I.

TIPO DE OPERACIÓN
Informe de Servicios, transferencias y otros conceptos 1. Número: 1. Inicial

Formulario No. 5 2. Operación de: Egreso

II. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

3. NITdel I.M.C 4. Fecha AAAA-MM-DD 5. Número

2197702.001 2017-09-22 00001

III. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE CAMBIO ANTERIOR

6. NITdel I.M.C 7. Fecha AAAA-MM-DD 8. Número

IV. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA O PERSONA NATURAL QUE COMPRA O VENDE DIVISAS

9. Tipo 10. Número de Identificación DV 11. Nombre

NI 900552717 5 DOM COLOMBIA SAS

12. Teléfono 13. Dirección 14. Código Ciudad

6849831 CR 35 No 20 -283 LT 137

V. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN

15. Código moneda de giro o reintegro 16. Valor Moneda giro o Reintegro 17. Tipo de cambio a USD 18. Valor total USD

USD 1.75 1.000000 1.75

VI. INFORMACIÓN DE LA(S) OPERACIÓN(ES)

19. Numeral 20. Valor USD 19. Numeral 20. Valor USD

2270 1.75

Observaciones: