ACTUALIZACIÓN

Miopatías inflamatorias
idiopáticas
A.I. Turrión Nievesb, R. Martín Holguerab, A.I. Sánchez Atrioa y H. Moruno Cruzb
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
a

España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Miopatía inflamatoria Las miopatías inflamatorias son enfermedades con componente autoinmune que cursa con debili-
- Miopatía necrotizante dad muscular, elevación de las enzimas musculares y patrón miopático en el electromiograma.
inmunomediada Pueden presentarse de forma aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes como síndro-
- Miositis por cuerpos mes de superposición o relacionadas con neoplasias.
de inclusión Por su histología se clasifican en 4 formas que son: dermatomiositis, polimiositis, miositis por
cuerpos de inclusión y miopatía necrotizante inmunomediada. La primera y la última presentan un
- Debilidad muscular
componente de inmunidad humoral (células-B y complemento), mientras que la polimiositis y la
- Miopatía asociada miositis por cuerpos de inclusión estarían mediadas por células-T. En las formas con componente
a neoplasia humoral es importante descartar su asociación con procesos neoplásicos.
El tratamiento de estos pacientes se basa en la utilización de esteroides e inmunosupresores. Se
utilizan inmunoglobulinas intravenosas en formas graves. La utilización de fármacos biológicos co-
mo rituximab parece ser prometedora en las formas mediadas por inmunidad humoral.

Keywords: Abstract
- Inflammatory myopathy
Idiopathic inflammatory myopathies
- Immune-mediated necrotizing
myopathy Inflammatory myopathies are diseases with autoimmune component that present with muscle
weakness, elevated muscle enzymes and myopathic pattern on electromyography. May occur in
- Inclusion body myositis
isolation or associated with other autoimmune diseases overlap syndromes or related neoplasms.
- Muscle weakness For histology are classified into 4 types which are dermatomyositis, polymyositis, inclusion body
- Neoplasia associated myositis and immune-mediated necrotizing myopathy. The first and last feature a humoral
myopathy component (B-cell and complement) while polymyositis and inclusion body myositis would be
mediated by T-cells. In forms with humoral component is important to rule out its association with
neoplastic processes.
Treatment of these patients is based on the use of steroids and immunosuppressants. IVIG is
used in severe forms. The use of biological drugs such as rituximab appears promising in forms
mediated humoral immunity.

2040  Medicine. 2013;11(33):2040-7

04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2040 04/06/13 11:33


Concepto
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo
heterogéneo de trastornos que se caracterizan por la infla-
mación no supurada del tejido músculo esquelético, con la
consiguiente debilidad muscular, en general con elevación de
las enzimas musculares y patrón miopático en el electromio-
grama1. Algunas de ellas presentan lesiones cutáneas caracte-
rísticas. La tercera parte de los casos se asocia a enferme­
dades del tejido conectivo, y hasta en un 10% a neoplasias
malignas.
Epidemiología
La incidencia de las miopatías varía en diferentes estudios,
oscilando entre 2 y 10 casos por millón de habitantes al año.
Puede manifestarse a cualquier edad, pero existen dos picos
de máxima incidencia; uno en la infancia en niños de entre 5
y 14 años en el que predomina la dermatomiositis (DM) y
otro en adultos de 45 a 65 años en el que predomina la poli-
miositis (PM). Las miopatías por cuerpos de inclusión suelen
diagnosticarse a partir de los 50 años. La prevalencia se esti-
ma en 8 casos por 100.000 habitantes.
En conjunto, es más frecuente en mujeres 2,5:1. Cuando
coexiste otra enfermedad del tejido conectivo la relación por
género es 10: 1, mientras que en las miopatías por cuerpos de
inclusión es más frecuente en hombres 1:22. En la niñez y
en los casos de asociación a neoplasia la frecuencia es igual en
ambos sexos2.
Etiopatogenia
Es desconocida, se postula la hipótesis de que el daño mus-
cular en las MII podría ser el resultado de la acción de una
noxa extraña, agente físico o químico, generalmente una in-
fección vírica, que desencadena una respuesta autoinmune,
en un sujeto predispuesto genéticamente3,4.
En la PM y miositis por cuerpos de inclusión (MCI), los
linfocitos T citotóxicos CD8+ invaden las fibras musculares
que expresan antígenos MHC de clase I. Desde el punto de
vista fisiopatológico, predomina una respuesta de la inmu-
nidad celular. En este caso, los linfocitos CD8 invaden y
destruyen fibras musculares que expresan MHC‐I de forma
difusa, lo cual conduce a una necrosis muscular a través de
la vía de las perforinas. No se conoce qué mecanismo des-
encadena la reacción, ahora bien, se postula que las fibras
musculares presentan antígenos a los linfocitos a través de
la molécula MHC‐I en conjunción con otras como la pro-
teína BB1. Las fibras musculares sanas no expresan MHC‐I
en condiciones normales, pero sí lo hacen cuando se necro-
san. A diferencia de las distrofias musculares, donde única-
mente las fibras musculares enfermas expresan MHC‐I, en
la PM y en la MCI, fibras de aspecto normal expresan este
marcador.
La biopsia muscular muestra de forma característica una
expresión aumentada de forma difusa de MHC‐I en fibras
04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2041
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS
musculares de aspecto normal, existiendo abundantes infil-
trados inflamatorios a base de células T CD8 y macrófagos.
Se observan fibras sanas que están siendo fagocitadas por
estas células.
La MCI es una enfermedad mixta degenerativa y autoin-
mune caracterizada por vacuolas e inclusiones túbulo fila-
mentosas de ubicuitina y amiloide en el núcleo y en el cito-
plasma e infiltrados inflamatorios similares a los observados
en la PM. Los datos que apoyan una base inmune son la
presencia de infiltrados de linfocitos CD8, pero también lo
apoya el reciente descubrimiento de nódulos de células plas-
máticas CD138 activas que producen y secretan inmunoglo-
bulinas en el interior del músculo. Existen anticuerpos en
sangre periférica específicos de la enfermedad, como el anti‐
IBM‐43 presente en hasta un 50% de los pacientes. Sin em-
bargo, la existencia de vacuolas ribeteadas que contienen
material de degeneración mionuclear y el depósito de
material amiloide en el citoplasma de las fibras musculares
apoya un origen degenerativo de la enfermedad. La detec-
ción de depósitos de la proteína TDP‐43 en el citoplasma es
altamente específica de la MCI, y su presencia asegura el
diagnóstico.
Por el contrario, los linfocitos B y los CD4+ son las célu-
las predominantes en las lesiones de DM. La enfermedad se
inicia posiblemente cuando anticuerpos dirigidos contra el en­
dotelio activan la cascada de complemento que acaba en el
depósito del complejo de ataque de membrana sobre las cé-
lulas endoteliales y su progresiva destrucción. La necrosis
vascular se acompaña de inflamación perivascular, isquemia y
destrucción de las fibras musculares. La atrofia perifascicular
característica de esta enfermedad refleja una situación de hi-
poperfusión de los fascículos musculares que es más promi-
nente de forma distal al vaso. La activación del complemento
lleva asociada una producción de citoquinas y quimioquinas
por el endotelio, entre ellas, diversas moléculas de adhesión
que facilitan el paso hacia el interior de los fascículos de cé-
lulas inflamatorias, especialmente linfocitos T CD4, linfoci-
tos B y macrófagos. Una vez en el interior, los linfocitos T y
los macrófagos participan en la destrucción de las fibras mus-
culares. Similares hallazgos se observan en la miopatía infla-
matoria necrotizante inmunomediada, en la que el infiltrado
inflamatorio está fundamentalmente formado por macrófa-
gos5.
Formas clínicas
Desde la primera clasificación más aceptada a nivel mundial
de Bohan y Peter (tabla 1)6 se han descrito múltiples clasifi-
caciones de formas clínicas de miopatías, pero al incluir datos
clínicos, edad de inicio, los datos histológicos como mar­
cadores pronósticos no son útiles desde el punto de vista
funcional. Hay autores que opinan que no se debería utilizar
esta clasificación de los pacientes sino que habría que basarse
en datos clínico-serológicos, ya que defienden que la mayoría
de las miopatías inflamatorias son cuadros overlap (superpo-
sición)7.
Las clasificaremos en cuatro grandes grupos, pueden cursar
de forma aislada o asociadas a otras enfermedades autoinmu-
Medicine. 2013;11(33):2040-7  2041
04/06/13 11:33
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

TABLA 1
Clasificación de las miopatías

Grupo I. Polimiositis primaria idiopática

Grupo II. Dermatomiositis primaria idiopática
Grupo III. Miopatía asociada a neoplasia
Grupo IV. Miopatía de la infancia
Grupo V. Miopatía asociada a enfermedad del tejido conectivo
Tomada de : Bohan A6.

nes sistémicas o secundarias a neoplasias8. Los tres clásicos:

DM, PM y MCI y el cuarto grupo que recientemente ha sido
separado desde el punto de vista histológico constituyen la
forma denominada miopatía necrotizante inmunomediada
que en su forma aguda está relacionada con neoplasias, y en
su forma crónica en un alto porcentaje con el efecto tóxico
de algunos fármacos, los implicados con mayor frecuencia
son los utilizados para el control de las dislipidemias como
fenofibrato o estatinas, estas últimas comprometen al múscu-
lo con una frecuencia de 1-6/10.000. Afectan con más fre-
cuencia a mujeres de mediana edad con endocrinopatía, hi-
potiroidismo, diabetes, etc.9,10 (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Musculares
En la PM y DM se instauran de una forma insidiosa (semanas
a meses) con una debilidad muscular proximal, simétrica y
progresiva. La mialgia es menos frecuente (menos de 30%).
El paciente puede tener dificultades al subir escaleras, levan-
tarse de una silla, peinarse o vestirse utilizando las extremi-
dades superiores. La debilidad se puede extender a los mús-
culos del cuello, dificultando la posición erecta de la cabeza,
a la musculatura faríngea y del tercio superior del esófago,
provocando disfagia. En la exploración física no se detecta
debilidad muscular distal (por ejemplo, la prensión de la
mano es normal), tampoco presentan dolor significativo con
la palpación muscular, fasciculaciones o anomalías en la mus-
culatura facial o extraocular.
La MCI afecta de forma asimétrica tanto a la musculatu-
ra proximal como distal, especialmente al cuádriceps y a los
flexores de la muñeca, dedos y tobillo, lo que provoca caídas
frecuentes. Es más común en varones (60-70%) de más de 50
años y su desarrollo y progresión es más lento (meses a años)
que en el resto de MII. Según diversos autores, esta miopatía
se encuentra infradiagnosticada con respecto a su frecuencia
real3,11.
La miopatía necrotizante se manifiesta de forma variable
dependiendo de su asociación o no con otras enfermeda-
des. Por ejemplo, en el caso de los pacientes con anticuerpos
anti‐SRP o en los asociados a un tumor, la debilidad muscu-
lar es grave, se instaura de forma aguda y suele acompañarse
de disfagia, insuficiencia respiratoria y disfunción cardiaca12.
En cambio, en los casos asociados a tratamiento con estati-
nas, la debilidad puede ser de muy leve a grave, cursando en
ocasiones más con dolor muscular que con debilidad.
Fig. 1. Pápulas de Gottron: lesiones papuloeritematosas en el dorso de las arti-
culaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas.
Cutáneas
Aparecen sólo en la DM y suelen preceder a las manifestacio-
nes musculares, ocasionalmente hasta en varios años. Existen
dos lesiones patognomónicas de DM: a) el eritema en heliotro-
po que consiste en una coloración violácea de párpados supe-
riores, asociada muchas veces con edema, lo presentan menos
del 50% de los pacientes y b) las pápulas de Gottron, unas le-
siones pápulo-eritematosas descamativas sobre la piel del
dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-
gicas que aparecen en el 60-80% de los casos (fig. 1).
También se observan frecuentemente otro tipo de lesiones
cutáneas que no son específicas, como las erupciones en áreas
fotoexpuestas (cuero cabelludo, cara, cuello, espalda, tórax an-
terior, hombros) que, a diferencia del lupus eritematoso sisté-
mico, pueden ser intensamente pruriginosas. Son también
comunes el eritema y las anomalías capilares periungueales (de
forma similar a la esclerodermia), siendo más evidente en pa-
cientes que presentan fenómeno de Raynaud, la hipertrofia
cuticular o las fisuras palmares o digitales (manos de mecáni-
co) muy características de los síndromes antisintetasa. En las
formas juveniles de DM pueden desarrollarse calcificaciones
subcutáneas. El fenómeno de Raynaud se observa hasta en un
10% de los adultos, suele acompañar a los síndromes de sola-
pamiento y a los antisintetasa y es excepcional en los niños.
Manifestaciones articulares
Las artralgias son un síntoma precoz de DM, hasta en un
30% de los pacientes, en ocasiones presentan artritis infla-
matorias discretas, simétricas, no erosivas. Los pacientes con
artritis presentan frecuentemente afectación pulmonar. En
las DM de la infancia las contracturas musculares son fre-
cuentes.
Síntomas generales
Son más frecuentes en pacientes con síndrome de solapa-
miento con enfermedades sistémicas. Hay que tener en
cuenta la asociación predominante de las DM con procesos

2042  Medicine. 2013;11(33):2040-7

04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2042 04/06/13 11:33


neoplásicos, los tumores más comunes son pulmón, ovario,
mama, tracto gastrointestinal y trastornos mieloproliferati-
vos. La neoplasia puede preceder o diagnosticarse hasta más
de 2 años después del comienzo del cuadro.
Manifestaciones cardiopulmonares
La afectación miocárdica va desde pericarditis y trastornos
de conducción miocárdica con la producción de arritmias al
desarrollo de miocarditis y miocardiopatía dilatada e insufi-
ciencia cardiaca congestiva. En cuanto a problemas respira-
torios, hasta en un 10% de los pacientes afectos de DM pue-
den presentar enfermedad pulmonar intersticial, siendo más
frecuente en los síndromes de solapamiento y en asociación
a anticuerpos anti-Jo-1 o a anti PL-12. Es posible el desarro-
llo de una dificultad respiratoria secundaria a afectación de
los músculos intercostales y del diafragma que puede conlle-
var neumonías por aspiración (fig. 2).
Manifestaciones digestivas
Hasta en un 30% de los pacientes se ha descrito una afecta-
ción de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y
distal del esófago. La presencia de disfagia se considera un
factor de mal pronóstico. El desarrollo de vasculitis intestinal
y las frecuentes infecciones, especialmente en casos de mio-
patías en la infancia, pueden llevar a complicaciones graves
como son las úlceras o la perforación intestinal.
Criterios diagnósticos para
la clasificación de los pacientes
con miopatía inflamatoria
A continuación exponemos los criterios diagnósticos emplea-
dos en la clasificación de los pacientes con miopatía inflama-
toria13.
Polimiositis
Caracterizada por:
1. Debilidad muscular proximal y simétrica. Afección en
la mayoría de los casos de la cintura escapular y pelviana. En
casos agudos o de larga evolución puede existir también de-
bilidad distal.
2. Elevación de enzimas musculares. Marcadores de le-
sión muscular: CPK, LDH, GOT, GPT y aldolasa.
3. Alteraciones electromiográficas compatibles: a) au-
mento de la actividad de inserción con presencia de actividad
en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas po-
sitivas (diente en sierra); b) potenciales de unidad motora de
características miopáticas con disminución de la amplitud y
duración y aumento de la polifasia y c) descargas peculiares
repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica).
4. Biopsia muscular compatible. Presencia de fibras dege-
neradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio forma-
04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2043
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS
Fig. 2. Afectación intersticial que alcanza a ambas bases pulmonares en un pa-
ciente con síndrome antisintetasa. TACAR de dermatomiositis.
do por linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas
y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se loca-
liza perivascular y perifascicularmente. PM definida: 4 crite-
rios; PM probable: 3 criterios y PM posible: 2 criterios.
Dermatomiositis
Todos los casos deben incluir la erupción típica:
1. Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada
o difusa, localizada en párpados superiores (eritema heliotro-
po), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y
proximal de los brazos.
2. Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritema-
tosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, espe-
cialmente sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfa-
lángicas proximales y distales, pero también sobre los codos,
rodillas o maléolos. DM definida: 3 criterios; DM probable:
2 criterios y DM posible: 1 criterio. Excluyendo: enfermedad
neurológica central o periférica, infecciones del músculo, in-
gesta de fármacos o tóxicos, enfermedades musculares meta-
bólicas, rabdomiolisis de causa conocida, enfermedades en-
docrinas, historia familiar sugestiva de distrofia muscular y
presencia de granulomas sarcoideos en la biopsia.
Complicaciones
Las complicaciones respiratorias son, junto con la cardio-
miopatía debida a la enfermedad, las responsables de la ma-
yoría de las muertes en los pacientes con miopatías inflama-
torias. Otras complicaciones que habría que resaltar son las
iatrogénicas debidas a los fármacos necesarios para intentar
controlar la enfermedad, como son los esteroides y su toxici-
dad (osteoporosis, descompensación diabética, etc.).
Medicine. 2013;11(33):2040-7  2043
04/06/13 11:33
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Factores pronóstico
Los factores asociados con la mortalidad son la edad, la aso-
ciación a neoplasias, el retraso en iniciar el tratamiento y la
mala respuesta al mismo, la neumonía por aspiración, la en-
fermedad intersticial pulmonar, la miocarditis y la detección
de anticuerpos anti-SRP. La presencia de disfagia se conside-
ra un factor de mal pronóstico. También es un factor de mal
pronóstico en las formas de comienzo agudas el hallazgo his-
tológico de miositis necrotizante inmunomediada.
En adultos, la respuesta a fármacos es mejor en los pa-
cientes con síndrome antisintetasa y peor en los pacientes
con MCI.
El pronóstico desde el punto de vista funcional depende
del curso clínico de la enfermedad. Así, el 60% de los pacien-
tes con DM juvenil tienen una evolución monofásica; el 32%
policíclica y el 8% crónica.
Después de un seguimiento medio de 5 años en pacien-
tes con miopatía inflamatoria, el 20% está en remisión sin
tratamiento y el 80% sigue un curso policíclico. Sólo un
17,5% de los pacientes tiene una capacidad funcional nor-
mal, y el 12,5% está muy incapacitado. El 70% presenta
una incapacidad leve o moderada. Los factores relacionados
con un peor pronóstico funcional son el tiempo de evo­
lución, la poliartritis y la osteoporosis14. La mortalidad es
3 veces mayor en los pacientes con PM-DM que en la po-
blación general. La supervivencia a los 5 años es del 75%
en la PM y el 63% en la DM y a los 10 años del 55 y el
53%, respectivamente15.
Diagnóstico diferencial
En la tabla 2 se exponen las principales patologías con las
que hay que realizar el diagnóstico diferencial ante un cua-
dro que curse con debilidad muscular ante la sospecha de
miopatía inflamatoria.
Dentro del diagnóstico diferencial hemos de entender las
diferencias entre los 4 tipos de miopatías inflamatorias, y
dado su interés pronóstico nos ayuda a esta diferenciación el
estudio histológico y el conocimiento de los autoanticuerpos
que se detectan en la mayoría de estas enfermedades.
Histológico
La biopsia muscular es la exploración más importante utili-
zada en el diagnóstico de las miopatías inflamatorias y la
concluyente en su diagnóstico.
La atrofia perifascicular de las fibras musculares es una carac-
terística típica de la DM, y puede observarse incluso en ausen-
cia de un infiltrado inflamatorio. Otros datos que respaldan
el diagnóstico de DM son la reducción de los capilares, los
signos de isquemia y los infiltrados inflamatorios de distribu-
ción perivascular.
La miopatía necrótica suele ser de origen paraneoplásico
(inicio agudo) o tóxico (formas de inicio solapado, crónico);
sin embargo, puede darse en pacientes con PM asociada a
2044  Medicine. 2013;11(33):2040-7
04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2044
TABLA 2
Causas de las miopatías. Causas de debilidad muscular
Trastornos endocrinológicos y metabólicos
Hipo o hipertiroidismo, hiperfunción e hipofunción adrenocortical, diabetes mellitus,
hipopotasemia, hiperparatiroidismo
Enfermedades autoinmunes
Conectivopatías, vasculitis, sarcoidosis y su afectación granulomatosa, polimialgia
reumática, amiloidosis
Miopatías inflamatorias (incluidas dentro de las enfermedades autoinmunes)
Dermatomiositis, polimiositis, miopatía por cuerpos de inclusión, miopatía
necrotizante inmunomediada
Fármacos y tóxicos
Estatinas, fibratos, corticoides, zidovudina, alcohol, colchicina, corticoides, cocaína,
heroína, penicilamina, ciclosporina, antimaláricos, tamoxifeno, diclofenaco
Infecciones
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), influenza, coxsackie, adenovirus, virus
de la hepatitis C, virus de Epstein-Barr, toxoplasmosis, triquinosis
Enfermedades neuromusculares
Distrofias musculares (facioescápulo humeral, enfermedad de Steinert), miastenia
gravis, amiotrofia (esclerosis lateral amiotrófica, diabetes)
Trastornos hidroelectrolíticos
Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hiper o hiponatremia
Miopatías de depósito
Enfermedad por depósito de glucógeno, miopatías mitocondriales
Miscelánea
Inyecciones intramusculares, rabdomiolisis, actividad física extenuante, síndrome
paraneoplásico, fibromialgia, miopatía del enfermo crítico, hipertermia, convulsiones,
síndrome de malabsorción con déficit de vitamina E o vitamina D
ciertos anticuerpos, lo que dificulta el diagnóstico. La biopsia
muscular muestra clásicamente la presencia de abundantes
fibras necróticas y fibras regenerantes con escaso infiltrado
inflamatorio a base de macrófagos. Se puede demostrar un
depósito de complemento en la pared de los vasos sanguí-
neos, especialmente en los casos asociados a anticuerpos
anti‐SRP. En general, no se observa un incremento en la ex-
presión de MHC‐I como sí ocurre en la MCI o PM. Existe
un infiltrado inflamatorio a costa básicamente de macrófa-
gos, que se sitúan alrededor de las fibras necróticas o en el
endomisio. La ausencia de expresión de clase I y la inexisten-
cia de infiltrados de linfocitos T sugiere que no se trata de
una inmunidad celular. En cambio, la demostración de depó-
sito de complemento en la pared de los vasos y la presencia
de macrófagos sugieren un origen de la respuesta de tipo
humoral.
La invasión de fibras musculares de aspecto normal por
células T CD8+ y macrófagos, junto a la expresión difusa
de MHC-I se observa en la PM y en la MCI. La presencia de
va­cuolas con bordes rojos y las inclusiones congofílicas
de proteína amiloide respaldan el diagnóstico de MCI. Se
utiliza la microscopía electrónica en la MCI para detectar
tubulofilamentos citoplasmáticos e intracelulares de 15 a
20 nm.
Para la realización de la biopsia muscular se elige el
músculo que se encuentre más afectado según la exploración
física. Últimamente buscando la rentabilidad diagnóstica se
aboga por la realización previa de una resonancia magnética
(RM) para localizar el músculo aparentemente más afectado.
Es altamente sensible para detectar inflamación en los tejidos
blandos, especialmente con la incorporación de las técnicas
04/06/13 11:33
 MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS

con supresión de grasa, ya que localiza áreas de tejido infla­
mado, al evaluar amplios segmentos musculares, a diferencia
de la biopsia muscular que evalúa tan sólo una porción limi­
tada de tejido, ofreciendo una guía para la localización del
sitio ideal de toma de biopsia16.
Anti-Mi-2. Son más frecuentes en las DM (27%). Los pa-
cientes suelen presentar una miopatía leve que responde bien
al tratamiento y pocas complicaciones extramusculares, pero
las manifestaciones cutáneas son prominentes y, a menudo,
pertinaces.

Anticuerpos asociados a miositis

Inmunológico
En las miopatías inflamatorias existen autoanticuerpos anti-
nucleares o anticitoplasmáticos que definen un tipo específi-
co de miopatía (entre un 38 y un 58% de las miopatías) y
otros que definen cuadros de solapamiento o superposición
con otras conectivopatías (entre un 18 y un 40% de las mio-
patías). Este segundo grupo de anticuerpos se asocia a miosi-
tis, pero no son específicos de la enfermedad17.
Anticuerpos específicos de miositis
Antisintetasa. Anti-Jo-1 es el más representativo, se han
descrito hasta ocho anticuerpos para diferentes sintetasas. El
síndrome antisintetasa cursa con artritis simétrica no erosiva,
enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, manos de mecáni-
co y fenómeno de Raynaud con respuesta moderada al trata-
miento.
Anti-SRP. Se caracteriza por el desarrollo de una miopatía
grave y cardiomiopatía con insuficiencia cardiaca congestiva,
fibrosis pulmonar y respuesta moderada al tratamiento in-
munosupresor. En este subgrupo, la supervivencia es inferior
que en el resto de los pacientes con MII.
Alta incidencia de síndrome de superposición en conectivo-
patías: esclerodermia-miositis o síndrome de Sjögren-mio­
sitis: anti-PM-Scl, anti-Ro, anti-La, anti-Ku, anti-U1RNP,
anti-U2RNP (tabla 3).
Tratamiento. Aspectos generales
y fisioterápicos
El tratamiento debe ser individualizado, y busca mantener la
función muscular y conseguir la remisión completa de la ac-
tividad inflamatoria. Por ello, debe incluir programas de
rehabilitación y terapia física. Debe descartarse una endocri-
nopatía o tratamiento que pudiera ser la causa de dicha mio-
patía; por ejemplo, estatinas.
Inicialmente es recomendable el reposo, o la realización
de movimientos pasivos cuando esté activa la enfermedad
para evitar contracturas, pero se debe programar un régimen
de ejercicios de forma precoz, que comience 2-3 semanas
después de iniciado el tratamiento farmacológico, ya que el
entrenamiento muscular con ejercicios contra resistencia en
los pacientes con PM-DM estable es seguro, no reactiva la
enfermedad y mejora la función muscular y la calidad de
vida19.

TABLA 3
Características diferenciales de las cuatro formas principales de miopatía inflamatoria

Miopatía necrotizante
Características Miopatía por cuerpos de inclusión Polimiositis Dermatomiositis inmunomediada
Población afectada Varones mayores de 50 años Adultos (mujeres > varones) Niños y adultos Adultos
(mujeres > varones)
Forma de instauración Crónica Subaguda Subaguda (aguda) Aguda
Subaguda
Debilidad muscular Proximal y distal Proximal Proximal Proximal
Lesión cutánea No No Sí (> 90%) No
En niños calcinosis
Neoplasias asociadas +/- +/- 15-20% adultos Si en las agudas
Enzimas musculares (CK) Normales o ligero incremento Aumentadas Aumentadas Aumentadas en agudas,
leve aumento en crónica
Electromiograma Patrón miopático y neuropático Patrón miopático Patrón miopático Patrón miopático
Conectivopatías asociadas Raro Sí, con todas Frecuente: esclerodermia, Raro
EMTC
Respuesta al tratamiento Escasa + ++ No en agudas
Si en subagudas
al suspender tóxico
Histología muscular
Infiltrado celular CD8+ CD8+ B, CD4+ Macrófagos
Depleción capilar No No Sí No
Depósito vascular de C5b-9 No No Sí Sí
Atrofia perifascicular No No Sí Sí
Invasión celular parcial No Sí No No
Vacuolas ribeteadas Sí No No No
Modificada de Porcel JM18.

Medicine. 2013;11(33):2040-7  2045

04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2045 04/06/13 11:33

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Tratamiento farmacológico. Medicación.
Indicaciones. Dosificación
El primer fármaco a emplear es prednisona (1 mg/kg/día),
inicialmente en dosis divididas y posteriormente en dosis
única matutina. Los glucocorticoides no siempre logran in-
ducir la remisión de la enfermedad. Se suelen requerir varias
semanas para que se produzca una mejoría clínica, a partir de
las cuales se comienza la reducción progresiva de la dosis,
hasta llegar aproximadamente a los 5-10 mg/día. En casos
graves o en un inicio para inducir la remisión, se pueden
administrar inicialmente pulsos de metilprednisolona (500-
1.000 mg/día durante 3 días) seguidos de prednisona en las
dosis ya indicadas, con la finalidad de controlar rápidamente
la inflamación.
La utilización de inmunosupresores (deben utilizarse pre-
cozmente para reducir las dosis de esteroides) está especial-
mente indicada en las siguientes circunstancias:
1. Necesidad de “ahorrar” corticoides para evitar sus
efectos secundarios (por ejemplo, pacientes diabéticos).
2. Imposibilidad de reducir dosis altas de corticoides por
la aparición de una exacerbación.
3. Respuesta parcial a dosis altas de corticoides después
de 2 meses de tratamiento.
4. Debilidad muscular rápidamente progresiva con insu-
ficiencia respiratoria.
En la mayoría de los casos, las únicas evidencias para la
utilización de uno u otro inmunosupresor son estudios abier-
tos con un número pequeño de casos. No existen estudios
controlados contra placebo que demuestren la superioridad
de uno u otro inmunosupresor, por lo que la elección depen-
de de la toxicidad del fármaco y la comorbilidad del paciente.
Metotrexato utilizado por vía oral o intramuscular (7,5-20
mg/semanal) es el fármaco de primera elección, ya que con-
sigue una disminución rápida de la dosis de glucocorticoides
y controla bien la actividad de la enfermedad en la mayoría
de los pacientes. Azatioprina (2 mg/kg/día) es otra de las pri-
meras opciones terapéuticas. En casos refractarios se ha con-
templado el uso de una combinación de metotrexato con
azatioprina, pero se han descrito casos de síndrome febril en
relación con dicha asociación20.
Otros agentes que se reservan para los fracasos terapéuti-
cos son: inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) (2 g/kg a interva-
los mensuales durante 6 meses y posteriormente cada 6-8 se-
manas), ciclosporina A (2,5-4 mg/kg/día) y micofenolato mofetilo
(1-2 g al día). Tacrolimus oral (3 mg/día), leflunomida oral (20
mg/día) y ciclofosfamida intravenosa (500 mg al mes por vía
intravenosa durante 3-6 meses) pueden ser eficaces, aunque en
la mayoría de los casos la toxicidad es importante.
Existen varios artículos que describen tratamientos con
antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) en pacientes
con miopatías inflamatorias con resultados dispares21-23.
Otros fármacos biológicos como abatacept, anakinra o
tozilizumab están descritos en la literatura médica, pero con
ninguno de ellos se ha obtenido una respuesta significativa.
Rituximab ha sido eficaz en pacientes con miopatías inflama-
torias, DM o síndrome antisintetasa24, siendo de esperar una
mayor eficacia en estas formas mediadas por la inmunidad
humoral.
2046  Medicine. 2013;11(33):2040-7
04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2046
Se está investigando en terapias emergentes como agentes
que bloquean la señal de transducción en linfocitos (FK506,
rapamicina, CAMPATH, follistatin, calpeptina o mizoribina),
agentes dirigidos contra citoquinas frente a interferones beta;
agentes que interfieren con integrinas y sus receptores. En la
MCI el tratamiento es desalentador, en un reciente estudio se
observó en estos pacientes un retraso en la progresión de la
enfermedad tras una serie de infusiones de alemtuzumab25.
A pesar de estos avances, la mejora en el tratamiento
de las MII es compleja, debido a la baja incidencia y preva-
lencia de estas enfermedades, junto a las dificultades para el
diseño de ensayos clínicos, en parte por no disponer de unos
criterios diagnósticos consensuados, y por ello se han reali-
zado en los últimos años notables esfuerzos en este sentido26.
Las manifestaciones cutáneas de la DM pueden evolucio-
nar de forma independiente a las musculares. Dado que las
lesiones son fotosensibles, se recomendará una protección
solar y uso de cremas con factor de protección. Hidroxicloro-
quina es efectiva en la mayoría de los pacientes para controlar
las lesiones cutáneas. También parecen eficaces para mejorar
o resolver la enfermedad cutánea metotrexato, las inmunog-
lobulinas intravenosas y micofenolato. El uso de tacrolimus
tópico (0,03-0,1%) puede resultar útil en las erupciones resis-
tentes a otros tratamientos, e incluso puede aplicarse en la
cara, aunque a veces provoca sensación de quemazón y pru-
rito. La calcinosis presente en los niños es especialmente di-
fícil de tratar y, aunque se pueden probar diversos agentes
(colchicina, diltiacem, warfarina, corticoides), ninguno ha
demostrado un beneficio consistente. En ocasiones, es nece-
saria la extirpación quirúrgica de las calcificaciones.
Efectos secundarios
Hasta un 40% de los pacientes presentan efectos adversos
graves a los esteroides, y la morbilidad y la mortalidad de las
MII siguen siendo elevadas por la gravedad de las manifesta-
ciones pulmonares, cardíacas o gastrointestinales.
Puesto que metotrexato puede producir toxicidad pul-
monar, se debe evaluar la función pulmonar antes de iniciar
dicho tratamiento para excluir la posibilidad de una enfer-
medad pulmonar intersticial asociada a la MII.
En cuanto a azatioprina, hay que vigilar la función hepá-
tica con especial énfasis en la determinación de la actividad
enzimática de la tiopurinametiltransferasa (TPMT).
Con ciclosporina debe vigilarse la función renal y las ci-
fras de tensión arterial.
Una complicación del uso de corticoides que tiene especial
relevancia en los pacientes con MII es la miopatía esteroidea,
ya que en ambas situaciones se produce debilidad muscular
proximal. La existencia de enfermedad activa extramuscu-
lar (por ejemplo, piel, pulmón) junto con cifras elevadas de
creatinfosfoquinasa (CPK) indican una miositis activa y ha-
cen recomendable incrementar la dosis de corticoides; por
el contrario, una debilidad progresiva en el contexto de una
dosis estable de corticoides sin cambio en las enzimas mus-
culares sugiere toxicidad y, en consecuencia, favorece la re-
ducción de la dosis del fármaco. No obstante, en muchas
oca­siones no hay más remedio que aumentar o disminuir la
04/06/13 11:33

dosis de corticoides de forma empírica y evaluar el efecto
clínico de esta decisión.
Es recomendable efectuar una prueba de la tuberculina,
por la posibilidad de que se reactive una tuberculosis con el
tratamiento esteroideo. También se debe disponer de una
densitometría ósea basal y prescribir calcio, vitamina D y
eventualmente bifosfonatos como profilaxis de la osteoporo-
sis corticoidea.
Criterios de respuesta
Durante el seguimiento del paciente, la medición de la
fuerza muscular y la determinación seriada de enzimas mus-
culares (por ejemplo, cada 4-8 semanas) es útil, si bien las
modificaciones terapéuticas deben basarse en la sintomatolo-
gía clínica y no en las alteraciones serológicas, cuando el pa-
ciente recupere la fuerza muscular y se normalice la CPK se
aconseja mantener las revisiones cada 3 meses durante los
dos primeros años, alargándola con posterioridad, tiene un
especial interés la vigilancia de neoplasia oculta en pacientes ma-
yores de 50 años con DM. Se considerará una respuesta satis-
factoria entre consultas una mejoría del 20% en al menos
tres de los siguientes parámetros a fuerza muscular y estadio
funcional, así como por la evaluación global de la enferme-
dad por el médico y por el paciente. Se considera un pacien-
te con enfermedad refractaria cuando no responde al trata-
miento con esteroides y al menos dos inmunosupresores.
En casos resistentes al tratamiento debe considerarse la
repetición de la biopsia muscular debido a la distribución
parcheada o irregular de las lesiones27. El lugar idóneo para
la biopsia es un músculo con afectación moderada, hay estu-
dios que utilizan la RM para su localización, debe evitarse el
lugar dañado por la colocación del electrodo. No obstante, si
tenemos un paciente varón de más de 50 años con una su-
puesta PM, en que no tengamos datos histológicos claros y
que no responde al tratamiento, lo más probable es que ten-
ga una MCI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. ••  Villa Alcazar L, Sánchez Atrio AI. Miopatías inflamatorias idio-
páticas. En: Sociedad Española de Reumatología, editor. Manual
04 ACTUALIZ_4 (2040-2047).indd 2047
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS
S.E.R. de las enfermedades Reumáticas. 3ª ed. Madrid: Medica Pa-
ramericana; 2000. p. 324-35.
✔ 2. Irazoque-Palazuelos F, Barragan-Navarro Y. Epidemiology, etiology and
classification. Reumatol Clin. 2009;5Suppl3:2-5.
✔ 3. Selva O’Callaghan A, Trallero Araguas E. Inflammatory myopathies. Der-
matomyositis, polymyositis, and inclusion body myositis. Reumatol Clin.
2008;4(5):197-206.
 4. Okada S, Weatherhead E, Targoff IN, Wesley R, Miller FW, Interna-
tional Myositis Collaborative Study Group. Global surface ultraviolet
radiation intensity may modulate the clinical and immunologic expres-
sion of autoimmune muscle disease. Arthritis Rheum. 2003;48(8):
2285-93.
✔ 5. Castro C, Gourley M. Diagnosis and treatment of inflammatory myopa-
thy: issues and management. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4(2):111-
20.
 6. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two
parts). N Engl J Med. 1975;292(8):403-7.
  7. Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, Goulet JR, Raymond Y, Senecal JL.
Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on
overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French
Canadian patients. Medicine (Baltimore). 2005;84(4):231-49.
  8. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh M, Bank I, et al.
High incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and
polymyositis: an 11-year analysis. Semin Arthritis Rheum. 1998;27(5):
319-24.
  9. Sathasivam S. Statin induced myotoxicity. Eur J Intern Med. 2012;23(4):
317-24.
✔
10. Ernste FC, Reed AM. Idiopathic inflammatory myopathies: current
trends in pathogenesis, clinical features, and up-to-date treatment recom-
mendations. Mayo Clin Proc. 2013;88(1):83-105.
✔
11. Rugiero MB. Revisión: miositis por cuerpos de inclusión:¿una enferme-
dad subdiagnosticada? Neurol Arg. 2011;3(2):100-5.
12. Uchino M, Yamashita S, Uchino K, Mori A, Hara A, Suga T, et al. Muscle
biopsy findings predictive of malignancy in rare infiltrative dermatomyo-
sitis. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(5):603-6.
13. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts).
N Engl J Med. 1975;292(7):344-7.
14. Ponyi A, Borgulya G, Constantin T, Vancsa A, Gergely L, Danko K.
Functional outcome and quality of life in adult patients with idiopathic
inflammatory myositis. Rheumatology (Oxford). 2005;44(1):83-8.
15. Airio A, Kautiainen H, Hakala M. Prognosis and mortality of polymyosi-
tis and dermatomyositis patients. Clin Rheumatol. 2006;25(2):234-9.
16. Pena Ayala A, Escobar Cedillo RE, Espinosa Morales R, Pineda Villase-
nor C. Imaging techniques and electromyography in inflammatory my-
opathies. Reumatol Clin. 2009;5Suppl3:23-7.
✔
17. López Longo FJ. Inflammatory myopathies. New concepts. Reumatol
Clin. 2008;4Suppl1:40-4.
18. Porcel JM. Artículo especial. Miopatías inflamatorias idiopáticas. Publica-
ción digital de la 1ª Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera
de Posgrado de especialización en Clínica Médica 2006. 2006; Clínica-
UNR.org.
19. Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjornsson-Liljedahl M, Opava CH,
Lundberg IE. Benefits of intensive resistance training in patients with
chronic polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(5):
768-77.
✔
20. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et
al. Treatment of refractory myositis: a randomized crossover study of two
new cytotoxic regimens. Arthritis Rheum. 1998;41(3):392-9.
21. Efthimiou P, Schwartzman S, Kagen LJ. Possible role for tumour necrosis
factor inhibitors in the treatment of resistant dermatomyositis and poly-
myositis: a retrospective study of eight patients. Ann Rheum Dis.
2006;65(9):1233-6.
22. Dold S, Justiniano ME, Márquez J, Espinoza LR. Treatment of early
and refractory dermatomyositis with infliximab: a report of two cases.
Clin Rheumatol. 2007;26(7):1186-8.
23. Iannone F, Scioscia C, Falappone PC, Covelli M, Lapadula G. Use of
etanercept in the treatment of dermatomyositis: a case series. J Rheumatol.
2006;33(9):1802-4.
24. Brulhart L, Waldburger JM, Gabay C. Rituximab in the treatment of
antisynthetase syndrome. Ann Rheum Dis. 2006;65(7):974-5.
25. Dalakas MC, Rakocevic G, Schmidt J, Salajegheh M, McElroy B, Harris-
Love MO, et al. Effect of Alemtuzumab (CAMPATH 1-H) in patients
with inclusion-body myositis. Brain. 2009;132(Pt 6):1536-44.
26. Albayda J, Christopher-Stine L. Novel approaches in the treatment of
myositis and myopathies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4(5):369-77.
✔
27. Mann H, Vencovsky J, Lundberg I. Miopatía inflamatoria resistente al
tratamiento. En: Deodhar AL, editor. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology. Tratamiento de problemas específicos en reumatología.
11th ed. Barcelona, España: Elsevier Masson; 2011. p. 449-62.
Medicine. 2013;11(33):2040-7  2047
04/06/13 11:33