ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINPUSKESMAS TAPUNG HILIR I

Tanggal / Hari :
Tempat :
Pukul :
I. PENGKAJIAN DATA
A. Data subyektif
Biodata
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan :

3. Riwayat haid
 Menarche : Tahun
 Lamanya : Hari
 Siklus : Hari
 Banyak : Kali ganti pembalut perhari
 Keluhan :
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. G: P: A:
b. HPHT : TTP :
c. Umur kehamilan :
d. Gerakan janin :
e. ANC :
 f. Imunisasi TT
 TT I : UK :
 TT II : UK :
g. Keluhan-keluhan pada:
 Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
5. Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu:
No G Umur Jenis Jenis Komplikasi/ Penolong Keadaan nifas
P kehamilan kelamin persalinan Penyulit
A
1. G1

2.

3.

4.

5.

6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu :

 Jantung: berdebar-debar dan  Epilepsy: kejang-kejang

mudah lelah  Penyakit kelamin
 TBC: batuk terus menerus lebih  GO: kencing nanah
dari 2 minggu  HIV-AIDS: mudah sakit, diare,
 Ashma: sesak nafas berat badan turun drastis
 DM: luka yang tidak sembuh-  Lain-lain: tidak ada
 sembuh
 Hipertensi: pusing sekali
 Hepatitis: kuku, mata dan kulit
berwarna kuning
b. Riwayat kesehatan sekarang:

c. Riwayat penyakit keluarga:

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
Frekuensi :
Porsi :
Jenis makanan :
Keluhan
:
Makanan pantang

b. Eliminasi
Frekuensi BAK :
Keluhan :
Frekuesi BAB :
Keluhan
c. Tidur
Siang ± jam
Malam ± jam
Keluhan
8. Riwayat KB
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Lamanya :
 Keluhan :
 Rencana KB :
 Jenis kontrasepsi :
 Kapan :
 Tanggapan suami :
 Jumlah anak yang diinginkan :
9. Keadaan psiko-sosial
a. Perasaan menghadapi persalinan :

b. Dukungan keluarga :
 Merokok dan minuman keras :
 Minum jamu :

B. Data Obyektif
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tensi : mmHg
d. Nadi : x/menit
e. Suhu : ºC
f. Pernafasan : x/menit
2. Pengukuran tinngi badan dan berat badan
a. Tinggi badan : cm
b. BB sebelum hamil : kg
c. BB sekarang : kg
3. Kepala dan leher
a. Wajah :
b. Mata :
c. Telinga :
d. Gusi dan gigi :
e. Leher :
f. Payudara :
g. Ekstremitas
 Odema :
 Kuku jari :
 Varices :
 Reflek patella :
h. Abdomen
 Luka bekas operasi :
 TFU :
 Gerakan janin :
 Kontraksi uterus : menit
Durasi : detik
Intensitas : kuat
 Palpasi abdomen
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :
 DJJ : x/menit
i. Genetalia eksterna
 Vagina
varices :
Infeksi :
Cairan :
 Kelenjar bartolini
Odema :
Masa/kista :
Cairan :
j. Pemeriksaan dalam (vagina toucher)

 Vagina : membuka
 Portio : menipis
 Pembukaan : 7 cm
 Kulit ketuban : utuh
 Presentasi : kepala
 Penurunan kepala: 3/5
 Ubun-ubun kecil di jam: jam 11
l. Pemeriksaan laboratorium

 Glukosa urine : tidak dilakukan

 Protein urine : tidak dilakukan
 Golongan darah : B/Rh +
 Hb : 12,1 g/dl
 Lain-lain : tidak ada
m. Pemeriksaan penunjang lain

 USG : tidak dilakukan

 Lain-lain: tidak dilakukan

II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Tanggal: 22 Januari 2011 Jam: 08.25 wib
a. Diagnose kebidanan
Ny. W umur 22 th G2P0A1, UK 39mgg 4hr hamil aterm, janin tunggal, hidup, intra uteri,
presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk paggul 3/5 bagian, dengan kala I fase aktif.

 Dasar subyektif : ibu mengatakan bahwa perutnya kenceng-kenceng sejak jam

23.00 wib serta mengeluarkan lendr darah, ini merupakan kehamilannya yang ke 2,
keguguran 1 x.
  Dasar obyektif : palpasi Leopold I: TFU dua jari di bawah Px, fundus
teraba bokong; Leopold II: puka, kiri ekstremitas janin; Leopold III: teraba kepala;
Leopold IV: kepala masuk panggul 3/5 bagian; DJJ=140x/menit; VT pembukaan 7 cm.
b. Masalah
Tidak ada
c. Mengantisipasi diagnose
Tidak ada
III. MENGANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. MENYUSUN RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH
Tanggal/jam : 22 Januari 2011/08.30 wib
1. Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan
2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi
3. Ajarkan pada ibu ubtuk menarik nafas panjang jika ada his
4. Anjurkan ibu untuk makan atau minum saat tidak ada his
5. Anjurkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap
6. Anjurkan ibu untuk miring kiri
VI. PELAKSANAAN TINDAKAN
Tanggal/jam: 22 Januari 2011/ 08.35 wib
1. Mengobservasi KU, TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/ bila ada keluhan yang meliputi
TD, S, N, R, kontraksi, pembukaan, produksi urine dan DJJ setiap setengah jam.
2. Mempersiapkan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi

 Diri: clemek plastic, topi, kaca mata, masker, handscoon, sepatu both
 Alat:
a. Partus set: Bak instrument berisi: handscoon steril, 2 klem tali pusat, 1 guntung tali pusat, 1
gunting episiotomy, setengah kocker, benang tali pusat/klem tali pusat, kasa steril.
b. Hetting set: bak instrument berisi 1 naldfoeder, 1 gunting benang, 1 jarum otot, 1 jarum kulit,
catgut secukupnya, kasa steril.
 1 spuit 3 cc, lidocain 1% 2 ampul
c. Obat-obatan untuk ibu dan bayi
 Untuk ibu: 1 ampul oksitosin 10 IU, 1 ampul metergine 0,2 mg, cairan infuse
RL, 1 infus set
 Untuk bayi: tetes mata anti biotic, 1 ampul vit K, 1 unit vaksin Hepatitis
(uniject)
d. Perlengkapan lain
Tempat placenta, tempat pakaian kotor, tempat sampah, bengkok, kapas DTT, kom klorin,
timbangan bayi, metlin, pengukur panjang bayi.
e. Alat resusitasi
Penghisap lender (suction), tabung O 2, balon sungkup, headbox.
f. Tempat: bersih, aman, tenang, ruangan hangat, penerangan cukup, ada meja yang bersih dan
mudah terjangkau tangan penolong, bed.
3. Mengajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, yaitu menarik nafas panjang
dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui mulut untuk relaksasi dan mengurangi rasa
nyeri saat ada his.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk menambah tenaga sat
meneran nanti
5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran sat ada his sebelum pembukaan lengkap karena
akan menyebabkan odema jalan ahir sehingga akan mempersulit kelahiran bayi.
6. Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah dan mempercepat
penurunan kepala bayi

VII. EVALUASI
Tanggal/ jam: 22 Januari 2011/10.45 wib
1. Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan sudah dilakukan
2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi sudah dilakukan
3. Ibu sudah mengerti dan sudah menarik nafas panjang jika ada his
4. Ibu bersedia untuk makan atau minum saat tidak ada his
5. Ibu bersedia untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap
6. Ibu bersedia untuk miring kiri

DATA PERKEMBANGAN I
Kala II

Tgl/jam CATATAN PERKEMBANGAN

22 Januari 2011
10.45 S Ibu mengatakan bahwa perutnya semakin sakit dan
kenceng-kenceng semakin sering serta merasa ingin BAB
dan meneran
10.46 O KU: baik Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg DJJ: 144 x/menit
N: 88 x/menit His: 5x10 menit
S: 36,5 ºC Durasi: 45 detik
R: 24 x/1 penurunan kepala: 0/5
VT: pembukaan 10 cm portio tidak teraba, presentasi
kepala, tidak ada bagian yang menumbung, adanya tekanan
spinkter anii, vulva membuka, perineum menonjol.
Ny. W umur 22 th G2P0A1, umur kehamilan 39 mgg 4
10.50 A hari, hamil aterm, janin tunggal, hidup, puka, preskep
dengan inpartu kala II
1. Informasikan hasil pemeriksaan, menginformasikan hasil
10.52 P pemeriksaan yaitu: KU: baik, kesadaran: composmentis,
TD: 110/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,5 ºC, R: 24
x/menit, DJJ: 144x/menit, his: 5x10 menit, durasi 45 detik,
penurunan kepala 0/5, VT pembukaan lengkap, portio tidak
teraba, presentasi kepala tidak ada bagian yang
menumbung, adanya tekanan spinkter anii, vulva
membuka, perineum menonjol. ibu sudah tahu hasil
pemeriksaan.
 2. Informasikan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam proses
persalinan pembukaan lengkap, menginformasikan pada
ibu bahwa saat ini ibu dalam proses persalinan pembukaan
lengkap dan ibu boleh meneran saat ada his dengan
menarik nafas panjang dari hidung kemudian meneran
tanpa mengeluarkan suara, dagu menempel dada, ibu sudah
mengerti.
3. Tolong kelahiran bayi, menolong kelahiran bayi dengan 58
APN, bayi lahir spontan JK perempuan, hidup, menangis
kuat, tidak cacat
4. Lakukan penanganan BBL, melakukan penanganan BBL
a. Menilai bayi, letakkan di atas perut ibu, APGAR score
7/9, menangis kuat, anus berlubang, tidak cacat
b. Segera mengeringkan bayi, selimuti bayi
c. Memotong tali pusat: klem tali pusat ±3cm dari umbilicus,
kemudian urut isi tali pusat kearah maternal, klem kedua
±2cm dari klem pertama, meregangkan tali pusat hati-hati
dan melindungi bayi dari guntingan dengan jari,
menggunting tali pusat di antara ke dua klem
d. IMD

DATA PERKEMBANGAN II
Kala III
Tanggal/jam CATATAN PERKEMBANGAN
22 Januari 2011
11.00 S Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules
11.01 O KU: baik Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg
N: 88 x/menit
S: 36,5 ºC
 R: 24 x/1
Placenta belum lahir, kontraksi kuat, TFU setinggi pusat,
tali pusat bertambah panjang, keluar semburan darah tiba-
tiba, uterus globuler.
Ny. W umur 22 th P1A1 dengan kala III
11.04 A1. lakukan manajemen aktif kala III, melakukan manajemen
11.05 P aktif kala III
 Oksitosin 10 IU, IM
 Melakukan penegangan tali pusat terkendali
 Melakukan masase fundus uteri
Placenta lahir lengkap pervaginam jam 11.10 wib,
kotiledon lengkap, selaput sentral, perdarahan 100 cc,
TFU 2 jari di bawah pusat.
2. Periksa perineum, memeriksa perineum dengan
mendekapkan kasa steril di perineum untuk mengetahui
mengetahui ada tidaknya laserasi jalan lahir, setelah
diperiksa tidak ada luka jalan lahir
3. Ajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus uteri,
mengajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus
uteri untuk menimbulkan kontraksi yang baik sehingga
tidak terjadi perdarahan, ibu dan keluarga sudah
melakukan masase secara bergantian

DATA PERKEMBANGAN III

Kala IV
Tanggal/jam CATATAN PERKEMBANGAN
22 Januari 2011
11.20 S Ibu Mengatakan Bahwa Perutnya Masih Mules-Mules
11.21 O KU: Baik Kesadaran: Composmentis
TD: 110/70 mmHg R: 24x/menit
N : 84 x/menit S: 36,7 ºC
 11.24
11.25 A Ny. W umur 22 th P1A1 dengan kala III
P1. Observasi KU, TTV, PPV, kontraksi, perdarahan, dan
kandung kemih, mengobservasi KU, TTV, PPV,
kontraksi, perdarahan, dan kandung kemih dengan hasil:

Jam TD N S Kandung Perdarahan

Waktu TFU Kontraksi
ke (mmHg) (x/1) (ºC) kemih (cc)
11.20 110/70 84 36,7 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 80
11.35 110/70 84 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 50
I
11.50 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 50
12.05 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 40
12.35 120/80 86 36,5 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 20
II
13.05 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 20

2. Bersihkan ibu dengan disibin dan diganti pakaian dengan

pakaian yang bersih, ibu sudah disibin dan diganti
pakaiannya.
3. Dekatkan bayi pada ibu, mendekatkan bayi pada ibu
untuk disusui, ibu sudah menyusui bayinya.
4. Lengkapi partograf, melengkapi partograf, partograf
sudah dilengkapi.
5. Pindahkan ibu ke kamar nifas, memindahkan ibu ke
kamar nifas setelah 2 jam post partum, ibu akan di
pindahkan kekamar nifas jam 13.05 wib.
6. Bereskan alat, tempat dan bersihkan diri. Membereskan
alat, tempat dan membersihkan diri, sudah dilakukan.