1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN DEMENSIA

DI SUB UNIT RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda, Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Status perkawinan :-
Tanggal masuk ke panti werdha : 14/3/2016
Alamat : Sukawening, Garut

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengalami kepikunan atau demensia, namun
klien mengatakan susah mendengar pesan atau rangsangan berupa suara. Klien
merasa kesusahan Ketika berbicara dengan orang lain klien tidak mengerti terhadap
pembicaraan. Untuk lebih mengerti, klien sering meminta untuk mengulangi
pembicaraan.

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Saat klien ditanyakan kapan klien merasakan penurunan pendengaran, riwayat jatuh,
dan alergi klien mengatakan tidak tahu dan sudah lupa.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien sudah pikun, klien tidak mengetahui apakah ada atau tidak keluarga yang
mengalami penurunan pendengaran seperti klien.

V. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum : klien tampak baik
T : 140/90 mmHg P : 84x/menit
R : 22x/mnt S : 36,4 0C
2. System integument
a. Rambut dan Kulit Kepala
Penyebaran rambut merata diseluruh permukaan kulit kepala, Warna hitam
bercampur uban. Tekstur halus, rambut kering, keadaan rambut bersih, tidak
tampak adanya kotoran.

1
 2

b. Kulit
Warna kulit sawo matang, tekstur keriput, turgor menurun terbukti saat klien
dicubit kulit dapat kembali kesemula dalam waktu ± 3 detik, saat di palpasi
kulit terasa hangat, kelembaban kulit kering, ketika dicubit kulit bersih tidak
tampak adanya kotoran.
c. Kuku
Warna dasar kuku transparan, tekstur halus, bentuk kuku cembung,
membentuk sudut 160o, keadaaan kuku kokoh keadekuatan sirkulasi,
pengisian kapiler saat kuku ditekan darah kembali kesemula dalam waktu ± 3
detik tidak tampak ada lesi disekitar kuku.
3. Kepala
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada memar dan tidak ada
lesi, rambut beruban
4. Mata
Mata dapat digerakan kesegala arah, penglihatan mulai menurun sesuai dengan
penurunan fungsi degeneratif
5. Telinga
Posisi kedua telinga tampak simetris, tidak tampak lesi pada kedua telinga, tidak
terdapat serumen yang mongering pada telinga bagian luar, fungsi pendengaran
menurun klien mengatakan kadang pendengarannya jelas dan kadang tidak jelas.
6. System pernafasan
Frekuensi nafas 22 x/menit, bunyi nafas vesikuler, posisi lubang hidung kiri dan
kanan simetris warna hidung sama dengan kulit muka, tekstur halus.fungsi
pengciuman baik dapat membedakan bau minyak wangi, minyak kayu putih, bau
obat. Tidak tampak kotoran.
7. System kardiovaskuler
Saat di kaji TD : 140/90mmHg, P: 84x/mnt, bunyi jantug regular, JVP tidak
terjadi peninggian, tidak terjadi pembesaran KGB, klien mengeluh ada sedikit
pusing.
8. Sitem gastrointestinal
a. Mulut
Warna bibir merah muda, tekstur halus, mukosa lembab, warna gigi kuning
gading. Warna lidah merah muda, tekstur halus, mulut tampak bersih tidak
terdapat kotoran. Fungsi pengecapan klien dapat membedakan rasa asam,
asin, manis, dengan benar. Rahang dan rongga mulut tidak kaku, sehingga
klien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan makanan,
dan bicara klien jelas.
b. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, saat dipalpasi klien tidak mengeluh nyeri bising,
Tidak tampak ada kotoran.
 3

c. Pola Eliminasi BAB

Menurut penuturan klien-klien BAB ± 1 x/hari, dengan konsistensi ½ padat,
warna coklat, bau khas feces, mandiri tanpa bantuan.
9. System perkemihan
Frekuensi BAK tidak tentu, warna kuning jernih, bau khas urin, klien
mengatakan tidak ada nyeri atau sakit saat BAK, klien mengatakan tidak
merasakan ada keinginan untuk BAK.
10. System musculoskeletal
a. Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri klien dapat digerakkan dengan bebas tanpak mengeluh
sakit tidak terdapat oedema di tangan kanan dan kiri.
b. Ekstremitas bawah
Kaki kanan dan kaki kiri klien tidak dapat digerakan dengan bebas
(berjalan)apabila di gerakan kaki klien terasa sakit , di kaki kiri dan kanan
klien tidak terdapat oedema.
c. Tingkat mobilisasi
Klien mengatakan, klien selalu melakukan aktivitas sehari-hari sendiri, klien
dapat menggerakan tubuhnya terbatas, otot-otot tubuh kelien kurang kuat
sehingga klien berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan.
11. System persarafan
a. Nervus I (Olvaktorius)
Tidak terdapat gangguan, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan minyak wangi dan kayu putih.
b. Nervus II (Optikus).
Klien dapat membaca ayat suci Al-Qur’an Ketajaman penglihatan menurun
karena proses degeneratif tetapi masih jelas bisa melihat benda-benda
disekitarnya denga jelas.
c. Nervus III . IV , V, (okulomoforius, tokhlearis, Abdusen)
Pergerakan bola mata dapat digerakan kesegala arah (atas, bawah, kiri,
kanan) dan dapat menutup dan membuka mata dengan spontan.
d. Nervus VI ( trigeminus)
Rahang atas dan bawah dapat digerakan dengan baik, reflek mengunyah
baik..
e. Nervus VII (Trigeminus)
Fungsi pendengaran kurang baik, klien mengatakan kesulitan dalam berbicara
dengan orang lain, dank lien tidak dapat mengerti pembicaraan apabila suara
pelan
f. Nervus IX, X (Glosofaringeus, vagus)
Pembicaraan jelas dan dapat di mengerti, reflek menelan ada
 4

g. Nervus XI (Asesorius)
Kepala dan bahu dapat di gerakan , tetapi bahu kadang terasa pegal
h. Nervus XII (hipoglosur)
Lidah dapat digerakan kedalam dan keluar degnan baik.
i. Nervus VII (Fasialis)
Klien dapat , senyum , cemberut, dan merasakan sentuhan ringan di wajah
12. System endokrin
Posisi leher simetris dengan garis tengah tubuh,tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar thyroid dan KGB,tidak terjadi peninggian JVP dan tidak terdapat
benjolan di leher

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pengkajian psikososial
Klien tidak dapat menceritakan dengan jelas riwayat psikososialnya. Dari
informasi yang didapatkan ma ningsih terlantar di kota bandung dan diketemukan
oleh warga yang kemudian dilaporkan ke polsek batujajar dan di serahkan pada
SURP caringin bandung dan diserahkan ke SURPS tresna werdha Garut, pada
saat itu keadaan ma ningsih sudah mengalami demensia.
Keterangan :
Klien terlihat bingung saat dilakukan pengkajian, dan jawaban yang diberikan
klien tidak cocok dengan pertanyaan yang diberikan karena klien sudah pikun
(demensia).
2. Identifikasi masalah emosisonal
Klien mengatakan sukar tidur, petugas panti mengatakan, apabila malam hari
datang klien sering berjalan jalan di ruangan asrama untuk mengunjungi teman
temannya. Mungkin dikarenakan pikun
Masalah emosional +
3. Pengkajian spiritual
Klien beragama islam, klien mengikuti kegiatan keagamaan yang
diselenggarakan pihak panti werdha pada hari rabu jam 8.00 WIB diantar oleh
petugaspanti. Klien meyakini datangnya kematian dan ingin meninggal dengan
khusnul khotimah.

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz indeks : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
a. Bathing : dibantu
b. Dressing : dibantu
c. Toileting : Mandiri
d. Transferring : dibantu
 5

e. Continence : Mandiri
f. Feeding : mandiri
Indeks Katz = B ( mandiri untuk 5 aktivitas
2. Modifikasi barthel indeks
Klien termasuk dalam kategori ketergantungan sebagian : 85 poin
NO KRITERIA DENGAN MANDIR KETERANGAN
BANTUAN I
1 Makan 10 Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
2 Minum 10 Frekuensi : ± 6x/hari
Jumlah : 8 gelas/hari
Jenis : air putih, teh
3 Berpindah dari kursi 10
ketempat tidur
4 Personal toilet 0
5 Keluar masuk toilet 5
6 mandi 5
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 5
10 Control bowel BAB 10 Frekwensi : 1x/hari
Konsistensi : setengah padat
11 Control bladder (BAk) 10 Frekuensi : 8x/hari
Warna : kuning jernih
12 Olah raga/ latihan 5
13 Rekreasi/ pemanfaatan 5
waktu luang

3. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan SPMSQ (short portable mental

status quesioner)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir ?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru. Semua secara menurun.
Score total : salah 8 berarti klien mengalami kerusakan intelektual sedang (6-8)
 6

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI SYMPTOM
Ds : perubahan fisiologis Perubahan proses
“ma, umur berapa? Alamat ma (degenerasi neuron pikir
dimana? Kapan ma lahir? ireversibel)
- klien mengatakan tidak ↓
mengetahui apakah ada atau Kesusutan neuro fibrilar
tidak keluarga yang mengalami yang difus dan flak senilis
penurunan pendengaran seperti ↓
klien. Atrofi otak
DO : ↓
- Klien tidak dapat menyebutkan Degenerasi neuron
tanggal berapa saat pengkajian, ireversibel
alamatnya, umur dan tanggal ↓
lahirnya Demensia
- klien tidak dapat menjawab ↓
riwayat psikososial dan riwayat Perubahan proses pikir
keluarganya.

DS : Degenerasi tulang-tulang Hambatan

- klien mengatakan susah pendengaran bagian dalam komunikasi verbal
mendengar pesan atau ↓
rangsangan berupa suara.
Hilangnya sel-sel rambut
- Klien merasa kesusahan Ketika
berbicara dengan orang pada basal kokhlea
lain klien tidak mengerti ↓
terhadap pembicaraan. gangguan neuron-neuron
DO : kokhlea
- klien sering meminta untuk ↓
mengulangi pembicaraan. Fungsi pendengaran
- Klien susah mengenal orang
Menurun
↓
Pendengaran terhadap kata-
kata/rangsang suara
menurun
↓
Hambatan komunikasi
verbal
Ds : Demensia Perubahan pola
- Klien mengatakan sukar tidur, ↓ tidur
- petugas panti mengatakan, Gangguan proses pikir
apabila malam hari datang klien ↓
sering berjalan jalan di ruangan Muncul gejala neuro
asrama untuk mengunjungi psikiatrik
 7

teman temannya. ↓
DO : Kesulitan tidur
- klien tampak ngantuk saat ↓
dilakuukan pengkajian perubahan pola tidur
- sclera tampak kemerahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir s/d perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) yang
ditandai dengan :
Ds :
- “ma, umur berapa? Alamat ma dimana? Kapan ma lahir?
- klien mengatakan tidak mengetahui apakah ada atau tidak keluarga yang
mengalamipenurunan pendengaran seperti klien
DO :
- Klien tidak dapat menyebutkan tanggal berapa saat pengkajian, alamatnya, umur
dan tanggal lahirnya
- klien tidak dapat menjawab riwayat psikososial dan riwayat keluarganya.
2. Hambatan komunikasi verbal s/d perubahan persepsi yang ditandai dengan :
DS :
- klien mengatakan susah mendengar pesan atau rangsangan berupa suara
- Klien merasa kesusahan Ketika berbicara dengan orang lain klien tidak mengerti
terhadap pembicaraan.
DO :
- klien sering meminta untuk mengulangi pembicaraan.
- Klien susah mengenal orang
3. Perubahan pola tidur sehubungan dengan perubahan lingkungan yang ditandai
dengan :
Ds :
- Klien mengatakan sukar tidur,
- petugas panti mengatakan, apabila malam hari datang klien sering berjalan
jalan di ruangan asrama untuk mengunjungi teman temannya
DO :
- klien tampak ngantuk saat dilakuukan pengkajian
- sclera tampak kemerahan
8