ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

S DENGAN SNH DI RUANG

GERIATRI LANTAI DASAR RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :
IMANUEL DWIJAYANTO
G3A017029

PROGAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017-2018

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG GERIATRI LANTAI DASAR RSUP DR. KARIADI SEMARANG
1
Nama Mahasiswa : Imanuel Dwijayanto
NIM : G3A017029
Tempat praktek : Geriatri Lantai Dasar
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2018
A. IDENTITAS
1) Identitas Pasien
Nama :Ny. S
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 67 th
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan :swasta
alamat : Gedongsongo timur, Manyaran. Semarang Barat
Diagnosa medis : SNH
Tanggal masuk : 11-01-2018
2) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. E
Umur : 60 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : jawa
Hubungan dengan pasien : istri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gedongsongo timur, Manyaran. Semarang Barat

B. Status kesehatan
a. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan.
2
 b. Status kesehatan saat ini
Sekitar 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien bicara pelo, mulut perot, didapatkan
lemah anggota gerak kanan, sulit menelan, tidak ada kesemutan/baal separuh baal,
tidak mual muntah, nyeri kepala tidak ada, kejang juga tidak ada.
c. Status kesehatan masa lalu
Pasien sebelumnya pernah menderita riwayat penyakit hipertensi, pasien tidak
mempunyai riwayat DM maupun asma.
C. Pemeriksaaan Fisik
1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital
Ku : baik. Kes: cm. TD: 140/90 mmhg, HR: 90x/menit, RR: 20x/menit S: 36.5 C
2. BB/TB
65 kg /168 cm
3. Kepala
Mesosephal, ubun-ubun datar, rambut putih tidak mudah dicabut, keadaan kepala
bersih, tidak edema.
4. Mata
Bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil
ishokor, reaksi cahaya baik.
5. Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum, terpasang NGT
6. Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
karies gigi, gigi masih lengkap, tidak bisa menelan
7. Telinga
Sebelah kiri tidak terdapat perdarahan, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran
baik, bentuk simetris.
8. Leher
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada arteri karotis atau
vena jugularis, reflek menelan kurang.

9. Jantung
I :Tidak tampak ictus cordis,
P : teraba ictus cordis di SIC VI
P : pekak

3
 A :konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II murni, tidak ada
bising/gallop.
10. Paru-paru
I : Ekspansi dada simetris,
P : sonor seluruh lapang paru.
P : taktil premitus normal
A :tidak ada wheezing/ronchi, suara nafas vesikuler
11. Abdomen
I :Datar, simetris, tidak ada edema
A: bising usus normal 8x per menit
P : timpani
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati dan limpa
12. Punggung
Bentuk normal, bersih, tidak ada kelainan bentuk
13. Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
14. Ekstremitas
Motorik Superior inferior
Gerak ↓/↑ ↓/↑
Kekuatan 333/555 444/555
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Hemiparesis dekstra, terpasang gelang identitas dan penanda klip warna
kuning(resiko jatuh) pada tangan pasien
15. Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak memar, terpasang infus RL 20 tetes per menit
D. Pengkajian pola fungsi fokus dan perubahan fisik
a. Neurosensori dan kognitif
Gejala : tidak ada nyeri, pasien tidak bisa menelan, untuk makan minum pasien
menggunakan ngt untuk asupan makanannya.
Tanda : composmentis, GCS E4M6V5, pasien tampak tenang, TD= 140/90, HR:90x
per menit, RR: 20x/menit, SpO2: 99%, pasien terpasang ngt, reflek menelan kurang.
b. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan.

4
 Kemampuan merubah pasien seperti duduk mandiri masih dibantu. Perawatan diri
seperti mandi dibantu, untuk makan dan minum pasien bisa melakukan sendiri, Untuk
berpakaian pasien bisa melakukan sendiri Untuk berpindah tempat dan berjalan
pasien dibantu. Untuk toileting (BAK) pasien menggunakan urinal dan untuk BAB
pasien masih menggunakan pispot di tempat tidur. Ku : baik, Kes: Cm. TD: 140/80
mmhg, N: 80x per menit, S: 36.5 C, RR: 20x/menit.,
1) Motorik Superior inferior
2) Gerak ↓/↑ ↓/↑
3) Kekuatan 333/555 444/555
4) Tonus N/N N/N
5) Trofi e/e e/e
6) RF +2/+2 +2/+2
7) RP -/- -/-
8) Klonus -/-
Hemiparesis dekstra
c. Keamanan
Pasien mengatakan anggota gerak kanan lemah, pasien mempunyai ketergantungan
berat, pasien berada di tempat tidur dengan pengaman tempat tidur yang terpasang,
pasien terpasang gelang klip warna kuning( penanda risiko jatuh). Suhu 37oC, tekanan
darah 140/90 mmHg, nadi 90 kali/mnt, pernafasan 20 kali/mnt
Integritas jaringan : tidak ada luka.

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Kimia klinik tgl 27-01-18
Ureum 32 mg/dl 15-39
Creatinin 1.15 mg/dl 0.6-1.30
Kimia klinik tgl 27-01-18
Magnesium 1.06 mmol/L 0.74-0.99
Calcium` 2.12 mmol/L 2.12-2.52
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4.3 mmol/ L 3.5-5.1
Chloride 98 mmol/L 98-107
Hematologi tgl 26-01-18
Hemoglobin 10.3g/dl 13.00-16.00
Leukosit 9.7. 10.^3/ul 3.8-10.6
Trombosit 392. 10^3/Ul 150-400
Kimia klinik tgl 26-01-18
Glukosa sewaktu 115 mg/dl 80-160
HBsAg -/neg negative

5
 2. Radiologi : foto thorak tgl 18 januari 2018.
Cardiomegaly
3. Ekg tgl 20-12-2017
Normal sinus rhythm
4. MSCT Kepala tgl 11/1/2018
Stroke Non Haemoragik
5. Echocardiografi tgl 18/01/2018
Dimensi ruang jantung dalam batas normal, LVH konsentrik, fungsi sistolik RV normal,
katup-katup dalam batas normal.
6. USG abdomen tgl 22/01/18
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas.
7. Obat obatan
a.Aspilet 80 mg/24 jam per oral
b. Clopidogrel 75 mg/24 jam per oral
c. Vit B1, B6, B12 1 tab/8 jam per oral
d. Simvastatin 20 mg/ 24 jam per oral
e. Ciprofloxasin 400 mg/12 jam intra vena
f. Omeprazole 20 mg/12 jam per oral
g. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
h. Candersartan 8 mg/24 jam per oral
i. Diltiazem 30 mg/8 jam per oral
j. Infuse RL 20 tpm
8. Diit
Nasi TKTP

A. Analisa data
Hari/ Data subjektif dan objektif Masalah Etiologi Ttd
tgl
Sabtu, DS : pasien mengatakan tidak bisa nuel
27-1- menelan makanannya
2018 DO : Gangguan
1. TD 140/90 mmHg, N 95 Gangguan
saraf
x/mnt, S 36,6 oC, RR 20 x/mnt menelan (nanda
kranial
2. Tampak terpasang NGT kode 00103)
3. Reflek menelan kurang

6
Sabtu, DS : Pasien mengatakan dalam Nuel
27-1- beraktifitas seperti mandi dan
2018 tolileting serta merubah posisi dan
berjalan masih dibantu krn
ekstremitas kanan nya lemah.
DO :
1) Motorik Superiori inferior Hambatan
Gangguan
2) Gerak ↓/↑ ↓/↑ mobilitas fisik
neuromus
3) Kekuatan 333/555 444/555 (nanda kode
kuler
4) Tonus N/N N/N 00085)
5) Trofi e/e e/e
6) RF +2/+2 +2/+2
7) RP -/- -/-
8) Klonus -/-
Hemiparesis dekstra

Sabtu, DS: pasien mengatakan dalam Resiko jatuh Gangguan Nuel

27-1- beraktivitas pasien dibantu (nanda kode keseimban
2018 keluarga dan perawat, pasien juga 00155) gan
mengatakan lemah anggota gerak
kanan.
DO: tampak pasien memakai
gelang kuning(penanda risiko
jatuh), tampak bed pasien selalu
terpasang pengaman tempat tidur.

B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranial (nanda kode
00103)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (nanda
kode 00085)
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan (nanda kode 00155)

C. Fokus intervensi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd

keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
27-1-18 Gangguan menelan Setelah dilakukan Pencegahan aspirasi Nuel
Jam berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor
17.00 dengan gangguan selama 3x 24 jam kebutuhan
saraf kranial klien dapat perawatan
menunjukkan status terhadap saluran
menelan : fase cerna
esophagus dengan 2. Posisikan
kriteria hasil : (kepala pasien)
1. Penerimaan tegak lurus,
makanan dan sama dengan
volume skala 5 atau lebih tinggi
7
Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
(secara konsisten dari 30 sampai
menunjukkan) 90 derajat
2. Isi lambung (pemberian
mengalir kembali makan dengan
skala 5( tidak ada) NGT) atau
sejauh mungkin.
3. Jaga kepala
tempat tidur
ditinggikan 30
sampai 45 menit
setelah
pemberian
makan.
4. Letakkan pompa
NGT sesuai
gravitasi jika
diperlukan.
5. Jaga peralatan
suction tetap
tersedia.

27-1-18 Hambatan setelah dilakukan 1. Peningkatan Nuel

jam mobilitas fisik asuhan keperawatan latihan (0200)
17.00 berhubungan selama 3x24 jam a. Dukung klien
dengan gangguan diharapkan hambatan untuk memulai
neuromuskuler(na mobilitas fisik teratasi atau melanjutkan
nda kode 00085) dengan menunjukkan latihan.
pergerakan sesuai b. Dampingi klien
kriteria hasil pada saat
a. Gerakan otot skala mengembangkan
5 (tidak program latihan
terganggu) untuk memenuhi
b. Gerakan sendi kebutuhannya.
skala 5 (tidak c. Lakukan latihan
terganggu) bersama individu
c. Keseimbangan jika diperlukan.
skala 5 ( tidak d. Libatkan keluarga
terganggu dalam
merencanakan
atau
meningkatkan
program latihan.
e. Kolaborasi
dengan ahli terapi
fisik jika
diperlukan.
.

8
 Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
22-01- Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi Nuel
2018 berhubungan dengan asuhan keperawatan kemampuan fisik
Jam gangguan selama 3x24 jam dan kognitif
17.00 keseimbangan(nand pasien tidak 2. Pasangkan
a kode 00155) mengalami jatuh
pengaman tempat
dengan kriteria hasil:
1. Petugas atau tidur
keluarga mampu 3. Beri penerangan
melakukan yang baik
pencegahan 4. Segera beri
pasien jatuh bantuan jika
2. Tidak terjadi jatuh pasien meminta
bantuan
5. Lakukan edukasi
pencegahan
pasien jatuh

D. IMPLEMENTASI

Hari/ Dx Implementasi Respon Ttd

Tanggal kep

 29/1/18 1 1. memonitor 1. S: pasien Nuel

Jam 16.00 kebutuhan mengatakan mau
perawatan mendapat asupan
terhadap saluran makanan lewat
cerna ngt,
O: pasien tampak
terpasang ngt, isi
lambung tidak
mengalir keluar
A: masalah
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
27/1/18 1 2. memposisikan 2. S: pasien Nuel
28/1/18 (kepala pasien) mengatakan lebih
29/1/18 tegak lurus, sama nyaman dengan
30/1/18 dengan atau lebih posisi 45 derajat
Jam 10.00 tinggi dari 30 O: pasien tampak
sampai 90 derajat dg posisi 45
(pemberian derajat saat
makan dengan diberikan susu.
NGT) atau sejauh A: masalah
mungkin. teratasi
P: lanjutkan
9
 intervensi

28/1/18 1 3. menjaga kepala S: pasien bersedia Nuel

29/1/18 tempat tidur selama 45 menit posisi
30-1-18 ditinggikan 30 kepala lebih tinggi
Jam 16.00 sampai 45 menit O: pasien tampak
setelah pemberian nyaman dengan posisi
makan. tersebut
A: masalah tercapai
P : lanjutkan intervensi
28/1/18 1 4. meletakkan S: pasien mengatakan Nuel
29/1/18 pompa NGT pompa ngt selalu
30/1/18 sesuai gravitasi berada di atas lebih
Jam 22.00 jika diperlukan. tinggi dari kepala
O: posisi ngt tampak
lebih tinggi dari kepala
A: masalah tercapai
P: lanjutkan intervensi
29/1/18 1 5. menjaga peralatan S: pasien mengatakan nuel
30/1/18 suction tetap nyaman dipantau
31/118 tersedia. kondisinya. Pasien
Jam 21.00 tidak mual muntah
O: terpasang suction
untuk stand by bila
pasien mengalami
gangguan airway
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
28/1/18 2 1. memberi a. S: pasien Nuel
31/1/18 dukungan klien mengatakan senang
Jam 11.00 untuk memulai bisa didukung
atau melanjutkan dalam latihan ROM
latihan. pasif maupun aktif
b. O: tampak pasien
melatih ROM aktif
maupun pasif
A: masalah teratasi
P: lanjutkan
intervensi
29/1/18 2 2. mendampingi S: pasien mengatakan
30/1/18 klien pada saat senang bila pasien
Jam 12.30 mengembangkan didampingi dalam Nuel
program latihan program latihan
untuk memenuhi O: pasien tampak
kebutuhannya. nyaman ketika ada
petugas yang
mendampingi dalam
latihan.
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
10
28/1/18 2 3. melibatkan S: pasien mengatakan Nuel
29/1/18 keluarga dalam senang jika
Jam 12.00 merencanakan keluarganya dilibatkan
atau O: tampak keluarga
meningkatkan merencanakan dan
program latihan. meningkatkan program
latihan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
29/1/18 4. melakukan S: pasien mengatakan
Jam 11.00 kolaborasi senang bisa dilatih
dengan ahli terapi oleh petugas
fisik jika O: tampak pasien
diperlukan. dilatih fisioterapi
untuk mobilisasi dan
ROM
A: masalah teratasi
P: lanjutkan interensi
28/1/18 3 1. mengidentifikasi S : pasien mengatakan nuel
29/1/18 kemampuan fisik lemah anggota gerak
30/1/18 dan kognitif kanan
Jam 20.00 O : hemiparese dektra.
Gerak ↓/↑ ↓/↑
Kekut 333/555444/555
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
28/1/18 3 2. memasangkan S : pasien mengatakan Nuel
29/1/18 pengaman tempat selalu memasang
30/1/18 tidur pengaman tempat tidur
Jam 17.00 O : tampak pengaman
tempat tidur terpasang
di bed
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
27/1/18 3 3. memberi S : pasien mengatakan Nuel
28/1/18 penerangan yang bersedia diberikan
29/1/18 baik penerangan yang baik
Jam 20.30 O : penerangan di
ruangan tampak terang
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

11
 28/1/18 3 4. Memberikan S: pasien mengatakan Nuel
29/1/18 Segera bantuan jika dia butuh bantuan
Jam 20.00 jika pasien dia segera memencet
meminta bantuan bel
O : tampak bel pasien
terpasang di sekitar
pasien
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
27/1/18 3 5. melakukan S: pasien mengatakan Nuel
28/1/18 edukasi sudah mengerti apa arti
29/1/18 pencegahan pasien penanda gelang kuning
Jam 19.00 jatuh di pasien
O : tampak terpasang
gelang kuning di
pasien
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

E. EVALUASI

Hari/tanggal No Catatan perkembangan Ttd

dx

Selasa, 30 1 S : Klien mengatakan mampu menunjukkan secara Nuel

januari 2018 konsisten Penerimaan makanan dan volumenya
O : tak tampak Isi lambung mengalir kembali, ngt klien
tampak bersih, tidak aspirasi, tidak ada mual maupun
muntah
A: Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan
saraf cranial teratasi
P: pertahankan intervensi.
Selasa, 30 2 S : pasien mengatakan masih dilatih kekuatan ototnya Nuel
januari 2018 O : Gerakan otot skala 3
Gerakan sendi skala 3
Keseimbangan skala 3
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler belum teratasi
P: pertahankan intervensi.
Selasa, 30 3 S: Pasien dan keluarga mengatakan pasien, keluarga nuel
januari 2018 dan petugas mampu melakukan pencegahan pasien jatuh
O :Tidak terjadi jatuh
A : masalah resiko jatuh berhubungan dengan gangguan
keseimbangan teratasi
P: pertahankan intervensi.

12