BAB II

Tinjauan Kasus

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. T
Alamat : cilacap
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : tani
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
Status perkawinan : janda
Diagnosa Medis : CKD
No RM : 908900
Tanggal Masuk IGD : 26 september 2017 07.00
Tanggal Pengkajian di ruangan : 26 september 2017 14.00
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perut sakit
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 26 september 2017 dengan keluhan perut
terasa sakit. Pasien mengatakan kaki bengkak, nyeri perut kiri bawah, pasien tampak pucat
dan lemas, pasien mengalami mual muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien jika disi
makanan langsung mual muntah, pasien mengatakan BAK susah dan keluar sedikit. Vital
sign TD 157/84 mmHg, N 82 x/menit, RR 23 x/menit, S 37derajat.
Pasien mengatakan pada tanggal 22 agustus 2017 post opname selama 6 hari dengan
hidronefrosis dan cholelithiasis.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan baru mengetahui menderita penyakit ginjal 1 bulan yang lalu. pasien
mengatakan mempunyai penyakit hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, TBC, maupun penyakit lainnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
 dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti HT, DM, TBC, HIV. Suami pasien
meninggal karena angin duduk.
6. Pengkajian Fungsional Menurut Virginia Handerson
a) Pola napas
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak napas, napas normal.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak sesak napas, napas vesikuler, RR: 20x/menit.
b) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan tidak teratur, pasien jarang minum air putih.
Pasien mengatakan sering minum jamu gendong dan sering meminum minuman
kemasan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan makanan yang diberikan RS tidak habis hanya 200
cc, pasien jika makan langsung mual dan muntah 100 cc. Pasien hanya minum 1 gelas
air putih 200 cc/8 jam. BB 50 kg TB 155 cm
c) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sudah 1 bulan susah untuk BAK, frekuensi BAK 1
kali/hari dalam jumlah banyak. Warna kuning pekat. BAB 1 kali/hari.
Saat pengkajian : pasien terpasang DC dengan ukuran no 16. Urin tampung 200 cc/8jam.
pasien belum BAB.
d) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan waktu muda sering kelelahan setelah bekerja.
Pasien dirumah hanya beraktivitas ringan.
Saat pengkajian : pasien mengatakan sepanjang waktunya dihabiskan di tempat tidur,
pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLnya dibantu oleh keluarganya.
e) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika lelah maka istirahat, pasien tidak pernah tidur
siang, pasien tidur 7-8 jam/hari.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, pasien tidur 8-9
jam.
f) Pola kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika berpakaian dilakukan secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Saat pengkajian : pasien menggunakan kaos, celana. Pasien dalam berpakaian dibantu
oleh keluarganya.
g) Pola mempertahankan suhu tubuh
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dalam mempertahankan suhu tubuh jika panas
pasien menggunakan kaos dan menggunakan kipas angin, jika dingin menggunakan jaket.
Saat pengkajian : pasien tidak mengalami kepanasan maupun kedinginan. Suhu tubuh
normal, akral hangat.
h) Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan sabun, pasta gigi dan
shampoo.
Saat pengkajian : pasien mengatakan keluarga akan membantu untuk membersihkan
badan dengan cara diseka.
i) Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman jika berada didekat keluarganya, pasien
mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya karena sering pusing dan perut kiri
bawah terasa sakit.
Saat pengkajian : pasien mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya karena lemas
dan nyeri perut kiri seperti melilit dengan skala 4, waktunya 10 menit.
j) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi. Jika sedang ada
masalah pasien selalu bercerita kepada istrinya.
Saat pengkajian : pasien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi.
k) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu.
Saat pengkajian : pasien mengatakan jika sholat 5 waktu dilakukan di bed.
l) Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja diluar rumah.
Saat pengkajian : pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa karena
kondisinya.
m) Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada waktu luang pergi bersama keluarganya.
Saat pengkajian : pasien tidak dapat pergi kemana-mana, hanya di tempat tidur.
n) Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan informasi didapat dari media massa, saudara,
maupun rekan kerjanya.
Saat pengkajian : semua informasinya didapat dari keluarga dan petugas kesehatan.
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan

Darah lengkap
Hemoglobin 6.3 g/dl
Leukosit 13520 u/l
Kimia klinik
Ureum darah 144.9 mg/dl
Kreatinin darah 11.75 mg/dl
Urin lengkap
Warna Kuning
Kerjernihan Agak keruh
Bau Khas
Berat jenis 1015
Eritrosit 50
PH 6.5
Protein 300
Filtrat Positif
Leukosit 35-40
Eritrosit 40-45

Terapi Obat
1. D5% 20 tpm
2. Ranitidin 2 x 1 ampul
3. Ondansentron 3 x 1 ampul
4. Ceftriaxone 2 x 1 gram
5. Furosemid 3 x 1 ampul
6. Asam folat 3 x 1 tablet
7. Sukralfat 3 x 1 sdt
8. Paracetamol 3 x 500 mg
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : compos menthis GCS : 15 E4M6V5
3. Kepala : mesochepal, rambut panjang putih & kotor, tidak ada benjolan, tidak
ada luka dikepala.
4. Mata : pupil isokor 2 mm/2mm, konjungtiva anemis, sklera anikterik, mata
bersih tidak ada sekret, simetris antara mata kanan dan mata kiri, mata kurang bercahaya.
5. Hidung : hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan bentuk hidung.
6. Mulut : simetris tidak ada kelainan bentuk hidung, mukosa pucat dan kering,
mulut dan gigi bersih, tidak ada gigi palsu.
7. Telinga : telinga simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, pendengaran baik,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada sekret.
8. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis.
9. Jantung :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, iktus kordus terlihat di IC 5
P: tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : S1 > S2 lup dup
10. Paru-paru :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris, retraksi simetris.
P : sonor
A : vesikuler
11. Abdomen
I : tidak ada luka, perut ascites, terdapat striae
A : bising usus 10x/menit
P : nyeri tekan diperut sebelah kiri
P : thympani
12. Genetalia : jenis kelamin perempuan, terpasang DC no 16 dengan urin tampung 200 cc.
13. Ekstremitas : tangan kiri terpasang infus, tidak ada kelainan ekstremitas atas maupun bawah,
tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 5, warna kulit
sawo matang, pasien terlihat lemah dan lemas. Kulit kering, turgor kulit kurang elastis, kulit
agak kasar, integritas kulit kering, oedema kaki kanan dan kiri .
14. IWL : 50 kg x 10 = 500 cc /24 jam= 20.8 cc /jam= 167 cc/8jam
 15. Balance cairan : intake – output
Intake = infus + makan + minum = 160 + 200 + 200 = 560
Output= BAK + muntah + IWL = 200 + 100 + 167 = 467
BC= + 93 cc

D. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. 26 Ds :
septemb - pasien mengatakan BAK susah dan keluar Gangguan Penyebab
eliminasi
er 2017 urin hanya sedikit multipel
urin
- Pasien mengatakan sudah 1 bulan
kesusahan BAK
- Pasien mengatakan BAK 1 kali/hari
Do:
- Pasien kurang minum, di RS pasien
menghabiskan 1 gelas air putih 200 cc.
- Pasien terpasang DC dengan urin 200 cc/8
jam
- Vital sign TD 157/84 mmHg, N 82
x/menit, RR 23 x/menit, S 37derajat
- Pemeriksaan ureum 144.9 mg/dl, kreatinin
11.75 mg/dl

2. Ds:
- Pasien mengatakan kakinya bengkak Kelebihan Gangguan
Do: volume mekanisme
- Terdapat oedema kaki kanan dan kiri cairan regulasi
- HB 6.3 mg/dl
- Balance cairan + 93 cc/8jam
- Haluaran urin sedikit 200cc/8 jam
 3. DS: Resiko
- Pasien mengatakan lemas ketidakefekti
Do: fan perfusi
- HB 6.3 mg/dl ginjal
- TD 157/84 mmHg
- Pasien post opname dengan hironefrosis
dan cholelithiasis
- Pemeriksaan ureum 144.9 mg/dl, kreatinin
11.75 mg/dl
- Jenis kelamin perempuan dan pasien
termasuk dalam usia lanjut dg umur 60
tahun

E. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Tujuan NOC NIC Ttd
1. 26 Setelah dilakukan tindakan - Manajemen eliminasi urin
september keperawatan selama 3x24 jam - Terapi haemodialisa
2017 diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor frekuensi, konsistensi,
gangguan eliminasi urin dapat teratasi bau, warna, volume urin
dengan indikator: 2. Instruksikan untuk mencatat urin
- Fungsi ginjal output
- Eliminasi urin 3. Dapatkan specimen urin untuk
Indikator Aw Tu urinalisa
- Keseimbangan intake 4. Instruksikan untuk
output mengosongkan kandung kemih
- Turgor kulit 5. Ambil specimen darah
- Berat jenis urin 6. Monitor vital sign
- Warna urin 7. Lakukan haemodialisa
- PH urin 8. Berkolaborasi dengan pasien
- Peningkatan ureum untuk menyesuaikan pengaturan
kreatinin diet dan obat-obatan
- Pola eliminasi
- Jumlah urin
 - Intake cairan
- Frekuensi berkemih
2. 26 Setelah dilakukan tindakan - Manajemen cairan
september keperawatan selama 3x24 jam 1. Timbang berat badan
2017 diharapkan masalah keperawatan 2. Jaga asupan dan catat output
kelebihan volume cairan dapat teratasi pasien
dengan indikator: 3. Monitor status hidrasi
- Keseimbangan cairan 4. Monitor indikasi kelebihan cairan
Indikator Aw Tu 5. Kaji lokasi dan luasnya edema
- Tekanan darah 6. Monitor status gizi
- Denyut nadi 7. Berikan cairan dengan tepat
- Kelembaban 8. Monitor makanan yang
membran mukosa dikonsumsi
- Edema perifer 9. Tingkatkan asupan oral seperti
- Pusing makan
- Turgor kulit
3. 26 Setelah dilakukan tindakan - Pemberian produk darah
september keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji riwayat transfusi
2017 diharapkan masalah keperawatan 2. Pemberian produk darah
ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal 3. Instruksikan kepada pasien tanda
dapat teratasi dengan indikator: gejala reaksi
- Perfusi jaringan: organ abdominal 4. Berikan cairan Nacl
- Keparahan kehilangan darah 5. Monitor TTV
Indikator Aw Tu 6. Monitor kelebihan cairan
- Mual 7. Ambil sampel darah post transfusi
- Urin output
- Muntah
- Keseimbangan
elektrolit asam basa
- Kulit dan membran
mukosa
- Penurunan HB
F. IMPLEMENTASI
No Tanggal Implementasi Respon Ttd
26 - Memonitor frekuensi, - Pasien terpasang DC dengan urin
september konsistensi, bau, warna, tampung 200 cc/8 jam , warna kuning
2017 volume urin pekat, bau khas.
08.00 - Menginstruksikan pasien untuk - Pasien dan Keluarga mengatakan akan
mencatat urin output setiap mencatat urin yang dibuang dan
membuang melaporkannya
- menganjurkan pasien untuk - Pasien meminum air putih 200 cc
membatasi intake cairan
- Memonitor vital sign - Vital sign TD 157/84 mmHg, N 82
x/menit, RR 23 x/menit, S 37derajat
- Memprogramkan haemodialisa - Pasien bersedia untuk dilakukan
haemodialisa yang pertama
- Melakukan kolaborasi dengan - Pasien mengatakan akan memakan
pasien untuk menyesuaikan makanan yang diberikan RS saja.
pengaturan diet rendah protein
- Menginstruksikan untuk catat - Keluarga mengatakan akan mencatat
input dan output pasien jumlah makanan dan minuman yang
dikonsumsi dan mencatat jumlah bab
bak dan muntah
- Memonitor status hidrasi - Turgor kulit kering, integritas kulit
kurang baik, kulit terlihat mengkilat dan
bersisik.
- Memonitor indikasi kelebihan - Terdapat edema di kaki kanan kiri
cairan
- mengkaji lokasi dan luasnya - Edema di kaki kanan kiri sampai
edema pergelangan kaki, pitting edema +
- memberikan cairan dengan - Pasien terpasang IVFD D5% 20 tpm
tepat
- mengganti cairan dengan Nacl - Pasien diganti cairan Nacl untuk
transfusi darah
- mengkaji riwayat transfusi - Pasien mengatakan belum pernah
 trnsfusi darah
- memberikan transfusi darah - Pasien dilakukan transfusi darah pada
pukul 15.00 WIB dengan golongan
darah O jumlah 250 cc
- Memonitor TTV - Vital sign TD 150/90 mmHg, N 88
x/menit, RR 22 x/menit, S 36 derajat
27 - Memonitor frekuensi, - Pasien terpasang DC dengan urin 500
september konsistensi, bau, warna, cc/24 jam, warna kuning pekat, bau
2017 volume urin khas
08.00 - Menginstruksikan pasien untuk - Pukul 17.00 200 cc, pukul 03.00 300 cc
mencatat urin output setiap
membuang
- menganjurkan pasien untuk - Pasien sudah minum air putih 300 cc
membatasi intake cairan
- Memonitor vital sign - Vital sign TD 140/90 mmHg, N 80
x/menit, RR 22 x/menit, S 37 derajat
- Memberikan injeksi Ranitidin - Injeksi masuk melalui IV bolus
1 ampul, Ondansentron 1
ampul, Ceftriaxone 1 gram,
Furosemid 1 ampul, Asam folat
1 tablet, Sukralfat 1 sdt
- Pasien dilakukan HD pukul 11.00
- Memprogramkan haemodialisa
- Pasien menghabiskan ½ porsi makanan
- Menganjurkan pasien untuk
yang diberikan RS 200 cc
makan
- Pasien mengatakan lebih enakan
15.00 - Memonitor status hidrasi
setekan di HD, turgor kulit kering
integritas kulit kering.
- Masih terdapat edema di kaki kanan kiri
- Memonitor indikasi kelebihan
cairan
- Injeksi masuk melalui iv bolus
- Memberikan injeksi
ondansentron 1 amp,
furosemid1 amp, asam folat 1
tablet, sukralfat 1 sdt
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien menghabiskan ½ porsi makan
 makan 300 cc dan monim 200 cc
- Memonitor cairan infus D5% - IVFD D5% 20 tpm
- Memonitor TTV - Vital sign TD 130/90 mmHg, N 88
x/menit, RR 25 x/menit, S 37 derajat
23.00 - Memberikan injeksi Ranitidin - Injeksi masuk melalui iv bolus
1 ampul, Ondansentron 1
ampul, Ceftriaxone 1 gram,
Furosemid 1 ampul, Asam folat
1 tablet, Sukralfat 1 sdt
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan istirahat
istirahat
- Mencatat urin output - Urin 400 cc
05.00 - Menghitung balance cairan - Intake 1500 cc
Ouput 1400
BC + 100 CC
28 - menganjurkan pasien untuk - Pasien mengahbiskan maknan yang
september meningkatkan intake makanan diberikan RS 400 cc
2017 - Memonitor vital sign - Vital sign TD 140/90 mmHg, N 80
08.00 x/menit, RR 20 x/menit, S 37 derajat
- Memberikan injeksi Ranitidin - Injeksi masuk melalui iv bolus
1 ampul, Ondansentron 1
ampul, Ceftriaxone 1 gram,
Furosemid 1 ampul, Asam folat
1 tablet, Sukralfat 1 sdt
- Menganjurkan untuk - Pasien hanya minum air putih 50 cc
membatasi intake cairan
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan nafsu makan
makan meningkat dan makan selalu habis 400
cc
- Memonitor status hidrasi - Keadaan umum cukup pasie terlihat
segar tetapi masih terasa lemas, turgor
kulit kering
- Memonitor indikasi kelebihan - Edema sudah mulai berkurang
cairan
 15.00 - Memberikan injeksi - Injeksi masuk melalui IV bolus
ondansentron 1 amp,
furosemid1 amp, asam folat 1
tablet, sukralfat 1 sdt
- IVFD D5% 20 tpm
- Memonitor cairan infus D5%
- Vital sign TD 150/90 mmHg, N 88
- Memonitor TTV
x/menit, RR 25 x/menit, S 37 derajat
- Injeksi masuk melalui IV Bolus
23.00 - Memberikan injeksi Ranitidin
1 ampul, Ondansentron 1
ampul, Ceftriaxone 1 gram,
Furosemid 1 ampul, Asam folat
1 tablet, Sukralfat 1 sdt
- Pasien mengatakan akan istirahat
- Menganjurkan pasien untuk
istirahat
- Memonitor TTV - Vital sign TD 130/90 mmHg, N 88
x/menit, RR 25 x/menit, S 37 derajat
- Mencatat urin output - Urin 500 cc
- Menghitung balance cairan - Intake 850 cc
Ouput 1000
BC - 150 CC
- Monitor pemeriksaan ureum - Ureum 154.4 mg/dl
kreatinin, HB - Kreatinin 13.17 mg/dl
- HB 11.4 mg/dl

G. EVALUASI
No Tanggal Evaluasi Ttd
1. 29 S:
september - Pasien mengatakan terpasang DC
2017 - Pasien mengatakan nyeri perut sudah berkurang
- Pasien mengatakan minum air putih masih dibatasi
O:
- Urin output 400-500 cc/24 jam
- Turgor kulit kering
- Warna urin kuning
 - Ureum 154.4 mg/dl, Kreatinin 13.17 mg/dl
A: masalah keperawatan gangguan eliminasi urin teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi : manajemen eliminasi urin dan terapi hemodialisa
2. 29 S: pasien mengatakan kakinya sudah mulai kempes, pasien mengatakan tidak
september pusing
2017 O:
- Edema kaki kanan kiri sudah mulai berkurang
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
- Vital sign TD 130/90 mmHg, N 88 x/menit, RR 25 x/menit, S 37
derajat
A: masalah keperawatan kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: manajemen cairan
3. 29 S: Pasien mengatakan mendingan setelah dilakukan HD
september O:
2017 - Pasien tampak lemas
- Ureum 154.4 mg/dl
- Kreatinin 13.17 mg/dl
- HB 11.4 mg/dl
- Pasien tidak mengalami mual muntah
- Urin output 400-500cc/24 jam
A: masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi