GESTIÓN DEL SIG EN OBRA Código CCH/SIG-For-28

ATS
Versión 2
Fecha 20/10/2017
Análisis de Trabajo Seguro Página 1 de 3

Frente de Trabajo: Actividad: Diurno Nocturno

Capataz y/o
Ing. Responsable:
Encargado: Fecha: de ______________ hasta_______________
RIESGOS/IMPACTOS
ID ETAPAS DE LA ACTIVIDAD MEDIDAS DE CONTROL
ASOCIADOS

10

PROCEDIMIENTOS Y/O PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL(EPP) Y SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION

ESPECIALES COLECTIVA (EPC)
Procedimiento: EPP Básico Obligatorio. (Casco, barbiquejo, Lentes, Botines con puntera de acero,
________________________________________ Chaleco/uniforme reflectivo)
EPP EPC
________________________________________
Excavación y Zanjas Lentes de soldador / oxigenista Sistema de líneas de vida Horizontal
Trabajos en altura Escudo/Careta facial Sistema de líneas de vida Vertical
Trabajos en caliente Tapones de Auditivos / Orejeras Barandas / Acordonamiento / Mallas
Espacio Confinado Respirador doble vía Entibados
Trabajos Eléctricos Guantes: Cuero / Jebe / Nitrilo Malla anti caídas
Bloqueo y Etiquetado Mangas de cuero-cromo Señalización
Izaje de cargas Escarpines de cuero-cromo Otros (especificar): _______________
Trabajos Nocturnos Mandil de cuero-cromo EQUIPOS DE EMERGENCIA Y OTROS
Trabajos de Voladura Arnés (Certificado ANSI) Brigadista
Trabajos electromecánicos Silbato Extintor
Otros:_____________________________ Línea de enganche simple Botiquín
CONSIDERACIONES ADICIONALES Línea de enganche con amortiguador Camilla: RIGIDA / FLEXIBLE
¿Se requiere entrenamiento especial? Freno de soga Medidor de Gases
ESPECIFIQUE: Bloque retráctil Localizador de precisión (Scanner)
________________________________
Otros (especificar):_______________________ Otros (especificar): ___________________________

 CUMPLE X NO CUMPLE NA: NO APLICA

 GESTIÓN DEL SIG EN OBRA Código CCH/SIG-For-28

EDS
Versión 2
Fecha 20/10/2017
Entrenamiento Diario de Seguridad Página 2 de 3

FIRMAR EL ATS y EDS SOLO AQUELLOS TRABAJADORES QUE VAN A

Hora de Inicio: …………… Término: ……………
REALIZAR LA TAREA
Conozco los riesgos
¿El personal se encuentra ¿Se requiere el Descanso del identificados en el ATS y las
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI
anímicamente bien? Trabajador? medidas preventivas
FIRMA

1 Sí  No Sí  No
2 Sí  No Sí  No
3 Sí  No Sí  No
4 Sí  No Sí  No
5 Sí  No Sí  No
6 Sí  No Sí  No
7 Sí  No Sí  No
8 Sí  No Sí  No
9 Sí  No Sí  No
10 Sí  No Sí  No
11 Sí  No Sí  No
12 Sí  No Sí  No
13 Sí  No Sí  No
14 Sí  No Sí  No
15 Sí  No Sí  No
16 Sí  No Sí  No
17 Sí  No Sí  No
18 Sí  No Sí  No
19 Sí  No Sí  No
20 Sí  No Sí  No
¿Se cuenta con cilindros para la segregación de residuos?
LISTA DE VERIFICACION DE ASPECTOS AMBIENTALES
SI  NO  NA
¿Existe una señalización ambiental adecuada? ¿Se cuenta con un Kit de control de derrame (pala, cordón, paños, guantes)?
SI  NO  NA SI  NO  NA
¿La actividad requiere de una protección adicional al suelo? ¿Existe y ha leído las hojas de seguridad de los productos químicos a utilizar?
SI  NO  NA SI  NO  NA
Alguna Otra Consideración Ambiental…………………………………………………………………………………………………….……….
Nombre de Charla:

Encargado de realizar la Charla:

Nombre: Cargo: Firma:

NOS COMPROMETEMOS DE MANTENER UNA CONDUCTA SEGURA Y DE EL PRESENTE ATS QUEDA ANULADO POR LAS
PROVEER UN AMBIENTE ADECUADO DURANTE EL TRABAJO
SIGUIENTES CAUSAS:
CAPATAZ ENCARGADO INGENIERO
VoBo SEGURIDAD
DEL FRENTE RESPONSABLE ………………………………………….………
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
………………………………………………….

CARGO…………………………………………………

FIRMA:
Firma Firma Firma
GESTIÓN DEL SIG EN OBRA Código CCH/SIG-For-28

ATS
Versión 2
Fecha 20/10/2017
Análisis de Trabajo Seguro Página 3 de 3