CASE REPORT FORM

Tanggal :
No. Urut :
Grup :
I. Identitas

Nama/Umur : (Inisial) ................./ ..........tahun

Jenis Kelamin : …….......................
BB/TB : ....... kg/........cm.
Diagnosis : ......................................
II. Anamnesis

.........................................................................

III. Pemeriksaan Fisis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : ........ mmHg Pernapasan : .........x/mnt BB :........kg

Denyut Nadi : .........x/mnt Suhu : ..........0C TB :........cm

Kepala :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstremitas :

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

- Darah rutin

- Urine rutin

- Kimia darah

Pemeriksaan penunjang lainnya :

- Foto Thorax

- EKG

V. Diagnosis

…………………………………………………………………………

VI. Kesimpulan
LEMBAR PENGUMPUL DATA

Tanggal : RM :
No. Urut :

I. Identitas Pasien

Nama : Umur : thn

Pendidikan : BB : kg

Alamat : TB : cm

Pekerjaan : BMI : kg/m2

No. Rekam Medis: No.Telpon :

II. Data Klinis

1. Diagnosis MRS :

2. ASA PS :

3. Mulai Operasi : Selesai Operasi :

5. Komplikasi :

LEMBAR PENGAMATAN

No Nama Kelompok Umur JK PS BMI Insiden PDPH Tingkat Keparahan Usaha

ASA PDPH Insersi
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6