INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

008/Yanmed.IGD/SPO/RSNH/IV/2013 1 1/3

Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit:
SPO
11/ 04/ 2013

Dr. Arrus Ferry

PENGERTIAN : Tata cara memberikan surat persetujuan tindakan medis/ operasi yang
akan dilakukan agar bisa dipertanggung jawabkan secara hukum apabila
diperlukan
TUJUAN : 1. Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan diberikan kepada
pasien berikut manfaat maupun resikonya
2. Legalitas pelaksanaan tindakan operasi/ tindakan medis lain
3. Mencegah terjadinya kelalaian dan kesalahan petugas
KEBIJAKAN/ :
REFERENSI
PROSEDUR : 1. Dokter memeriksa pasien menentukan diagnosa penyakit dan perlu
dilakukan tindakan
2. Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang diagnosa,
tindakan yang akan dilakukan, dan resikonya
3. Petugas mengkonfirmasi ke pasien/ keluarga apakah setuju dengan
tindakan yang akan dilakukan
4. Jika pasien/ keluarga setuju maka petugas memberikan lembar
persetujuan
5. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga untuk mengisi lembar
persetujuan yang tersedia, diisi dengan lengkap dan jelas
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangi lembar
persetujuan bermetrai dan ada saksi dari kedua belah pihak yaitu
(petugas RS dan keluarga pasien)
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

008/Yanmed.IGD/SPO/RSNH/IV/2013 1 2/3

7. Jika pasien/ keluarga menolak tindakan medis/ operasi yang hendak

dilakukan, maka petugas mempersilahkan pasien/ keluarga mengisi
dan menandatangani surat pernyataan penolakan
8. Petugas menyimpan blangko persetujuan/ penolakan di rekam medis
pasien
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

008/Yanmed.IGD/SPO/RSNH/IV/2013 1 3/3

Bagan Alur :

Mulai Dokter memeriksa pasien

Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarga

tentang diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan, dan resikonya

Setuju

Pasien/keluarga mengisi lembar Tidak setuju Konfirmasi

penolakan tindakan ke pasien/
keluarga

Petugas memberikan lembar

persetujuan dan mempersilahkan
mengisi dengan lengkap dan jelas

Penandatanganan disaksikan kedua

Masukan ke RM pasien belah pihak petugas medis dan keluarga

Selesai

Unit Terkait : Rawat jalan & RM