HISTORIA CLINICA

EVALUADOR: Julio David Ramos Elias.

EVALUADO: Diego Regalado Rodriguez.
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Médicos: Obesidad tipo 2 diagnosticada desde hace 5 años antes de la consulta;
no refiere enfermedades propias de la infancia.
Quirúrgicos: apendicetomía a los 15 años, Hospital Belén de Trujillo, (cirujano:
Dr. Maszano)
Traumatismos: Ninguno
Transfusiones sanguíneas – Grupo Sanguíneo: Ninguna
Alergias:
Medicamentos: No conocidas por el paciente
Alimentos: No conocidas por el paciente
Sustancias que están en el ambiente: No conocidas por el paciente
Sustancias que entran en contacto con la piel: No conocidas por el
paciente
Picadura de insecto: No conocidas por el paciente
Otras: No conocidas por el paciente
Inmunizaciones: completas en la infancia, sin reacciones adversas; tétanos y
hepatitis b hace 2 años, sin reacciones adversas.
Uso de medicamentos: Producto herbolario <<hojas de té verde>>
Familiares:
Padre, 56 años vivo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.
Madre, 45 años viva, asma crónico
Hermano, 29 años, vivo y buena salud
Hermana 26 años, viva y buena salud
No hay antecedentes de enfermedades congénitas. No hay antecedentes en
nadie de su familia que haya sufrido una presentación similar a su dolencia actual.
7. REVISION DE SISTEMAS
Síntomas generales: Peso corporal 96 kg peso promedio, peso máximo 97,
ultimo peso 95.5kg, perdida de un kilo y medio por que el paciente ha hecho
voluntariamente una disminución de su ingestión calórica, sin debilidad, fatiga,
fiebre, escalofríos ni sudoración nocturna.
Piel y anexos: No hay exantemas, cambio de color, textura, prurito, lesiones
secundarias, cambios en pelos y uñas ni otro otros síntomas.
Linfáticos: No hay hipertrofia, hipersensibilidad ni supuración.
Cabeza: No hay cefaleas, vértigo ni traumatismo craneoencefálico.
Ojos: Usa gafas, corrige 95 % la alteración visual, sin cambios recientes en la
vista; no refiere dolor ocular, lagrimeo, supuración, ni fotopsias.
Nariz: Resfriados poco frecuentes 3 a 4 veces al año, no tiene congestión nasal,
epistaxis, dolor ni infección sinusales.
Oídos: No sufre perdida de la audición, acúfenos, secreciones ni vértigo.
Boca, faringe, laringe: dolor faríngeo que coincide con procesos catarrales; no
hay problemas para a la deglución ni a la masticación, higiene dental 3 veces al
día, visita al dentista 3 veces al año.
Cuello: no hay masas ni zonas dolorosas.
Mamas: no refiere galactorrea, ni nódulos.
Aparato respiratorio: disnea de esfuerzo de 200 de metros, no refiere asma,
sibilancia, bronquitis ni tuberculosis.
Aparato cardiovascular: ortopnea, disnea paroxística nocturna, hipertensión
portal
No hipertensión arterial, soplo cardiaco, edemas, dolor torácico, no hay estudios
anteriores de electrocardiograma.
Aparato digestivo: Dolor abdominal por distensión, meteorismo 10 días antes
de la consulta, estreñimiento 7 días antes de la consulta, hematemesis porracea
6 día antes de la consulta, melena. No diarrea
Aparato urinario: micción 3 o 4 veces al día, orina amarilla clara; sin cambios
en el chorro de orina; sin infecciones urinarias
Aparato genital masculino: no refiere dolor en el pene, escroto o testículos; sin
actividad sexual los últimos 2 años, sin enfermedades de transmisión sexual.
Sistema endocrino: sin nódulos tiroides; sin intolerancia al frio o al calor; sin
resequedad de piel o cabello; no refiere poliuria ni polidipsia
Sistema nervioso: no cefaleas, lesiones en la cabeza, vértigo, convulsiones,
parestesia ni temblor; ansiedad ante su problema de salud.