ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten,
reversible dimana trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif
terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat
reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative
non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat
menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik,
asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan antara
keduanya.

B. ETIOLOGI
Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang
dikenal (mis., serbuk sari, binatang, amarah makanan dan jamur).
Kebanyak alergen didapat di udara dan musiman.pasien dengan asma
alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik.
Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan
alergen spesifik. Fakor-faktor, seperti common cold, infeksi traktus
respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan dapat
mencetuskan serangan.
Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma
ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk
idiopatik nonalergik.

C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas.
Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat
hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :
1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi
2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
3. Pernafasan lambat dan laborious
4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga
pasien merasa lebih yaman dengan posisi duduk dan menggunakan
otot aksesori pernafasan terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia
hebat dan gejala-gejala retensi karbondioksida, termasuk
berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari
dan memburuk pada malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada
malam hari. Batuk pada awalnya susah dan kering tetapi segera
menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI

E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur
iga, pneumonia, dan atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama
selama periode akut.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :
1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang
berpengaruh terhadap asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat
alergi serta gejala klinis.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total,
IgE spesifik), sputum (eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-
Leyden). tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter
untuk menentukan adanya obstruksi jalan nafas.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
2. Mencegah kekambuhan mengupayakan fungsi paru senormal
mungkin serta mempertahankannya.
3. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk
melakukan exercise.
4. Menghindari efek samping obat asma.
5. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.
6. Terapi medikasi untuk asma antara lain :
a. Agonis Beta
Agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen
adrenergic juga dapat meningkatkan gerakan silia, menurunkan
mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek
bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling
sering digunakan adalah epinefrin, albuterol, metaproterenol,
isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara
parenteral atau melalui inhalasi.
b. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam
riwayatnya tidak pernah digunakan karena efek samping
sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine
metilnitra, dan ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek
 bronkodilator yang sangat baik dan efek samping sistemiknya
minimal.
c. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek
bronkodilatasi. Agen ini merilekskan otot polos bronkus,
meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan
meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara
intravena. Teofilin diberikan secara per oral. Hati-hati dalam
pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau
disritmia jantung.
d. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral
(prednisone, prednisolon) atau melalui inhalasi (beklometason,
deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi
bronco konstriksor.
e. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan
asma. Diberikan melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah
pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan
bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.

B. Penatalaksanaan keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan
fungsi paru saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk
mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
c. Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan
diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan
klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang
perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi, nyeri,
pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan
obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.
2. Perencanaan
 Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan oksigenasi actual dan potensial. Sasaran dari rencana
tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan
mempertahanlkan jalan nafas meliputi tindakan mandiri keperawatan
(perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan
posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen,
tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan).
Implikasi tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen
untuk atasi dispnea, sianosis dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui
evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan
menyediakan ruangan yang tenang dan bebas dari polutan
pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang
menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1) Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
ketidaksamaan perfusi-ventilasi
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak
efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3) Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek,
lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan
sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi
pernafasan dan oksigenasi.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia,
dan pola pernafasan tidak efektif.
 6) Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang
sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan
ketidakmampuan untuk bekerja.
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
dyspneu

5. Discharge Planning
1) Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2) Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3) Hindari faktor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu,
karpet, bulu binatang dsb
4) Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5) Ajarkanpenggunaan nebulizer
6) Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis,
efek samping, waktu pemberian.
7) Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8) Jelaskan pentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9) Jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

6. INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
yang berhubungan dengan  Respiratory Status : Gas Airway Management
ketidaksamaan perfusi- exchange 1. Buka jalan nafas, gunakan
ventilasi  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw
ventilation thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau  Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
kekurangan dalam Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
oksigenasi dan atau  Mendemonstrasikan 3. Identifikasi pasien perlunya
pengeluaran peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
karbondioksida di dalam oksigenasi yang adekuat buatan
membran kapiler alveoli  Memelihara kebersihan 4. Pasang mayo bila perlu
paru paru dan bebas dari 5. Lakukan fisioterapi dada
Batasan karakteristik : tanda tanda distress jika perlu
 Gangguan penglihatan pernafasan 6. Keluarkan sekret dengan
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
 Takikardi efektif dan suara nafas yang 7. Auskultasi suara nafas,
 Hiperkapnia bersih, tidak ada sianosis catat adanya suara
 Keletihan dan dyspneu (mampu tambahan
 Somnolen mengeluarkan sputum, 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bial
  Iritabilitas mampu bernafas dengan perlu
 Hypoxia mudah, tidak ada pursed 10. Barikan pelembab udara
 Kebingungan lips) 11. Atur intake untuk cairan
 Dyspnoe  Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan
 Nasal faring rentang normal keseimbangan.
 AGD Normal 12. Monitor respirasi dan status
O2Respiratory Monitoring
 Sianosis
13. Monitor rata–rata,
 Warna kulit abnormal
kedalaman, irama dan usaha
(pucat, kehitaman)
respirasi
 Hipoksemia
14. Catat pergerakan dada,
 Hiperkarbia
amati kesimetrisan,
 Sakit kepala ketika
penggunaan otot tambahan,
bangun
retraksi otot supraclavicular
 Frekuensi dan dan intercostal
kedalaman nafas 15. Monitor suara nafas, seperti
abnormal dengkur
Faktor faktor yang 16. Monitor pola nafas :
berhubungan : bradipena, takipenia,
 Ketidakseimbangan kussmaul, hiperventilasi,
perfusi ventilasi cheyne stokes, biot
 Perubahan membran 17. Catat lokasi trakea
kapiler-alveolar. 18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
20. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
21. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan  Respiratory status : Airway Management
dengan bronkokonstriksi, Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan
peningkatan produksi  Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw
lendir, batuk tidak efektif patency thrust bila perlu
dan infeksi  Aspiration Control 2. Posisikan pasien untuk
bronkopulmonal. memaksimalkan ventilasi
 Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
Definisi:  Mendemonstrasikan batuk pemasangan alat jalan nafas
Ketidakmampuan untuk efektif dan suara nafas yang buatan
membersihkan sekresi bersih, tidak ada sianosis 4. Pasang mayo bila perlu
atau obstruksi dari saluran dan dyspneu (mampu 5. Lakukan fisioterapi dada
pernafasan untuk mengeluarkan sputum, jika perlu
mempertahankan mampu bernafas dengan 6. Keluarkan sekret dengan
kebersihan jalan nafas. mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
lips) 7. Auskultasi suara nafas,
Batasan Karakteristik :  Menunjukkan jalan nafas catat adanya suara
- Dispneu, Penurunan yang paten (klien tidak tambahan
suara nafas merasa tercekik, irama 8. Lakukan suction pada mayo
- Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan 9. Berikan bronkodilator bila
- Cyanosis dalam rentang normal, tidak perlu
- Kelainan suara nafas ada suara nafas abnormal) 10. Berikan pelembab udara
(rales, wheezing)  Mampu Kassa basah NaCl Lembab
- Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan 11. Atur intake untuk cairan
- Batuk, tidak efekotif mencegah faktor yang dapat mengoptimalkan
atau tidak ada menghambat jalan nafas keseimbangan.
- Mata melebar 12. Monitor respirasi dan status
- Produksi sputum O2
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan  Respiratory status : Airway Management
dengannafas pendek, Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan
lender, bronkokonstriksi  Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw
dan iritan jalan nafas. patency thrust bila perlu
 Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
Definisi : Pertukaran Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
udara inspirasi dan/atau - Mendemonstrasikan batuk 3. Identifikasi pasien perlunya
ekspirasi tidak adekuat efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas
bersih, tidak ada sianosis buatan
Batasan karakteristik : dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan mengeluarkan sputum, 5. Lakukan fisioterapi dada jika
inspirasi / ekspirasi mampu bernafas dengan perlu
- Penurunan pertukaran mudah, tidak ada pursed 6. Keluarkan sekret dengan
udara per menit lips) batuk atau suction
- Menggunakan otot - Menunjukkan jalan nafas 7. Auskultasi suara nafas, catat
pernafasan tambahan yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
- Nasal flaring merasa tercekik, irama 8. Lakukan suction pada mayo
- Dyspnea nafas, frekuensi pernafasan 9. Berikan bronkodilator bila
- Orthopnea dalam rentang normal, tidak perlu
- Perubahan ada suara nafas abnormal) 10. Berikan pelembab udara
penyimpangan dada - Tanda Tanda vital dalam Kassa basah NaCl Lembab
- Nafas pendek rentang normal (tekanan 11. Atur intake untuk cairan
- Assumption of 3-point darah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan
position keseimbangan.
- Pernafasan pursed-lip 12. Monitor respirasi dan status
- Tahap ekspirasi O2
berlangsung sangat lama 13. Terapi Oksigen
- Peningkatan diameter 14. Bersihkan mulut, hidung dan
anterior-posterior secret trakea
- Pernafasan rata-rata / 15. Pertahankan jalan nafas yang
minimal paten
 Bayi : < 25 atau > 60 16. Atur peralatan oksigenasi
 Usia 1-4 : < 20 atau > 17. Monitor aliran oksigen
30 18. Pertahankan posisi pasien
 Usia 5-14 : < 14 atau > 19. Onservasi adanya tanda tanda
25 hipoventilasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 20. Monitor adanya kecemasan
24 pasien terhadap oksigenasi
- Kedalaman pernafasan 21. Vital sign Monitoring
 Dewasa volume - Monitor TD, nadi, suhu,
tidalnya 500 ml saat dan RR
istirahat - Catat adanya fluktuasi
 Bayi volume tidalnya tekanan darah
6-8 ml/Kg - Monitor VS saat pasien
- Timing rasio berbaring, duduk, atau
- Penurunan kapasitas berdiri
vital - Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Faktor yang berhubungan: - Monitor TD, nadi, RR,
- Hiperventilasi sebelum, selama, dan
 - Deformitas tulang setelah aktivitas
- Kelainan bentuk dinding - Monitor kualitas dari nadi
dada - Monitor frekuensi dan
- Penurunan energi / irama pernapasan
kelelahan - Monitor suara paru
- Perusakan / pelemahan - Monitor pola pernapasan
muskulo-skeletal abnormal
- Obesitas - Monitor suhu, warna, dan
- Posisi tubuh kelembaban kulit
- Kelelahan otot - Monitor sianosis perifer
pernafasan - Monitor adanya cushing
- Hipoventilasi sindrom triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi,
- Kecemasan peningkatan sistolik)
- Disfungsi - Identifikasi penyebab dari
Neuromuskuler perubahan vital sign
- Kerusakan persepsi /
kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
berhubungan dengan  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
keletihan sekunderakibat Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien
peningkatan upaya Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
pernafasan dan  Klien terbebas dari bau mandiri.
insufisiensi pernafasan badan 2. Monitor kebutuhan klien
dan oksigenasi  Menyatakan kenyamanan untuk alat-alat bantu untuk
terhadap kemampuan untuk kebersihan diri, berpakaian,
Definisi : melakukan ADLs berhias, toileting dan makan.
Gangguan kemampuan  Dapat melakukan ADLS 3. Sediakan bantuan sampai
untuk melakukan ADL dengan bantuan klien mampu secara utuh
pada diri untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk
Batasan karakteristik : melakukan aktivitas sehari-
- Ketidakmampuan untuk hari yang normal sesuai
mandi kemampuan yang dimiliki.
- Ketidakmampuan untuk 5. Dorong untuk melakukan
berpakaian secara mandiri, tapi beri
- Ketidakmampuan untuk bantuan ketika klien tidak
makan mampu melakukannya.
- Ketidakmampuan untuk 6. Ajarkan klien/ keluarga
toileting untuk mendorong
kemandirian, untuk
Faktor yang berhubungan: memberikan bantuan hanya
kelemahan, kerusakan jika pasien tidak mampu
kognitif atau perceptual, untuk melakukannya.
kerusakan neuromuskular 7. Berikan aktivitas rutin sehari-
 / otot-otot saraf hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan  Energy conservation Self Energy Management
keletihan, hipoksemia, Care : ADLs 1. Observasi adanya
dan pola pernafasan tidak Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
efektif.  Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
aktivitas fisik tanpa disertai 2. Dorong anak untuk
Definisi : Ketidakcukupan peningkatan tekanan darah, mengungkapkan perasaan
energu secara fisiologis nadi dan RR terhadap keterbatasan
maupun psikologis untuk  Mampu melakukan 3. Kaji adanya faktor yang
meneruskan atau aktivitas sehari hari (ADLs) menyebabkan kelelahan
menyelesaikan aktifitas secara mandiri 4. Monitor nutrisi dan sumber
yang diminta atau aktifitas energi tangadekuat
sehari hari. 5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
Batasan karakteristik : secara berlebihan
 melaporkan secara 6. Monitor respon
verbal adanya kelelahan kardivaskuler terhadap
atau kelemahan. aktivitas
 Respon abnormal dari 7. Monitor pola tidur dan
tekanan darah atau nadi lamanya tidur / istirahat
terhadap aktifitas pasien
 Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia Activity Therapy
atau iskemia 1. Kolaborasikan dengan
 Adanya dyspneu atau Tenaga Rehabilitasi Medik
ketidaknyamanan saat dalammerencanakan progran
beraktivitas. terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
Faktor faktor yang mengidentifikasi aktivitas
berhubungan : yang mampu dilakukan
 Tirah Baring atau 3. Bantu untuk memilih
imobilisasi aktivitas konsisten
 Kelemahan menyeluruh yangsesuai dengan
 Ketidakseimbangan kemampuan fisik, psikologi
antara suplei oksigen dan sosial
dengan kebutuhan 4. Bantu untuk mengidentifikasi
 Gaya hidup yang dan mendapatkan sumber
dipertahankan. yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
6 Koping individu tidak NOC NIC
efektif berhubungan Koping Peningkatan koping
dengan kurang sosialisasi, Indicator : 1. Hargai pemahaman pasien
ansietas, depresi tingkat  Menunjukan fleksibilitas tentang proses penyakit dan
aktivitas rendah dan peran keluarga konsep diri
ketidakmampuan untuk  Menunjukan fleksibilitas 2. Hargai dan diskusikan
bekerja. peran para anggotanya alternative respon terhadap
 Pertentangan masalah nilai situasi
Batasan karakteristik : keluarga dapat mengatur 3. Hargai sikap klien terhadap
 Gangguan tidur masalah-masalah perubahan peran dan
 Penyalahgunaan bahan  Memanaj masalah hubungan
kimia  Melibatkan anggota 4. Dukung penggunaan sumber
 Penurunan dukungan keluarga dalam membuat spiritual jika diminta
sosial keputusan 5. Gunakan pendekatan yang
 Konsentrasi yang  Mengekspresikan perasaan tenang dan berikan jaminan
buruk dan kebebasan emosional 6. Sediakan informasi actual
 Kelelahan  Menunjukan strategi untuk tentang diagnosis, penangan
 Mengeluhkan memanaj masalah dan prognosis
ketidakmampuan  Menggunakan strategi 7. Sediakan pilihan yang
koping penurunan stress realistis tentang aspek
 Perilaku merusak  Peduli terhadap kebutuhan perawatan saat ini
terhadap diri / orang anggota keluarga 8. Dukung penggunaan
lain  Menentukan prioritas mekanisme defensive yang
 Ketidakmampuan  Menentukan jadwal untuk tepat
memenuhi harapan rutinitas danm aktivitas 9. Dukung keterlibatan keluarga
peran keluarga dengan cara yang tepat
 Menjadwalkan untuk 10. Bantu pasien untuk
Faktor yang berhubungan: respite care mengidentifikasi strategi
 Perbedaan gender  Mempunyai perencanaan positif untuk mengatasi
dalam strategi koping pada kondisi kegawatan keterbatasan dan mengelola
 Tingkat percaya diri  Memelihara kestabilan gaya hidup dan perubahan
tidak adekuat financial peran
 Ketidakpastian  Mencari bantuan ketika 11. Bantu klien mengidentifikasi
 Support sosial tidak dibutuhkan kemungkinan yang dapt
efektif  Menggunakan support terjadi
 Derajat pengobatan sosial 12. Bantu klien beradaptasi dan
 tingkat tinggi mengantisipasi perubahan
 Krisis situasional / Keterangan penilaian NOC klien
maturasional 1 = Tidak dilakukan sama
sekali
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
7 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
dyspneu  Nutritional Status : nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Intake untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi  Weight control kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk dibutuhkan pasien
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
tubuh.  Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
badan sesuai dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau dengan tinggi badan vitamin C
lebih di bawah ideal  Mampu mengidentifikasi 5. Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi 6. Yakinkan diet yang
intake makanan yang  Tidak ada tanda tanda dimakan mengandung
kurang dari RDA malnutrisi tinggi serat untuk mencegah
(Recomended Daily  Menunjukkan peningkatan konstipasi
Allowance) fungsi pengecapan dari 7. Berikan makanan yang
- Membran mukosa dan menelan terpilih (sudah
konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan dikonsultasikan dengan ahli
- Kelemahan otot yang berat badan yang berarti gizi)
digunakan untuk 8. Ajarkan pasien bagaimana
menelan / mengunyah membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada harian.
rongga mulut 9. Monitor jumlah nutrisi dan
- Mudah merasa kandungan kalori
kenyang, sesaat setelah 10. Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta 11. Kaji kemampuan pasien
adanya kekurangan untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya 12. Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa  BB pasien dalam batas
- Perasaan normal
ketidakmampuan  Monitor adanya
untuk mengunyah penurunan berat badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah
- Miskonsepsi aktivitas yang biasa
- Kehilangan BB dilakukan
dengan makanan  Monitor interaksi anak
 cukup atau orangtua selama
- Keengganan untuk makan
makan  Monitor lingkungan
- Kram pada abdomen selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan
- Nyeri abdominal pengobatan dan tindakan
dengan atau tanpa tidak selama jam makan
patologi  Monitor kulit kering dan
- Kurang berminat perubahan pigmentasi
terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah  Monitor kekeringan,
kapiler mulai rapuh rambut kusam, dan mudah
- Diare dan atau patah
steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut  Monitor kadar albumin,
yang cukup banyak total protein, Hb, dan
(rontok) kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan
- Kurangnya informasi, kesukaan
misinformasi  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Faktor-faktor yang  Monitor pucat,
berhubungan : kemerahan, dan
Ketidakmampuan kekeringan jaringan
pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau  Monitor kalori dan intake
mengabsorpsi zat-zat gizi nuntrisi
berhubungan dengan  Catat adanya edema,
faktor biologis, psikologis hiperemik, hipertonik
atau ekonomi. papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Hari Kamis, Maret 01, 2012