria :
S = SetujuTS =TidakSetuju
Kewenanganklinisperawatklinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untukkeahliankeperawatan:
Dasardanumum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Proses Kredensialing

Kemampuan Review/ Rekomen

No KewenanganKlinisYangDiminta Validasi
Saatini dasi

S TS

1 TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

2 MelakukanTindakanKolaborasi
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

3 MelakukanPendidikanKesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :
 KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub KomiteKredensial/ MitraBestari :

NamaTandaTangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. …………….3. ……………..

Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub KomiteKredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................