Manual de CODIGO: PP-E-37.

01-05

Seguridad y Salud en el Trabajo Versión: 09

28 de Diciembre del 2016
SALUD Y PETAR PARA TRABAJOS EN Página 14 de 15
SEGURIDAD AISLAMIENTO DE ENERGIA

AREA :
LUGAR :
FECHA :
HORA INICIO :
HORA FINAL :
NÚMERO :

1. DESCRIPCION DEL TRABAJO. (Indicar el tipo de energía a bloquear)

2. RESPONSABLES DEL TRABAJO (Hemos leído y entendido los procedimientos para Trabajos en
Aislamiento de Energía y los requerimientos de este permiso)
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

3. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO:

EPP Si No Tipo de EPP
Protección de la cabeza, ojos y oídos
Protección de manos y pies
Protección respiratoria
Trajes de protección
Otros

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5. PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA:

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Seguridad y Salud en el Trabajo Versión: 09

31 de Octubre del 2016
SALUD Y PETAR PARA TRABAJOS EN Página 15 de 15
SEGURIDAD AISLAMIENTO DE ENERGIA

6. ADJUNTAR PLANO DEL SISTEMA A BLOQUEAR. DIAGRAMA UNIFILAR O DIBUJAR GRAFICO

DEL SISTEMA.

7. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo

Supervisor de la empresa que realiza el trabajo (MYSRL y/o Contratista) que verificó el correcto aislamiento de energía:

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