You are on page 1of 5

A.

Analisa data
Data subjektif dan objektif Masalah Etiologi
DS : pasien mengatakan nyeri pada
tulang belakang
P saat bergerak/aktifitas, Q
cekot – cekot, R tulang
belakang, S 5, T terus
menerus.
DO :
1. TD 130/80 mmHg, N 98
x/mnt, S 36,6 oC, RR 20 x/mnt
Hasil MRI tgl 19-12-17 Agen injuri
Nyeri akut ( nanda
:skoliosis minimal vertebra (fisik)
kode 00132)
thoracalis dg konveksitas ke
kanan, bulging posterocentral
dan posterolateral kanan kiri
diskus intervetrebalis cervical
6-7 disertai pendesakan thecal
sac dan penyempitan foramina
neuralis kanan kiri setinggi
level tsb.

DS : Pasien mengatakan tidak bisa


berkatifitas dg baik krn kedua kaki
tidak bisa digerakkan
DO : paraperesis inferior, hasil
prespiraso tes hidrosis di seluruh
tubuh
1. Motorik gerak superior +,
inferior ↓ Hambatan
2. Kekuatan superior 555/555, mobilitas fisik Gangguan
inferior 323/323 (nanda kode muskuloskeletal
3. Tonus superior N/N, tonus 00085)
inferior N/N
4. Trofi superior E/E, trofi
inferior E/E
5. RF superior ++/++, RF
inferior ++/++

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan agen injuri fisik ( nanda kode 00132)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal (nanda kode
00085)
C. Fokus intervensi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd


keperawatan hasil keperawatan
18-12- Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji PQRST Nuel
17 berhubungan agen asuhan keperawatan pengkajian nyeri
Jam injuri fisik ( nanda selama 5x 24 jam nyeri 2. Gunakan teknik
07.00 kode 00132) terkontrol dengan komunikasi
criteria hasil : terapeutik
1. Klien melaporkan 3. Ajarkan tentang
nyeri berkurang vas 3 teknik non
2. Tidak menunjukkan farmakologik
ekspresi muka karena 4. Observasi TTV
nyeri 5. Kolaborasi
3. Klien mampu pemberian obat-
menggunakan teknik obatan analgetik
non farmakologi 6. Berikan posisi
nyaman

18-12- Hambatan mobilitas setelah dilakukan a. Latih ROM pasif Nuel


17 jam fisik berhubungan asuhan keperawatan maupun aktif
07.00 dengan gangguan selama 3x24 jam rentang gerak sendi
muskuloskeletal diharapkan hambatan pada semua
(nanda kode 00085) mobilitas fisik teratasi ekstremitas
dengan kriteria hasil b. Kolaborasi konsul
a. Adanya peningkatan ke bagian fisioterapi
kemampuan fungsi c. Ubah posisi tiap 2
atau kompensasi jam (miring kanan,
dari bagian tubuh miring kiri,
b. Menampakkan telentang)
peningkatan d. Awasi bagian kulit
kemampuan di atas tonjolan
perilaku/teknik tulang
aktivitas e. Berikan dukungan
sebagaimana dan support mental
permulaannya. pada pasien dan
c. Toleransi aktivitas keluarga
menunjukkan ikut
berpartisipasi dalam
aktivitas sehari hari

D. IMPLEMENTASI

Hari/ Dx Implementasi Respon Ttd


Tanggal kep

 18/12/17 1. mengkaji 1. S: pasien Nuel


Jam 07.00 PQRST mengatakan nyeri
19/12/17 pengkajian nyeri tulang belakang.
Jam 08.00 P: nyeri
bertambah saat
aktivitas Q: cekot
cekot R: tulang
punggung. S: 5. T:
terus menerus
O: pasien tampak
berbaring di bed,
dan meringis
kesakitan.

18/12/17 2. menggunakan 2. S: pasien senang Nuel


19/12/17 teknik komunikasi jika bertemu dg
20/12/17 terapeutik perawat
Jam 10.00 O: pasien tampak
rilex dan tenang

18/12/17 3. memberikan 3. S:pasien Nuel


Jam 9.00 pasien dalam mengatakan
posisi yg nyaman nyaman dalam
posisi telentang
O: pasien tampak
rilex dg posisi
telentang, RR:
20x/mnt, N:
80x /menit

18-20/12/17 4. mengajarkan 4. S: pasien lebih Nuel


Jam 8.00 tentang teknik non suka
farmakologik menggunakan
npas dalam dan
distraksi
O: pasien tampak
mempraktekkan
napas dalam dan
distraksi saat
nyeri muncul.
18-21/12/2017 Melakukan S:pasien mengatakan Nuel
Jam 14.00 kolaborasi sejak di ruangan sudah
pemberian obat- lebih enakan
obatan sesuai O: therapy pasien
indikasi( analgetik). ketorolak 30 mg/ 8
jam intravena k/p.

18/12/17 1 1. Meningkatkan a. S: pasien mau Nuel


19/12/17 pelaksanaan dilakukan ROM
Jam 07.00 ROM pasif pasif maupun aktif
maupun aktif O: pasien tampak
sesuai indikasi nyaman ketika
dilakukan ROM
pasif maupun aktif

2. Ubah posisi tiap S: pasien bersedia


19/12/17 2 jam (miring diubah posisi tidurnya
20/12/17 kanan, miring O: pasien tampak Nuel
Jam 08.00 kiri, melakukan
perpindahan posisi
tiap 2 jam.

3. memberikan Nuel
18-20/12/17 dukungan dan S: pasien mengatakan
Jam 12.00 libatkan senang di beri
keluarga dalam dukungan perawat
program terapi dan keluarga
O: keluarga tampak
memberikan support
mental ke pasien dan
membantu ROM

Nuel
18/12/17 4. melakukan S: pasien mengatakan
20/12/17 kolaborasi dg bersedia dilatih
Jam 10.00 fisioterapi fisioterapi
O: tampak fisioterapis
memberikan terapi ke
pasien
E. EVALUASI

Hari/tanggal No Catatan perkembangan Ttd


dx

sabtu, 23 1 S: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala vas: Nuel


Desember 2, nyeri hilang timbul
2017  P: nyeri berkurang saat istirahat
 Q: nyeri cekot cekot
 R: tulang belakang
 S:skala 2
 T: saat aktivitas berat
O: Spo2 99%, RR: 20 x/ menit, TD: 130/80. HR:
80x/menit,
A: Nyeri akut berhubungan agen injuri fisik teratasi
P: pertahankan intervensi.

Jumat , 23 2 S :pasien mengatakan sudah bisa berjalan dengan Nuel


Desember dibantu di tuntun
2017 O:TD:130/80, HR: 80x, RR: 20x, S: 36.7.
1. Motorik gerak superior +, inferior ↓
2. Kekuatan superior 555/555, inferior 444/444
3. Tonus superior N/N, tonus inferior N/N
4. Trofi superior E/E, trofi inferior E/E
5. RF superior ++/++, RF inferior ++/++
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal teratasi
P: pertahankan intervensi.